謝曉燕 安 瀟 何敏芬 陳 英 邱艷華 方桂任 葉 欽

福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科，福建省福州市 350014

在我國，甲狀腺癌的發(fā)病率位居第7位，但發(fā)病人數(shù)迅速增加；手術(shù)是甲狀腺癌最常見的治療方式，術(shù)后5年生存率在所有惡性腫瘤中最高(84.3%)[1]。傳統(tǒng)的頸前切口在頸部留有瘢痕，導致焦慮和社交活動下降，尤其是年輕女性。腔鏡甲狀腺癌術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、美容滿意度佳、預后良好的優(yōu)勢，在我國進入快速發(fā)展期[2-3]。由于甲狀腺癌發(fā)病率的快速上升和低死亡率，術(shù)后幸存者的人數(shù)急劇增多，因此，需要加強對其不良癥狀及生活質(zhì)量的重視。

癌因性疲乏(Cancer-related fatigue,CRF)是癌癥患者最常見的不良癥狀之一，美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National comprehensive cancer network,NCCN)將CRF定義為持續(xù)、痛苦、主觀的身體、情緒和(或)認知疲勞或疲憊感，與癌癥和(或)癌癥治療有關(guān)，和最近的活動不成比例,并干擾正常的功能[4]。歐洲多國癌癥研究和治療組織研究發(fā)現(xiàn)，CRF是影響甲狀腺癌術(shù)后生活質(zhì)量的最關(guān)鍵因素[5]。目前，尚未出現(xiàn)有效的藥物治療CRF，臨床上以預防為主。本研究探討腔鏡甲狀腺癌術(shù)后CRF的影響因素，建立列線圖模型，為識別高危患者并采取預防措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月—2020年12月在我院行腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)治療的389例患者作為訓練集。納入標準：(1)術(shù)后病理為甲狀腺癌；(2)腔鏡甲狀腺癌根治性手術(shù)；(3)配合良好，完成各項調(diào)查問卷表；(4)對本研究知情同意，術(shù)后定期復查。排除標準：(1)術(shù)后病理為未分化甲狀腺癌；(2)合并嚴重心肺疾病；(3)精神障礙；(4)臨床資料不完整。將2021年1—8月符合同樣納入及排除標準的95例患者作為驗證集。兩組患者的基線資料，如年齡、性別、教育水平、術(shù)前焦慮狀態(tài)、術(shù)前抑郁狀態(tài)、腫瘤大小、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、病理分期、術(shù)后放射性碘治療、TSH抑制水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究工具 采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估焦慮和抑郁狀態(tài)。該量表均共含20個條目，每個條目按4級評分法，所有項目得分之和為粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為總分。SAS總分≥50分表明存在焦慮狀態(tài)；SDS總分≥53分表明存在抑郁狀態(tài)[6]。在術(shù)前評估患者的焦慮及抑郁狀態(tài)。 采用簡易疲乏量表(BFI)評估疲乏程度，該量表包含9個條目，所有條目的平均分為總分，總分為0分表示無疲乏，1～3分表示輕度疲乏，4～6分表示中度疲乏，7～10分表示重度疲乏[7]。評估患者術(shù)后3～6個月的疲乏程度。

2 結(jié)果

2.1 訓練集中CRF的發(fā)生情況及單因素分析 訓練集中，CRF的發(fā)生率為47.6%(185/389)，其中輕度疲乏為87例，中度為74例，重度為24例。單因素分析表明，年齡、教育水平、術(shù)前抑郁、術(shù)后放射性碘治療以及促甲狀腺激素(TSH)抑制水平與CRF有關(guān)。見表1。

表1 訓練集中CRF單因素分析

2.2 訓練集中CRF多因素分析 多因素分析表明年齡、術(shù)前抑郁、術(shù)后放射性碘治療以及TSH抑制水平是CRF的獨立危險因素，見表2。

表2 訓練集中CRF多因素分析

2.3 CRF的列線圖模型的建立與驗證 基于多因素分析篩選的獨立危險因素建立列線圖模型，見圖1。訓練集進行內(nèi)部驗證，校正曲線顯示預測曲線和實際曲線基本吻合，見圖2。繪制ROC曲線，計算ROC曲線下面積(AUC)為0.744(95%CI：0.696～0.792)，見圖3。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示：χ2=5.746，P=0.489，表明擬合優(yōu)度良好。對驗證集進行外部驗證，校正曲線顯示預測曲線貼近實際曲線，見圖4；AUC為0.837(95%CI：0.781～0.894)，見圖5。

圖1 腔鏡甲狀腺癌術(shù)后CRF的列線圖模型

圖2 訓練集中腔鏡甲狀腺癌術(shù)后CRF的校正曲線

圖3 訓練集中腔鏡甲狀腺癌術(shù)后CRF的ROC曲線

圖4 驗證集中腔鏡甲狀腺癌術(shù)后CRF的校正曲線

圖5 驗證集中腔鏡甲狀腺癌術(shù)后CRF的ROC曲線

3 討論

CRF是特別常見、令人痛苦的癥狀，損害軀體功能，干擾日常生活、工作、社交活動，使抗腫瘤治療的依從性降低，嚴重影響生活質(zhì)量[8]。與一般的疲乏不同，CRF發(fā)生快、程度重，持續(xù)時間長，無法通過休息等緩解，即使在治療結(jié)束仍可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。CRF由多維因素引起，發(fā)病機制非常復雜，涉及環(huán)境、身體、情感、認知、社會心理和精神因素[9]。本研究中，CRF的發(fā)生率為47.6%。先前研究表明，CRF的患病率在42%～91%，異質(zhì)性大的原因考慮為研究腫瘤的類型、階段、治療方式、治療時間，使用篩查量表的差異[10-11]。

列線圖是基于多因素分析結(jié)果組成帶有分數(shù)的長短不同線段，用于判斷個體出現(xiàn)某個臨床事件或不良結(jié)局的預測值，具有直觀、可視化、便捷的優(yōu)勢。本研究構(gòu)建的列線圖經(jīng)Bootstrap法重復抽樣1 000次對訓練集進行內(nèi)部驗證，AUC值、校準曲線及Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗的結(jié)果均較佳，表明具有良好的區(qū)分度和校準度；同時，將驗證集進行外部驗證，結(jié)果表明仍具有良好的預測效能，為臨床工作人員早期評估CRF提供科學的依據(jù)。

本研究中，年齡、術(shù)前抑郁、術(shù)后放射性碘治療以及TSH抑制水平是CRF的獨立危險因素。(1)年齡：高齡患者軀體功能逐漸衰退、機能減弱、新陳代謝降低、組織愈合能力緩慢、手術(shù)恢復時間延長，術(shù)后容易出現(xiàn)疲乏癥狀。(2)術(shù)前抑郁狀態(tài)：癌癥對人體是重大的應激源，對患者身心造成嚴重創(chuàng)傷；同時對手術(shù)的恐懼、術(shù)后復發(fā)的擔憂，使患者出現(xiàn)緊張不安等精神障礙，15%～25%的癌癥患者出現(xiàn)抑郁狀態(tài)[12]。抑郁狀態(tài)表現(xiàn)為：興趣減退、情緒低落、苦惱憂傷、思維遲緩、注意力障礙、動作緩慢、活動減少，精力上表現(xiàn)為無精打采、疲乏無力[13]。(3)術(shù)后放射性碘治療：放射性碘治療是甲狀腺癌的重要輔助治療方式，具有消滅微小轉(zhuǎn)移灶、顯著提高其總生存率及疾病特異性生存率[14]。服用碘131治療后可能出現(xiàn)頸部疼痛、脹痛等放射性甲狀腺炎癥狀、涎腺炎、味覺改變；治療過程中需要長時間隔離，無法參加社會活動，對心理產(chǎn)生巨大壓力，誘發(fā)身心疾病[15]。(4)TSH抑制水平：應用甲狀腺激素將TSH水平維持在正常值低限或低于正常值，有效抑制殘存腫瘤細胞生長, 減少腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移,已成為臨床常規(guī)推薦[16]。但過量的甲狀腺激素造成外源性亞臨床甲狀腺功能亢進，表現(xiàn)為煩躁、情緒易激動、糖酵解增多、肌肉萎縮等[17]。

鑒于CRF的高發(fā)生率及嚴重不良影響，臨床上需要加強對CRF的管理。具體包括：(1)加強患者及家屬的健康宣教，使其有充分的心理準備，以減輕心理負擔。(2)對術(shù)后患者常規(guī)進行CRF的篩查評估，對CRF早發(fā)現(xiàn)、早干預。(3)生活指導：培養(yǎng)良好的作息時間，保證充足的睡眠時間、定期進行運動鍛煉、合理搭配飲食以保證補充充足的熱量和蛋白質(zhì)。

總之，甲狀腺癌術(shù)后CRF的發(fā)生率高，年齡、術(shù)前抑郁、術(shù)后放射性碘治療以及TSH抑制水平是CRF的獨立危險因素。構(gòu)建的列線圖模型可有效篩查CRF的高危人群，有助于醫(yī)護人員制定相應的預防措施，臨床應用價值高。