王丹 龍富立 連溯 伍業(yè)冬 李堅(jiān) 彭子明 莫秋艷 田麗玲 陸斌 劉雪玲

代謝相關(guān)性脂肪肝（metabolic-associated fatty liver disease，MAFLD）又稱非酒精性脂肪肝，是慢性肝病的主要原因，全球約25%的成人患有MAFLD。該病可進(jìn)展為肝炎、肝纖維化、肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌，因此準(zhǔn)確、定量評估MAFLD對患者的預(yù)后和管理至關(guān)重要。超聲聲衰減成像（attenuation imaging，ATI）技術(shù)是近年來發(fā)展的無創(chuàng)診斷肝臟脂肪變性的新技術(shù)，其利用聲波在不同組織中傳播衰減量不同的特性，通過計(jì)算機(jī)編碼得到衰減系數(shù)（attenuation coefficient，AC）以反映肝臟脂肪變性的程度［1］，具有較高的靈敏度和特異度［2-3］。目前ATI技術(shù)在MAFLD中的應(yīng)用研究相對較少，其影響因素及診斷不同程度MAFLD的截?cái)嘀瞪胁幻鞔_，本研究擬以指南［4］推薦的無創(chuàng)評估肝臟脂肪變性的檢查方法——受控衰減成像（controlled attenuation parameter，CAP）結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，探討ATI技術(shù)診斷不同程度MAFLD的臨床價(jià)值并分析其影響因素。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2021年5～9月我院體檢科、內(nèi)分泌科、肝病科招募的122例受試者，其中MAFLD患者91例（MAFLD組），男44例，女47例，年齡18～77歲，平均（50.58±13.51）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲，性別不限；②均符合2020年專家共識的MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病毒性肝炎、藥物相關(guān)性肝病、自身免疫性肝炎或肝腫大患者；②酒精性肝病導(dǎo)致的肝臟脂肪變性者（飲酒史＞5年，男性乙醇攝入量≥40 g/d，女性乙醇攝入量≥20 g/d）；③合并腹水、肝臟占位性病變者；④不能配合完成檢查者。健康體檢者31例（正常對照組），男11例，女20例，年齡28～83歲，平均（48.48±13.14）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

所有受試者均于同一天進(jìn)行二維超聲、ATI、CAP、血清學(xué)檢查。二維超聲、ATI、CAP檢查均由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，最后由一名高年資醫(yī)師進(jìn)行審核，剔除不符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的圖像。

1.二維超聲及ATI檢查：使用佳能Aplio i800彩色多普勒超聲診斷儀，i8CX1探頭，頻率3 MHz；配備ATI檢查功能。受試者取仰臥位，先行二維超聲掃查，將探頭垂直置于右肋間，清晰顯示右前葉，測量皮膚與肝被膜的距離即為肝前腹壁厚度。參考文獻(xiàn)［6］中脂肪肝聲像圖分級方法，對脂肪肝程度進(jìn)行分級，具體為：①輕度，肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性輕度增強(qiáng)，深方膈肌及肝內(nèi)血管邊界可見；②中度，肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性中度增強(qiáng)，深方膈肌及肝內(nèi)血管邊界顯示欠滿意；③重度，肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，后方聲衰減明顯，后方肝段顯示不清，深方膈肌及肝內(nèi)血管紋理顯示不清。然后啟動ATI，將取樣框置于距肝被膜下2 cm處，待圖像穩(wěn)定后測量感興趣區(qū)的AC值，測量時(shí)盡量避開血管、膽管、囊腫、鈣化等影響聲衰減的區(qū)域。測量結(jié)果的可靠性用儀器的R2值表示，分為差（R2＜0.8）、好（0.8≤R2＜0.9）和優(yōu)秀（R2≥0.9）。取每例受試者中獲得5次R2≥0.9的AC值，計(jì)算平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.CAP檢查：使用法國FibroScan肝纖維化掃描儀，受試者取仰臥位，根據(jù)歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲學(xué)會聯(lián)合會［2］推薦方法選用M探針（頻率3.5 MHz）或XL探針（頻率2.5 MHz）置于右肋間進(jìn)行探查，測量10個(gè)有效的CAP值、彈性測量值。10個(gè)有效彈性測量值的四分位數(shù)與中位數(shù)比值（IQR/M）＜30%［2］則認(rèn)為數(shù)據(jù)可靠，計(jì)算CAP值平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。脂肪肝分級標(biāo)準(zhǔn)參考制造商推薦的臨界值：①S0級（正常），CAP＜230 dB/m；②S1級（輕度），CAP≥230 dB/m；③S2級（中度），CAP≥275 dB/m；④S3級（重度），CAP≥300 dB/m。

3.臨床資料獲取：查閱病歷，記錄受試者病史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）?？崭钩槿§o脈血，檢測甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿酸、葡萄糖等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0和MedCalc 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以CAP結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析ATI技術(shù)診斷不同程度脂肪肝的效能。采用Pearson相關(guān)分析法評估兩變量間的相關(guān)性；多元線性回歸分析AC值與二維超聲分級、CAP值、肝前腹壁厚度、各臨床資料間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床資料和二維超聲參數(shù)比較

MAFLD組與正常對照組BMI、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、二維超聲分級比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料和二維超聲參數(shù)比較

二、兩組AC值比較

正常對照組AC值為（0.58±0.05）dB·cm-1·MHz-1；MAFLD組AC值為（0.79±0.11）dB·cm-1·MHz-1，MAFLD組AC值高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中S1、S2、S3級脂肪肝AC值分別為（0.69±0.05）、（0.75±0.05）、（0.88±0.06）dB·cm-1·MHz-1，AC值隨著脂肪肝程度的增加而逐漸增大（均P＜0.01）。見圖1。

圖1 正常對照組及MAFLD組不同程度脂肪肝ATI圖

三、ATI技術(shù)診斷不同程度MAFLD的效能

CAP檢查結(jié)果顯示，MAFLD組91例患者中S1、S2、S3級（輕、中、重度）脂肪肝分別為29、31、31例。ROC曲線分析顯示，AC值診斷≥S1、≥S2、≥S3級脂肪肝的截?cái)嘀捣謩e為0.64、0.70、0.79 dB·cm-1·MHz-1，靈敏度分別為89.7%、80.6%、100%，特異度分別為90.3%、69.0%、87.1%，曲線下面積分別為0.959、0.799、0.965。見表2和圖2。

圖2 ATI技術(shù)診斷不同程度MAFLD的ROC曲線圖

表2 ATI技術(shù)診斷不同程度MAFLD的效能

四、AC值與CAP值、二維超聲分級及各臨床資料的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，AC值與CAP值、二維超聲分級均呈正相關(guān)（r=0.940、0.851，P＜0.01）。見圖3，4。

圖3 AC值與CAP值的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖4 AC值與二維超聲分級的相關(guān)性箱式圖

以AC值為因變量，性別、年齡、BMI、二維超聲分級、CAP值、各血清學(xué)指標(biāo)、肝前腹壁厚度為自變量，多元線性回歸分析顯示，AC值與二維超聲分級、CAP值均呈線性正相關(guān)。見表3。

表3 多元線性回歸分析

討 論

2020年專家共識［5］正式將非酒精性脂肪肝更名為MAFLD，強(qiáng)調(diào)了代謝因素對肝臟的影響。在新的定義中，除組織學(xué)、影像學(xué)或血清學(xué)支持診斷脂肪肝外，還需滿足3個(gè)附加標(biāo)準(zhǔn)之一：超重或肥胖、2型糖尿病或代謝失調(diào)的證據(jù)［5］。MAFLD除了影響肝臟，還可能增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此，早期診斷和有效的管理對MAFLD的預(yù)后極其重要且必要。

目前，肝臟活檢組織病理學(xué)檢查是診斷MAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)，且存在一定的樣本誤差。磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)成像具有較高的診斷效能，但因價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限。ATI技術(shù)作為一種無創(chuàng)診斷技術(shù)，在評估肝臟脂肪變性方面具有較高的靈敏度和特異度，并顯示出較高的組內(nèi)和組間重復(fù)性［2-3，8］。本研究應(yīng)用ATI技術(shù)檢測MAFLD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MAFLD組AC值高于正常對照組（P＜0.05），且其值隨著脂肪肝程度的增加而逐漸增大（均P＜0.01），與以往研究［2-3，9-11］結(jié)果一致。而在診斷不同程度脂肪肝效能方面，本研究以CAP結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，得到AC值診斷≥S1、≥S2、≥S3級脂肪肝的截?cái)嘀捣謩e為0.64、0.70、0.79 dB·cm-1·MHz-1。然而，Sporea等［12］以CAP結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，獲得診斷S1、S3級脂肪肝的截?cái)嘀捣謩e為0.79、0.86 dB·cm-1·MHz-1。分析兩項(xiàng)研究獲得的截?cái)嘀挡町愝^大的原因可能與研究人群、樣本量及不同程度脂肪肝占比不同有關(guān)。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AC值與CAP值、二維超聲分級均呈正相關(guān)（r=0.940、0.851，均P＜0.01），與Sporea等［12］研究獲得的CAP值與ATI值呈強(qiáng)正相關(guān)（r=0.81，P＜0.05）的結(jié)果一致。通過對ATI的影響因素進(jìn)一步進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)AC值不受年齡、性別、BMI、肝前腹壁厚度、血清學(xué)指標(biāo)等影響，僅與二維超聲分級、CAP值等反映脂肪肝程度的參數(shù)相關(guān)，與Bae等［2］和Ferraioli等［13］研究結(jié)果一致。

本研究的局限性：①缺乏病理結(jié)果證實(shí)，以CAP作為參考標(biāo)準(zhǔn)存在一定的誤差；②未將肝臟彈性值作為影響因素納入回歸分析，可在后期的研究中予以納入。

綜上所述，ATI技術(shù)在診斷MAFLD及其程度方面具有良好的性能，AC值與CAP值、二維超聲分級顯著相關(guān)，且其值變化僅與脂肪肝程度相關(guān)。