郭 凈 劉忠達(dá) 豐銀平 張尊敬

麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

結(jié)核病是世界前十位重大慢性傳染病之一，每年全球新發(fā)1000萬例患者[1]。老年肺結(jié)核是指年齡超過60歲的老年人罹患的肺結(jié)核[2]。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤仙^快，老年肺結(jié)核的發(fā)病率也在逐年提高[3]。為進(jìn)一步加強(qiáng)麗水市肺結(jié)核防治工作，減少肺結(jié)核危害，本研究在正規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的基礎(chǔ)上，研究抗癆合劑對(duì)老年肺結(jié)核患者臨床療效的影響，試圖尋找中醫(yī)藥輔助治療改善老年利福平敏感肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸的臨床依據(jù)，提高麗水地區(qū)老年肺結(jié)核患者的治療成功率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2019年1月至2020年12月共納入麗水市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院老年利福平敏感肺結(jié)核患者249例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組123例，觀察組126例。對(duì)照組中，男97例，女26例；60～80歲98例，80歲以上25例。觀察組中，男99例，女27例；60～80歲98例，80歲以上28例。研究符合《赫爾辛基宣言》及中國臨床試驗(yàn)相關(guān)規(guī)定，并已獲得麗水市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。對(duì)照組與觀察組患者的年齡分布、性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：能提供入選前1月內(nèi)Gene Xpert MTB/RIF結(jié)果，證實(shí)為病原學(xué)陽性利福平敏感結(jié)核病；胸部CT影像符合肺結(jié)核表現(xiàn)；中醫(yī)證候?qū)佟胺侮幪摗狈懂牎?/p>

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在免疫功能低下疾病者；有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者；有精神或認(rèn)知障礙且影響本研究中醫(yī)證候判斷者。

1.4 方法：對(duì)照組：強(qiáng)化期2個(gè)月予以異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、（或）吡嗪酰胺（Z）抗結(jié)核治療，鞏固期予以HRE抗結(jié)核治療。觀察組：強(qiáng)化期西藥HRZE抗結(jié)核治療同時(shí)，予抗癆合劑（由北沙參、白及、浙貝母、黃芪、潞黨參、炙百部、十大功勞、葎草等藥物組成，以上中藥加水煎煮2次，每次1.5h，合并煎液，濾過，濾液濃縮，經(jīng)制劑室制備成250mL/瓶，供臨床使用）口服，20mL，每日3次，共計(jì)2個(gè)月（強(qiáng)化期）。鞏固期同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)：記錄入組時(shí)和強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)研究對(duì)象的中醫(yī)癥狀和體征，包括咳嗽、痰血或咯血、潮熱、顴紅、盜汗、消瘦、胸痛、咽干、胸悶或氣短9個(gè)癥狀以及舌脈象，依據(jù)無、輕、中、重程度而記錄0、1、2、3分，總分為30分。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者停止治療，要進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)。以痰涂片或痰培養(yǎng)檢查作為肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸判定的主要依據(jù)。參照《中國結(jié)核病預(yù)防控制技術(shù)規(guī)范》中的利福平敏感肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：治愈：病原學(xué)陽性患者完成規(guī)定的療程，在治療最后1個(gè)月末，以及上一次的涂片或培養(yǎng)結(jié)果為陰性；完成療程：病原學(xué)陽性患者完成規(guī)定的療程，療程結(jié)束時(shí)無痰檢結(jié)果，但在最近一次痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果為陰性；治療失敗：痰涂片或培養(yǎng)在治療的第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)的結(jié)果為陽性；死亡：患者在開始治療之前或在治療過程中由于任何原因死亡；失訪：沒有開始治療或治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。其中，治療成功：包括治愈和完成療程；不良結(jié)局：包括治療失敗、死亡和失訪。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，各組的樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，分類變量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，得到有意義的因素。采用前進(jìn)法納入多因素Logistic回歸分析模型計(jì)算比數(shù)比（OR）和95%CI，得出治療轉(zhuǎn)歸的影響因素，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者完成強(qiáng)化期治療前后中醫(yī)證候積分比較：見表1。

表1 兩組患者完成強(qiáng)化期治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表1 兩組患者完成強(qiáng)化期治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，##P＜0.001。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)126 123時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分15.41±3.15 6.42±3.13*##14.98±2.95 7.99±2.96*

2.2 治療轉(zhuǎn)歸及其影響因素分析：見表2。

表2 老年利福平敏感肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸及其影響因素分析（n＝249）

2.3 影響患者治療轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic回歸分析結(jié)果：見表3。

表3 影響老年利福平敏感肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

老年肺結(jié)核屬中醫(yī)學(xué)“肺癆”“癆瘵”范疇。本研究在月華丸、沙參麥冬湯等經(jīng)典方的基礎(chǔ)上，自擬功效“養(yǎng)陰清肺”為主的“抗癆合劑”，以老年肺結(jié)核為研究對(duì)象，分析抗癆合劑對(duì)老年肺結(jié)核患者臨床療效的影響，研究結(jié)果表明抗癆合劑可顯著改善老年肺結(jié)核患者的中醫(yī)臨床證候，更重要的是抗癆合劑聯(lián)合西醫(yī)抗結(jié)核治療可顯著提高老年肺結(jié)核患者的治療成功率（89.68%vs78.86%），此研究結(jié)果高于國內(nèi)報(bào)道的65.51%[4]、80.38%[5]、80.18%[6]的治療成功率。目前中醫(yī)藥在結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸中的影響價(jià)值報(bào)道甚少，本研究重點(diǎn)分析了造成老年肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)組別（P＝0.019）、年齡是否＞80歲（P＜0.001）、是否使用FDC（P＝0.011）、治療2月痰細(xì)菌學(xué)是否陰轉(zhuǎn)（P＜0.001）、是否使用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案（P＜0.001）與治療轉(zhuǎn)歸相關(guān)；進(jìn)一步采用二分類Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)未使用抗癆合劑（P＝0.037）、年齡＞80歲（P＝0.012）、治療2月痰細(xì)菌學(xué)陽性（P＜0.001）、未使用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案（P＝0.006）是與治療不良結(jié)局有關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究最重要的發(fā)現(xiàn)在于在抗癆合劑的參與治療下，將老年肺結(jié)核患者的治療成功率提高到89.68%，改善了老年肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸，大大縮小了與目標(biāo)值90%的差距。我們認(rèn)為，為老年肺結(jié)核患者提供中醫(yī)藥+標(biāo)準(zhǔn)化方案治療，能夠有效提高老年肺結(jié)核的治療成功率，中醫(yī)藥的參與是未來老年肺結(jié)核治療的必然趨勢(shì)。我們認(rèn)為上述不利因素的提出和總結(jié)能幫助從事老年結(jié)核病治療的臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行分層干預(yù)，提前對(duì)患者的治療轉(zhuǎn)歸做出預(yù)判[7]，預(yù)估年齡＞80歲、治療2月痰細(xì)菌學(xué)陽性、未使用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的治療結(jié)局不良的老年肺結(jié)核患者，及時(shí)調(diào)整治療思路并納入中醫(yī)藥治療，是提高老年肺結(jié)核治療成功率的關(guān)鍵，對(duì)控制麗水地區(qū)結(jié)核病疫情，實(shí)現(xiàn)2030年終止結(jié)核病的目標(biāo)具有參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。