邵晴晴，陳 琳，陳 瓊，李亞萍，白睿敏，趙雅斐，李亞南

盆底功能障礙性疾病指盆底支持組織缺陷、損傷及功能障礙性疾病，主要包括尿失禁、盆腔器官脫垂、女性性功能障礙、尿潴留、肛門失禁、便秘和慢性盆腔痛[1]。妊娠、分娩是女性盆底功能障礙發(fā)生的獨立危險因素，有研究顯示，選擇性剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后近期盆底肌保護(hù)性分娩方式，而對盆底肌的遠(yuǎn)期保護(hù)優(yōu)勢并不明顯[2]，是否能通過改變分娩方式保護(hù)盆底支持結(jié)構(gòu)，迄今尚存爭議。表面肌電圖(sEMG)是通過連接在皮膚表面或解剖開口內(nèi)的電極記錄的電信號，該解剖開口由電極下方活性肌纖維產(chǎn)生的細(xì)胞外電位之和產(chǎn)生[3]?；贕lazer評估的盆底表面肌電測量是目前國內(nèi)常用的一種定量評估方法[4-5]。不同于以往只關(guān)注盆底肌的肌力，盆底表面肌電值更加全面，可檢測不同運(yùn)動模式下盆底肌的肌力、肌張力、肌肉的激活速度、協(xié)調(diào)性等，可以揭示盆底肌電生理學(xué)的變化，并為臨床提供盆底功能障礙診斷的客觀信息[3]。因在順產(chǎn)過程中產(chǎn)生側(cè)切或有嚴(yán)重撕裂傷會造成盆底肌的斷裂，對盆底肌損傷大，因此本研究增加有側(cè)切或撕裂傷的組別。本研究通過分析盆底肌不同狀態(tài)下各種肌電值參數(shù)，探討不同分娩方式對盆底肌的影響，為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查研究，符合倫理要求，倫理編號2022-KY-0379-002。選取2020年8月—2021年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)后6個月內(nèi)進(jìn)行盆底檢查的初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡滿20周歲；②能耐受陰道檢查；③單胎；④愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后惡露未干凈；②泌尿、生殖道炎癥急性發(fā)作期；③妊娠期；④惡性腫瘤、大手術(shù)術(shù)后；⑤陰道流血；⑥嚴(yán)重心肺功能不全；⑦認(rèn)知功能障礙。符合納入標(biāo)準(zhǔn)者填寫知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 一般資料包括初產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡、懷孕次數(shù)、分娩日期距盆底評估間隔時間、孕期增重、分娩方式、新生兒出生體重等。按分娩方式不同分為順產(chǎn)組、側(cè)切或撕裂傷組、剖宮產(chǎn)組。

1.2.2 盆底表面肌電檢查方法 初產(chǎn)婦由我院2名受過專業(yè)培訓(xùn)的盆底康復(fù)師進(jìn)行檢查。采用南京麥瀾德MLD A2型盆底表面肌電分析系統(tǒng)Glazer對研究對象行盆底表面肌電檢查，評估前囑病人排空大小便，斜靠在床上，床頭抬高使上半身和下半身成120°，兩腿自然外旋，用固定的語言給病人講解檢查的過程和意義，檢查者戴手套使用潤滑劑，手指進(jìn)入陰道，囑初產(chǎn)婦做收縮和放松盆底肌的動作，教會病人識別并會收縮盆底肌，避免腹部、臀部用力，將電極放入病人陰道即可開始評估。盆底表面肌電值檢查包括4個步驟，其過程及采集的數(shù)據(jù)指標(biāo)如下：①前靜息階段，持續(xù)放松10 s，采集此時間段盆底肌肌電波幅的平均值和變異性；②快肌階段，5次快速最大肌力收縮，每次收縮間隔5 s，采集盆底肌收縮時達(dá)到的最大肌電波幅并計算其平均值(最大值)、收縮達(dá)到最大波幅所需的時間(上升時間)和恢復(fù)到靜息時所需的時間(恢復(fù)時間)；③慢肌階段，5次持續(xù)11 s的收縮，每次收縮間隔10 s，采集盆底肌收縮時的肌電波幅并計算其平均值及變異性，收縮上升時間和放松恢復(fù)時間；④后靜息階段，持續(xù)放松10 s，采集此時間段盆底肌肌電波幅的平均值和變異性。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比(%)描述。一般資料及盆底肌電值比較采用Kruskal-Wallis檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析 。雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料及臨床特征比較 本研究共納入492例初產(chǎn)婦，其中順產(chǎn)組117例，側(cè)切或撕裂傷組146例，剖宮產(chǎn)組229例。不同分娩方式初產(chǎn)婦一般人口學(xué)資料及臨床特征比較見表1。

表1 不同分娩方式初產(chǎn)婦一般人口學(xué)資料及臨床特征比較

2.2 不同分娩方式初產(chǎn)婦盆底表面肌電值比較 3組初產(chǎn)婦前靜息階段平均值、快肌階段最大值、快肌階段恢復(fù)時間、慢肌階段平均值、慢肌階段變異性、慢肌階段上升時間、后靜息階段平均值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其余組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表2。

表2 不同分娩方式初產(chǎn)婦盆底表面肌電值比較

2.3 不同分娩方式對初產(chǎn)婦盆底表面肌電值影響的多因素分析 在本研究中，將盆底肌前靜息階段平均值、快肌階段最大值、快肌階段恢復(fù)時間、慢肌階段平均值、慢肌階段變異性、慢肌階段上升時間、后靜息階段平均值通過中位數(shù)5.43 μV、37.35 μV、0.43 s、23.78 μV、0.22、0.40 s、5.53 μV分為低水平和高水平作為因變量，同時將一般人口學(xué)資料及臨床特征有差異的BMI、年齡、懷孕次數(shù)、不同分娩方式(順產(chǎn)、側(cè)切或撕裂傷、剖宮產(chǎn))作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。分娩方式以剖宮產(chǎn)為參照，側(cè)切或撕裂傷、順產(chǎn)兩類設(shè)為啞變量。引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示，分娩方式是影響盆底表面肌電靜息值、快肌和慢肌電值的主要因素。詳見表3。

表3 不同分娩方式對盆底表面肌電值影響的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 不同分娩方式對初產(chǎn)婦盆底肌前、后靜息肌電值的影響 目前研究表明，陰道內(nèi)表面肌電圖是評估盆底肌活動隨時間變化的可靠方法[6]。盆底肌前、后靜息肌電值代表盆底肌在休息狀態(tài)下的肌肉張力[6]。在本研究中，剖宮產(chǎn)組前、后靜息階段平均值明顯高于順產(chǎn)和側(cè)切或撕裂傷組。本研究結(jié)果與Guo等[7-9]的結(jié)果基本一致。因此，可以認(rèn)為剖宮產(chǎn)可能增加盆底肌前、后靜息基線肌電值。據(jù)報道，較高的靜息基線肌電值可能代表較高的肌肉張力，而不是更好的肌肉彈性[7]，可能意味著肌肉休息不足[10]。研究表明，盆底肌前、后靜息肌電值高會導(dǎo)致間質(zhì)性膀胱炎、背痛和外陰前庭炎等各種疼痛綜合征[11]。因此，剖宮產(chǎn)可能并不能起到保護(hù)盆底肌的作用，反而引起盆底肌前、后靜息值升高，增加產(chǎn)后疼痛風(fēng)險。在臨床工作中產(chǎn)科護(hù)理人員需要對產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，告知其產(chǎn)后及時進(jìn)行盆底肌評估的重要性，早期發(fā)現(xiàn)盆底肌的靜息活動異常狀態(tài)，及時進(jìn)行盆底肌修復(fù)，降低盆底功能障礙發(fā)生率。

3.2 不同分娩方式對初產(chǎn)婦盆底肌快、慢肌電值的影響 盆底肌可分為快肌纖維和慢肌纖維兩種，慢肌纖維具有收縮時間長、肌力持久、不易疲勞等特點，是盆底的支持系統(tǒng)；快肌纖維的特點為階段性收縮、收縮迅速且有力，但收縮持續(xù)時間短、易疲勞,可以控制排尿排便[12]。本研究結(jié)果顯示，側(cè)切或撕裂傷組快肌階段最大值、慢肌階段平均值明顯低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；側(cè)切或撕裂傷組慢肌階段變異性顯著大于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與Guo等[7,13]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因可能是：陰道分娩時，隨著胎頭下降盆底肌受到擠壓持續(xù)數(shù)小時，導(dǎo)致盆底肌缺血和損傷；側(cè)切或撕裂傷時盆底肌快、慢肌纖維斷裂造成肌力嚴(yán)重?fù)p傷，變異性大，肌肉功能狀態(tài)不穩(wěn)定；陰道分娩期間盆底肌和韌帶的損傷會損害其支持功能，并破壞盆底肌的收縮能力。周志春等[14]研究顯示剖宮產(chǎn)組與順產(chǎn)組快肌最大值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究不一致，可能與其研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。分娩后雖然盆底肌中膠原蛋白和彈性蛋白的合成增加，結(jié)締組織進(jìn)行修復(fù)和重塑，但不會恢復(fù)至分娩前狀態(tài)[10]。因此，在選擇順產(chǎn)的過程中需要保護(hù)盆底肌避免撕裂傷發(fā)生，預(yù)防盆底功能障礙性疾病。產(chǎn)科護(hù)理人員可以告知無妊娠合并癥或其他高危因素的初產(chǎn)婦，于孕34周開始，在充分外陰清潔和潤滑后每周進(jìn)行1～3次會陰部按摩[15]，以減少產(chǎn)時的會陰裂傷。助產(chǎn)士可以在產(chǎn)時進(jìn)行會陰按摩以減少產(chǎn)科裂傷[16]，在第二產(chǎn)程中對孕婦進(jìn)行會陰熱敷，進(jìn)行選擇性會陰切開術(shù)而非常規(guī)性會陰切開。

3.3 不同分娩方式對初產(chǎn)婦盆底肌快、慢肌反應(yīng)速度的影響 盆底肌的反應(yīng)速度、控制和協(xié)調(diào)能力與盆底肌功能障礙的發(fā)生有顯著相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組快肌階段恢復(fù)時間短于順產(chǎn)組?？赡芤驗槠蕦m產(chǎn)沒有對盆底肌造成斷裂和神經(jīng)損傷，盆底肌反應(yīng)速度快，可以更快地恢復(fù)靜息水平。這與席翠萍等[13,17]的研究結(jié)果不同。可能是因為本研究將側(cè)切或撕裂傷單獨列出，分組方式不同導(dǎo)致的。本研究結(jié)果還顯示，側(cè)切或撕裂傷組及順產(chǎn)組慢肌階段上升時間短于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然側(cè)切或撕裂傷造成盆底肌纖維斷裂或神經(jīng)損傷會使其反應(yīng)時間延長，但是可能因為剖宮產(chǎn)組慢肌平均值高，因此剖宮產(chǎn)組慢肌上升需要時間長，而側(cè)切或撕裂傷組慢肌平均值最低因此上升需要時間短。綜上所述，分娩方式對快、慢肌反應(yīng)速度的影響不同。因此，在進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練時，針對快、慢肌需要采取不同鍛煉方式。

4 小結(jié)

分娩方式會對盆底肌造成一定影響[18]，順產(chǎn)過程中的側(cè)切或撕裂傷會導(dǎo)致盆底肌反應(yīng)速度及力量減弱，而剖宮產(chǎn)可能會導(dǎo)致盆底肌休息不足。但經(jīng)陰道分娩能讓胎兒肺部得到鍛煉，促進(jìn)肺成熟[19]，因此在選擇分娩方式的時候應(yīng)根據(jù)孕婦各項臨床指征選擇合適的分娩方式，不能單純地認(rèn)為剖宮產(chǎn)會保護(hù)盆底肌，也不可以常規(guī)進(jìn)行會陰側(cè)切術(shù)。無論順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)都應(yīng)產(chǎn)后及時進(jìn)行盆底肌功能檢查和盆底肌康復(fù)訓(xùn)練[20]。因本研究收集資料單位是急危重癥孕產(chǎn)婦救治中心，孕婦合并癥多[21]，未能將3組不同分娩方式一般資料均衡。