朱 曄 林怡玲 王 森

（1.武漢平安法醫(yī)司法鑒定所，湖北 武漢 430071；2.廣西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣西 南寧 530021）

1 案例

1.1 簡要案情

曾某（男性，42 歲），某年3 月16 日因糾紛被他人用拳頭擊傷左眼。10 月3 日對曾某的人體損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年3 月16 日～17 日某市眼科醫(yī)院出院記錄摘要：因“左眼被拳擊傷后視物下降1h”入院。查體：右眼視力1.0，左眼視力0.2；左眼瞼輕紅腫，結(jié)膜混合充血，角膜輕水腫，前房中深，房閃（+），可見大量血細(xì)胞漂浮，下方可見凝血塊，瞳孔圓，對光反應(yīng)遲鈍，余窺不清；右結(jié)膜無充血，角膜透明，虹膜紋理清，前房中深，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明。右眼底視盤界清，C/D=0.3，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光可見；左眼底窺不清。眼壓：右18.0mmHg，左眼壓測不出，指測Tn+2。出院診斷：左眼球鈍挫傷，左眼前房積血，左眼繼發(fā)性青光眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿?。崭寡?6.8mmol/L）。

3 月17 日～19 日某市人民醫(yī)院出院記錄摘要：患者1 天前左眼外傷，視力逐漸下降，視物模糊，呈漸進(jìn)性加重，伴眼脹、眼痛，無惡心、嘔吐，曾在本市某眼科醫(yī)院治療，因血糖控制不佳，今來就診。查體：右眼視力1.0（矯正），左眼視力0.1（矯正）；眼壓：右20mmHg，左56mmHg。左眼瞼瘀青，結(jié)膜充血，角膜霧狀水腫，前房深淺可，房閃（+）；瞳孔散大約5mm，對光反射消失；眼底：視盤界清、色淡，黃斑中心凹反光隱約可見。3 月17 日眼眶CT 未見明顯異常。3 月18 日糖化血紅蛋白12.20%，空腹血糖17.2mmol/L。住院期間眼壓控制不佳，視力下降。出院診斷：左眼球鈍挫傷，左眼繼發(fā)性青光眼，2 型糖尿病。

3 月19 日～4 月2 日某醫(yī)院出院記錄摘要：因“左眼被拳擊傷視力顯著下降3 天”入院。既往史：糖尿病十余年。查體：右眼視力1.0（矯正），左眼視力（3/5)×0.1=0.06（矯正）；眼壓：右18mmHg，左52mmHg；左眼瞼輕紅腫，角膜霧狀水腫，前房深度可；瞳孔圓，直徑3mm，對光反射消失；晶體透明，玻璃體尚透明，視盤邊界清。右眼角膜透明，前房清；瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏；眼底未見明顯異常。VEP 示左眼峰時延遲，振幅下降；OCT 示后極部視網(wǎng)膜前出血。入院后給予營養(yǎng)神經(jīng)，擴管，降眼壓、血糖治療。出院診斷：左眼鈍挫傷。繼發(fā)性青光眼，外傷性虹睫炎，視神經(jīng)挫傷，糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼屈光不正。出院情況：左眼視力0.06（矯正），左眼眼壓20mmHg。

10 月3 日某醫(yī)院門診病歷摘要：左眼拳擊傷后視力下降半年。查體：右眼視力1.0（矯正），左眼視力0.1（矯正）；雙眼角膜透明，周邊前房深度（PACD）＞1 個角膜厚度（CT），左眼瞳孔直徑為3.5mm，RAPD（+），房水基本透明；眼壓：右14mmHg，左16mmHg。診斷：左眼視神經(jīng)挫傷。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

神清語晰，自行入室，檢查合作。雙側(cè)瞳孔圓，左眼瞳孔直徑3.5mm，右眼瞳孔直徑3mm；左眼對光反射遲鈍，右眼對光反射靈敏。指定被鑒定人在某醫(yī)院眼科行?？茩z查。余未見明顯異常。

10 月5 日某法醫(yī)系視覺電生理檢查報告示：左眼P1 波峰時延長，波形分化較差、呈平坦型，重復(fù)性可；右眼P1波峰時在正常范圍，波形分化、重復(fù)性可。VEP 視力：左0.06 ～0.1（+2.5Ds-1.50Dc×90），右1.0（-3.75Ds-1.75Dc ×15）。

1.4 鑒定意見

被鑒定人曾某被他人用拳頭擊傷左眼，致左眼外傷性青光眼等，目前左眼視力為0.06 ～0.1（已達(dá)重度視力損害），該損傷評定為輕傷一級。

2 討論

青光眼（Glaucoma）為全球第二大致盲眼疾，系一組具有特征性視神經(jīng)損害和視野缺損眼病，其發(fā)病機制目前尚不完全清楚，高眼壓為主要危險因素，但高眼壓患者并不都是青光眼，正常眼壓患者也不能排除青光眼。臨床上通常分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼、混合型青光眼和先天性青光眼四類［1］。外傷性青光眼是由眼外傷引起的繼發(fā)性青光眼，系眼外傷最常見的并發(fā)癥［2］。文獻(xiàn)報道由開放性眼外傷引起的外傷性青光眼和高眼壓發(fā)生率高達(dá)32%［3］。外傷性青光眼患者由于眼外傷和高眼壓的雙重作用常導(dǎo)致視功能受損。筆者結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》，對工作中遇到的外傷性青光眼案例進(jìn)行討論，論述外傷性青光眼以及外傷性青光眼鑒定要點，供同行參考。

2.1 外傷性青光眼

外傷性青光眼系指眼外傷導(dǎo)致房水流出通道阻滯，從而引起眼壓升高導(dǎo)致，是一個比較寬泛的概念。外傷性青光眼通常是由機械性眼外傷直接或間接導(dǎo)致，以鈍挫傷最為常見，占70%以上［4］，男性發(fā)生率高于女性。外傷性青光眼發(fā)病機制可分為：（1）由外傷本身引起。機械性外力直接或間接作用于前房角，使小梁網(wǎng)受損傷，從而發(fā)生急性水腫、血房水屏障破壞，最終導(dǎo)致眼壓升高；（2）由外傷后繼發(fā)炎癥反應(yīng)和修復(fù)引起。外傷后紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血液分解產(chǎn)物（含鐵血黃素、血影細(xì)胞等）、炎性介質(zhì)、組織細(xì)胞碎片、血凝塊、房角粘連等造成房水循環(huán)受阻，眼壓增高；（3）其他原因。外傷也可使晶狀體或玻璃體解剖位置異常導(dǎo)致青光眼。常見外傷性青光眼包括出血性青光眼、房角后退性青光眼、溶血性青光眼、血影細(xì)胞性青光眼、晶狀體性青光眼和外傷炎癥性青光眼等。值得注意的是，外傷性青光眼發(fā)病原因、機制非常復(fù)雜，常同時伴有房角挫傷、炎癥反應(yīng)、前房積血和晶狀體脫位等一種或幾種因素；即使是相同類型損傷，由于損傷程度和部位不同，其發(fā)生機制也不盡相同，故針對不同外傷導(dǎo)致的青光眼，應(yīng)采取不同的治療方法，以達(dá)到控制眼壓、挽救視力目的［5］。

眼內(nèi)積血是引起外傷性青光眼的首要原因［6］，包含前房積血、玻璃體積血和前房積血合并玻璃體積血，多系眼球鈍挫傷導(dǎo)致且多伴有房角后退。文獻(xiàn)報道眼球鈍挫傷引起的房角后退的發(fā)生率高達(dá)81%～93%，其中有2%～10%發(fā)生房角后退性青光眼［7］。部分患者伴有虹膜根部離斷、睫狀體脫離。早期單純性前房積血發(fā)生機制為紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血液其他成分及組織細(xì)胞碎片等阻塞小梁網(wǎng)和血房水屏障破壞導(dǎo)致眼壓升高。前房積血后期發(fā)生外傷性青光眼，可能與出血機化導(dǎo)致周邊虹膜前粘連、慢性炎癥引起小梁網(wǎng)硬化、晶狀體脫位、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血（血影細(xì)胞性青光眼、溶血性青光眼）等有關(guān)。不是所有前房積血都導(dǎo)致外傷性青光眼，少量前房積血紅細(xì)胞容易通過房水循環(huán)系統(tǒng)排出，一般一周內(nèi)完全吸收，視力恢復(fù)。外傷性青光眼的發(fā)生率與出血量、持續(xù)時間、是否存在其他眼內(nèi)組織損傷和是否發(fā)生再出血有關(guān)，文獻(xiàn)報道當(dāng)出血超過前房容量1/2 易發(fā)生外傷性青光眼［8］，Ⅲ度（出血占前房容量2/3）以上前房積血的外傷性青光眼發(fā)生率大于70%［9-11］，再出血患者1/2 以上發(fā)生外傷性青光眼。本案例為前房積血性青光眼。

2.2 外傷性青光眼鑒定要點

筆者認(rèn)為外傷性青光眼鑒定要點如下：（1）原發(fā)損傷的認(rèn)定；（2）外傷性青光眼的診斷；（3）與病理性青光眼鑒別，傷病關(guān)系分析；（4）合適的鑒定時機。

2.2.1 原發(fā)損傷的認(rèn)定

一是需要辦案機關(guān)認(rèn)真收集傷者受傷過程的資料，明確整個外傷過程；二是對應(yīng)眼球、眼副器處外傷，是否伴有眼瞼挫裂傷、結(jié)膜撕裂傷、角膜挫傷、前房積血、晶狀體脫位、玻璃體積血、眼球穿通傷等。本案例，當(dāng)?shù)毓舱{(diào)查材料證實被鑒定人眼球、眼副器有明確的外傷史，且是傷后短時間進(jìn)醫(yī)院治療，可對其外傷給予認(rèn)定。

2.2.2 外傷性青光眼的診斷

本案例，被鑒定人傷后1h 病史記載“左眼視力0.2，左眼瞼輕紅腫，結(jié)膜混合充血，角膜輕水腫，前房中深，房閃（+），可見大量血細(xì)胞漂浮，下方可見凝血塊”，表明其左眼外傷史明確；受傷當(dāng)天指測眼壓Tn+2；傷后第2 天左眼視力0.1，左眼壓56mmHg，左眼瞼瘀青，結(jié)膜充血，角膜霧狀水腫，房閃（+）；傷后第3 天左眼視力0.1，左眼壓52mmHg；左眼瞼輕紅腫，角膜霧狀水腫；臨床給予營養(yǎng)神經(jīng)，降眼壓、血糖等治療。被鑒定人眼外傷與高眼壓時間關(guān)聯(lián)緊密，且經(jīng)過降眼壓治療后左眼壓恢復(fù)正常，符合左眼拳擊傷后前房積血致眼壓升高規(guī)律。結(jié)合治療過程，左眼外傷性青光眼診斷成立。

2.2.3 與病理性青光眼鑒別，傷病關(guān)系分析

本案例，被鑒定人為2 型糖尿病患者，存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎(chǔ)（糖網(wǎng)），進(jìn)而引起雙眼視力下降，但通常情況下雙眼視力下降程度一致。被鑒定人左眼外傷后視力較右眼明顯下降，且傷后VEP 檢查證實存在左眼視神經(jīng)損害。因此，認(rèn)為本次外傷是左眼視力明顯下降的主要原因。

被鑒定人左眼外傷性青光眼，經(jīng)臨床治療后，目前眼壓已恢復(fù)至正常。依照《標(biāo)準(zhǔn)》第5.4.4.b 條款之規(guī)定，損傷程度評為輕傷二級；被鑒定人存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎(chǔ)，但外傷是其左眼視力下降的主要原因，視覺電生理檢查提示左眼視力為0.06 ～0.1（已達(dá)重度視力損害），依照《標(biāo)準(zhǔn)》第4.3.1 條款及第5.4.3.c 條款之規(guī)定，損傷程度評為輕傷一級。最終，被鑒定人曾某所受外傷，損傷程度評為輕傷一級。

2.2.4 鑒定時機

對外傷性青光眼進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時，分兩種情況：（1）認(rèn)定為外傷性青光眼，依照《標(biāo)準(zhǔn)》第5.4.4.b 條款之規(guī)定，先暫定為輕傷二級，等治療終結(jié)后依據(jù)最終結(jié)果再次鑒定（方便辦案機關(guān)）；（2）治療終結(jié)后評定，一般為傷后治療3 ～6 個月，根據(jù)損傷后果綜合評定，經(jīng)過治療是否控制眼壓，有無視力和視野缺損。本案例，被鑒定人為治療終結(jié)以后鑒定。