王娜萌，廖康，李麗琪，*，衛(wèi)蓉蓉，白雪婷

高血壓是世界性的慢性非傳染性疾病，也是心腦血管疾病的重要危險因素。目前我國已有2.45億高血壓患者，高血壓患病率呈逐年增長趨勢，特別是農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村居民的高血壓患病率已超過城市居民，但其知曉率、治療率和控制率相對較低，提示基層已經(jīng)成為高血壓防治的“主戰(zhàn)場”[1-2]。國內(nèi)外研究顯示，對高血壓患者進行健康管理是控制血壓的有效途徑[3-4]。2009年，高血壓患者健康管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，基層醫(yī)生是提供高血壓健康管理服務(wù)與指導的“主力軍”。健康評估是高血壓健康管理的前提和重要組成部分[5]，通過對高血壓個體進行健康評估，能綜合生理、心理、生活方式等方面為疾病篩查、診斷、預測風險提供信息和依據(jù)[6-7]?；鶎俞t(yī)生作為個人、家庭和社區(qū)的第一接觸者[8]，其高血壓健康評估能力直接影響高血壓患者的早期篩查、診斷及后期隨訪中危險情況的診治[9]。了解基層醫(yī)生高血壓健康評估水平對于提高居民高血壓知曉率、治療率和控制率水平有重要意義[10]，目前國內(nèi)外鮮少有針對基層醫(yī)務(wù)人員高血壓健康評估能力的研究，多聚焦醫(yī)務(wù)人員高血壓預防和治療方面。因此本研究以基層醫(yī)生為研究對象，了解其自評高血壓健康評估現(xiàn)狀及影響因素，旨在為制定相關(guān)政策和適宜技術(shù)的培訓提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2022年5—6月，采用多階段分層抽樣法從山西省抽取基層醫(yī)生進行問卷調(diào)查：（1）采用隨機抽樣方法從山西省晉北、晉中、晉南各抽取兩個縣（區(qū)），被抽中的6個縣（區(qū)）為靜樂縣、渾源縣、榆社縣、小店區(qū)、大寧縣、垣曲縣；（2）從每個縣（區(qū)）隨機抽取30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其所管轄的行政村和40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；（3）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）選擇負責高血壓管理的醫(yī)生，行政村選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生進行問卷調(diào)查，每個站點邀請1例醫(yī)生。研究對象納入標準：（1）自愿參加本次調(diào)查；（2）從事基層衛(wèi)生工作時間≥6個月。排除脫崗時間≥1年的基層醫(yī)生。所有調(diào)查對象均對本研究知情，并自愿參與本研究。樣本量計算使用“raosoft calculator”工具[11]。根據(jù)50%響應(yīng)分布、5%可接受誤差和95%置信區(qū)間，估計的樣本量為377。本次調(diào)查共計發(fā)放420份問卷，收回413份問卷，剔除同一單位、連續(xù)性規(guī)律作答、答題前后矛盾、答題時間過短的11份無效問卷，共計回收有效問卷402份，有效問卷回收率為95.7%。

1.2 問卷調(diào)查 由研究者以知信行理論為指導框架，選擇3例基層醫(yī)生深度訪談高血壓評估診療過程，參考《國家基層高血壓防治管理指南2020版》（簡稱《指南》）[12]自行設(shè)計初稿，在太原市陽曲縣、尖草坪區(qū)、晉源區(qū)隨機抽取183例基層醫(yī)生進行預調(diào)查，通過離散趨勢法、臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach'sα系數(shù)法及因子分析法等方法對預調(diào)查結(jié)果進行條目篩選，對達到3種以上刪除提示的條目予以刪除，形成基層醫(yī)生高血壓健康評估知識-態(tài)度-行為（KAP）最終版量表。問卷由3部分組成：（1）基層醫(yī)生基本情況，包括性別、年齡、工作單位、最高學歷、專業(yè)、獲得執(zhí)業(yè)證書情況、參加規(guī)范化培訓情況（因本次調(diào)查對象中鄉(xiāng)村醫(yī)生占比較大，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點，本研究中規(guī)范化培訓不僅包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，還包括到上級醫(yī)院進修、參加省級組織的業(yè)務(wù)培訓等，培訓時間≥15 d）、人均月收入、任職方式、從醫(yī)年限、職稱、目前管理的高血壓患者數(shù)、是否學習過新版《指南》、此前是否接受過健康管理相關(guān)培訓（縣級以上）、所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長、自己或家人是否被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病、是否定期為自己或家人測量血壓。（2）基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表，此量表包含33個條目，知識維度包括高血壓的健康影響因素、健康狀態(tài)、健康結(jié)局、血壓測量注意事項、分級分層、診斷評估、檢查項目及意義、降壓目標等14個條目，態(tài)度維度包括高血壓健康評估的重要性、實用性評價及實施意愿、對高血壓健康評估相關(guān)培訓的態(tài)度及參加意愿等7個條目，行為維度包括血壓計校正、高血壓患者管理（體格檢查、問診情況、實驗室檢查、健康檔案管理）、雙向轉(zhuǎn)診、隨診、年度評估等12個條目，各條目均采用Likert 5級評分法，按照類似“非常不了解、部分不了解、不確定、部分了解、非常了解”的分類方法分別賦值1～5分，知識、態(tài)度、行為維度得分范圍分別為14～70、7～35、12～60分，KAP量表總得分范圍為33～165分，得分越高，表明基層醫(yī)生高血壓健康評估知識、態(tài)度、行為狀況越好。得分率=人群量表平均得分/量表總分×100%。經(jīng)檢驗，KAP量表及知識、態(tài)度、行為3個維度的Cronbach'sα系數(shù)為 0.949～0.975，Spearman-Brown 系數(shù)為 0.868～0.954，重測信度為0.812～0.905，三因子模型累計貢獻率為71.309%，量表的結(jié)構(gòu)效度、聚斂效度及區(qū)分效度均達到可接受范圍，說明該量表具有良好的信度和效度。（3）所在機構(gòu)高血壓評估設(shè)備配備情況，包含高血壓評估所需基本設(shè)備和可選設(shè)備。

1.3 調(diào)查過程及質(zhì)量控制 正式調(diào)查前，事先進行預調(diào)查，對問卷整體質(zhì)量進行把控，根據(jù)預調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的問題對問卷進行修訂；每一縣（區(qū)）指派一名調(diào)查人員協(xié)助。調(diào)查前對6名調(diào)查員進行線上培訓，講解此次調(diào)查的目的、內(nèi)容及注意事項，并針對疑問進行解答；在“問卷星”平臺制作問卷，由各調(diào)查員向研究對象的的微信工作群發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問卷，并說明注意事項，所有問卷由調(diào)查對象自行獨立填寫，對不會填寫網(wǎng)絡(luò)問卷的基層醫(yī)生，由調(diào)查人員對其提問，遵循調(diào)查對象的意愿代為填寫。問卷所有題項均為必選題，只能完整填寫后方可提交，一部手機/電腦僅能作答一次。問卷收回后由兩位研究人員對問卷進行雙人審核，所屬同一機構(gòu)、答題前后不一致、有明顯連續(xù)規(guī)律性作答、答題時間過短（≤180 s）等均視為無效問卷，予以剔除。

1.4 統(tǒng)計學方法 將“問卷星”平臺收集原始數(shù)據(jù)導入 Excel 2003 進行整理，使用 SPSS 26.0 和 AMOS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析和信效度檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述；計量資料采用（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用多重線性回歸分析基層醫(yī)生高血壓健康評估水平的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 402例基層醫(yī)生中，男190例（47.3%），年齡35～＜50歲178例（44.3%），289例（71.9%）工作單位為村衛(wèi)生室，229例（57.0%）最高學歷為高中/中專及以下，329例（81.8%）專業(yè)類型為醫(yī)學類，193例（48.0%）獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，225例（56.0%）參加過規(guī)范化培訓。

2.2 基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表得分情況基層醫(yī)生自評高血壓健康評估知信行總得分為（127.16±18.65）分，得分率為77.1%，知識維度得分為（53.68±8.95）分，得分率為76.7%，態(tài)度維度得分為（28.62±4.09）分，得分率為81.8%，行為維度得分為（44.86±7.53）分，得分率為74.8%?；鶎俞t(yī)生自評高血壓健康評估知識、態(tài)度、行為維度具體條目得分見表1。

表1 基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表的具體條目得分（±s，分）Table 1 The scores of items in dimensions of knowledge，attitude and practice of the KAP scale in health assessment for hypertensive patients obtained by primary care physicians

表1 基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表的具體條目得分（±s，分）Table 1 The scores of items in dimensions of knowledge，attitude and practice of the KAP scale in health assessment for hypertensive patients obtained by primary care physicians

注：KAP=知識-態(tài)度-行為

維度 條目 得分知識 測量血壓的注意事項 4.14±0.60高血壓各類人群的降壓目標 4.14±0.49高血壓患者隨訪評估內(nèi)容 4.13±0.53高血壓患者需要轉(zhuǎn)診的條件 4.11±0.54啟動藥物治療的時間 3.80±0.77高血壓的診斷評估 3.78±0.92高血壓的健康結(jié)局 3.77±0.93高血壓的健康影響因素 3.75±0.91高血壓急癥狀態(tài)的關(guān)鍵指標 3.72±0.71高血壓的健康狀態(tài) 3.71±0.88高血壓患者化驗血鉀的意義 3.70±0.77高血壓分級分層 3.68±0.89高血壓的健康評估項目 3.64±0.87原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷 3.61±0.87態(tài)度 我認為高血壓健康評估很重要 4.19±0.62我認為健康評估對高血壓患者獲益很大 4.16±0.63我認為高血壓健康評估知識培訓很重要 4.14±0.61我認為高血壓健康評估實用性很強 4.12±0.63我愿意參加高血壓健康評估相關(guān)培訓 4.05±0.65我愿意花時間主動學習高血壓健康評估知識 3.99±0.72我愿意花精力為高血壓患者進行全面綜合評估 3.97±0.70行為 我會對管理的高血壓患者每年進行一次年度評估 4.11±0.74我在診療時會系統(tǒng)詢問患者既往史、家族史、吸煙、飲酒史、用藥史等情況4.09±0.70我會對患者進行定期隨訪 4.08±0.69我會評估高血壓患者藥物依從性及不良反應(yīng)情況 4.04±0.70我對高血壓患者進行健康評估時會評估飲食、睡眠、有無受精神創(chuàng)傷等情況3.96±0.71我能正確識別不適合在基層診治的高血壓患者，并及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診3.88±0.74我在診療時會為高血壓患者解讀化驗單異常情況 3.69±0.78我在診療中能正確評估高血壓的分層分級 3.57±0.92我在診療時會為患者進行常規(guī)腰圍、血管雜音、足背動脈搏動等體格檢查3.52±0.79接診高血壓患者時我會建立/更新高血壓健康評估檔案3.38±1.13我會通過電子平臺（如微信群、公眾號等）對高血壓患者進行管理3.34±1.11我會對上臂式醫(yī)用電子血壓計/水銀血壓計進行定期校對3.19±1.09

2.3 不同基本情況基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表各維度得分比較 不同工作單位、最高學歷、專業(yè)、參加規(guī)范化培訓情況、人均月收入、任職方式、從醫(yī)年限、目前管理的高血壓患者數(shù)、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓情況、所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長、自己或家人被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病情況、定期為自己或家人測量血壓情況的基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表知識維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同專業(yè)、參加規(guī)范化培訓情況、任職方式、目前管理的高血壓患者數(shù)、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓情況、所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長、自己或家人被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病情況、定期為自己或家人測量血壓情況的基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表態(tài)度維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同專業(yè)、獲得執(zhí)業(yè)證書情況、參加規(guī)范化培訓情況、人均月收入、任職方式、從醫(yī)年限、職稱、目前管理的高血壓患者數(shù)、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓情況、所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長、自己或家人被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病情況、定期為自己或家人測量血壓情況的基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表行為維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同基本情況基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表各維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores on the three dimensions of the KAP scale for the health assessment of hypertensive patients obtained by primary care physicians with different baseline conditions

表2 不同基本情況基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表各維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores on the three dimensions of the KAP scale for the health assessment of hypertensive patients obtained by primary care physicians with different baseline conditions

基本情況 例數(shù) 知識得分 態(tài)度得分 行為得分 基本情況 例數(shù) 知識得分 態(tài)度得分 行為得分性別 從醫(yī)年限（年）男190 53.47±9.14 28.42±4.02 44.57±7.52 ＜10 148 55.78±7.70 29.22±4.30 46.40±7.13女212 53.87±8.78 28.80±4.16 45.12±7.55 10～＜20 89 50.89±8.91 28.26±2.79 42.67±6.78 t值 -0.447 -0.931 -0.723 20～＜30 85 51.62±9.88 28.16±3.70 43.58±7.64 P值 0.655 0.352 0.470 ≥30 80 55.09±8.96 28.40±5.14 45.81±8.19年齡（歲） F值 8.174 1.739 6.033＜35 93 55.03±8.08 28.74±4.67 45.34±7.26 P 值 ＜0.001 0.159 0.001 35～＜50 178 53.59±8.71 28.89±3.34 44.70±7.41 職稱≥50 131 52.84±9.76 28.18±4.56 44.73±7.90 無 202 53.42±9.95 28.79±4.49 45.78±7.97 F值 1.655 1.195 0.249 初級（包含助理） 148 53.55±7.73 28.18±3.67 43.84±6.94 P值 0.192 0.304 0.780 中級及以上 52 55.06±8.04 29.23±3.54 44.21±7.03工作單位 F值 0.717 1.634 3.089村衛(wèi)生室 289 52.79±9.25 28.64±3.92 44.69±7.55 P值 0.489 0.196 0.047鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 40 57.07±7.62 29.38±4.33 46.50±6.65目前管理的高血壓患者人數(shù)（人）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 73 55.34±7.74 28.14±4.60 44.64±7.89 ＜50 154 55.53±7.45 28.52±4.73 45.79±7.34 F 值 5.705 1.193 1.055 50～＜100 74 58.61±6.68 30.08±3.93 48.41±7.11 P 值 0.004 0.304 0.349 100～＜200 85 52.20±9.54 28.69±3.51 44.13±7.78最高學歷 ≥200 89 47.80±8.99 27.52±3.13 41.01±6.10高中/中專及以下 229 52.39±9.43 28.41±4.14 44.41±7.65 F值 27.965 5.517 15.858大專 118 54.34±8.29 28.69±4.01 45.43±7.47 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001本科及以上 55 57.64±6.76 29.33±4.08 45.49±7.14是否學習過新版《國家基層高血壓防治管理指南》F值 8.381 1.129 0.934 否 83 44.67±7.63 25.66±4.01 38.34±6.08 P值 ＜0.001 0.324 0.394 是 319 56.02±7.70 29.39±3.76 46.56±6.92專業(yè) t值 11.985 7.945 10.658非醫(yī)學類 73 50.15±9.40 27.73±4.53 42.48±7.46 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001醫(yī)學類 329 54.46±8.66 28.82±3.97 45.39±7.45此前是否接受過健康管理相關(guān)培訓t值 3.594 2.075 3.018 否 148 46.18±7.03 26.72±2.76 39.12±4.93 P值 0.001 0.039 0.003 是 254 58.05±6.79 29.73±4.34 48.20±6.72獲得執(zhí)業(yè)證書情況 t值 16.678 8.482 15.531獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書 193 54.03±9.87 28.79±4.34 46.13±7.77 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理證書 83 51.95±8.01 28.24±3.06 43.25±6.87所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書 66 54.83±7.23 28.58±3.30 43.92±6.31 每月至少1次 137 58.12±7.43 29.74±4.69 48.42±7.02上述證書均未獲得 60 53.67±8.61 28.65±5.23 44.03±8.28 每季度至少1次 156 54.08±8.37 28.95±3.54 44.97±7.55 F值 1.503 0.354 3.748 每半年至少1次 84 45.75±7.43 26.86±3.06 39.98±4.52 P值 0.213 0.787 0.011 每年至少1次 25 53.44±6.88 26.40±4.24 41.04±7.62參加規(guī)范化培訓情況 F值 44.156 12.345 29.299否177 47.85±8.13 26.92±3.65 40.25±6.23 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001是225 58.27±6.59 29.96±3.93 48.48±6.40 每周自主學習時長（h）t值 13.850 8.012 12.948 ＜3 246 51.01±9.06 27.57±4.04 42.70±7.31 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 3～＜7 119 57.13±6.75 29.89±3.51 47.71±6.46人均月收入（元） ≥7 37 60.30±7.09 31.51±3.69 50.11±6.57＜2 000 243 54.14±8.97 28.82±4.02 45.84±7.78 F 值 35.006 25.873 31.943 2 000～＜4 000 128 52.13±8.73 28.11±4.28 42.93±6.70 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001≥4 000 31 56.52±8.82 29.16±3.78 45.19±7.45 自己或家人是否被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病F值 3.861 1.570 6.45 否 125 57.38±7.17 29.80±4.15 47.96±7.11 P值 0.022 0.209 0.002 是 277 52.01±9.18 28.09±3.96 43.46±7.30任職方式 t值 -6.344 -3.878 -5.823臨時聘用 107 56.07±7.69 28.39±4.54 46.51±7.28 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001合同制 107 56.99±7.53 29.85±4.55 48.13±6.89是否定期為自己或家人測量血壓正式在編 188 50.44±9.26 28.05±3.37 42.06±7.00 否 65 47.28±7.11 26.89±3.73 40.22±5.61 F值 26.471 7.004 29.339 是 337 54.91±8.74 28.96±4.08 45.76±7.53 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 t值 6.630 3.781 6.860 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表各維度得分影響因素的多重線性回歸分析 以基層醫(yī)生高血壓健康評估知識、態(tài)度、行為各維度得分作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，進行多重線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，工作單位、最高學歷、專業(yè)、參加規(guī)范化培訓情況、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓情況、所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長是基層醫(yī)生高血壓健康評估知識維度得分的影響因素（P＜0.05）；任職方式，參加規(guī)范化培訓情況、學習最新《指南》情況、所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長是基層醫(yī)生高血壓健康評估態(tài)度維度得分的影響因素（P＜0.05）；獲得執(zhí)業(yè)證書情況、參加規(guī)范化培訓情況、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓情況、所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長是基層醫(yī)生高血壓健康評估行為維度得分的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表各維度得分影響因素的多重線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of factors potentially influencing the score of each dimension of the KAP scale in health assessment for hypertensive patients obtained by primary care physicians

（續(xù)表3）

2.5 基層醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)高血壓評估設(shè)備配備情況高血壓評估所需基本設(shè)備包括血壓計、軟尺、身高體質(zhì)量計、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機[12]。村衛(wèi)生室基本都具備體格檢查相關(guān)設(shè)備，少數(shù)具備心電圖機（23.9%）、血常規(guī)分析儀（16.3%）、尿常規(guī)分析儀（14.5%）和血生化分析儀（6.9%）等檢查設(shè)備；70%以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）具備前述高血壓評估所需基本設(shè)備（圖1）。按照《指南》的要求，有條件的機構(gòu)可以增加動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲設(shè)備、X線胸片檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備。上述設(shè)備中村衛(wèi)生室的配置率均小于8%；65%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）配有X線檢查設(shè)備，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）配備有動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲設(shè)備，眼底檢查設(shè)備配備率最低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）配置率均低于 20%（圖2）。

圖1 基層醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)高血壓評估所需基本設(shè)備配備情況Figure 1 Basic equipment required for the assessment of hypertension in the medical institutions of primary care physicians

圖2 基層醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)高血壓評估所需可選設(shè)備配備情況Figure 2 Optional equipment required for hypertension assessment at the medical institutions of primary care physicians

3 討論

3.1 基層醫(yī)生高血壓健康評估知信行現(xiàn)狀

3.1.1 基層醫(yī)生高血壓健康評估知識水平有待提高 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)生高血壓健康評估知識維度得分為（53.68±8.95）分，得分率為76.7%。表明基層醫(yī)生高血壓健康評估知識掌握尚不充分，主要體現(xiàn)在“對高血壓的診斷分層與分級”“原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷”等方面。基于現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生高血壓相關(guān)知識掌握情況不容樂觀[13-16]。一項針對山西省3市12縣基層醫(yī)生高血壓知識掌握情況的調(diào)查結(jié)果顯示，山西省基層醫(yī)生，尤其是低學歷、低職稱的基層醫(yī)生，高血壓分級、分層等問題回答正確率較低[13]。目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍存在基層人員總量尚不充足、人員結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)能力較弱的問題，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化趨勢比較嚴峻、學歷層次普遍偏低、知識得不到及時更新[17]。

3.1.2 基層醫(yī)生高血壓健康評估的態(tài)度較積極 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)生高血壓健康評估態(tài)度維度得分為（28.62±4.09）分，得分率為81.8%。大部分基層醫(yī)生對“健康評估對高血壓患者獲益很大”“高血壓健康評估知識培訓很有必要”較為贊同，表示基層醫(yī)生已經(jīng)意識到健康評估在高血壓防治過程中的重要意義、已經(jīng)知曉通過培訓能學習并鞏固新知識與新技能、已經(jīng)了解熟練掌握健康評估知識并將其合理運用到日常診療中的必要性；但基層醫(yī)生在“愿意花時間主動學習健康評估知識”“愿意花精力為高血壓患者進行全面綜合評估”“愿意參加高血壓健康評估相關(guān)培訓”等條目得分相對較低，表明基層醫(yī)生雖然知曉健康評估在高血壓健康管理中的重要性，但實施意愿較低，忽略了自身在高血壓診療中的價值。計劃行為理論（TPB）指出，個人的行為意向不僅受行為態(tài)度的影響，還受到個體對促進或阻礙執(zhí)行行為因素知覺的影響，以及個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時所感知到的壓力的影響[18-19]?；鶎俞t(yī)生對健康評估的實施意愿不僅關(guān)乎其態(tài)度，還可能受到個人時間、精力、考核標準、個人能力及患者滿意度等方面的影響。

3.1.3 基層醫(yī)生高血壓健康評估實踐能力有待提高 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)生自評高血壓健康評估行為維度得分為（44.86±7.53）分，得分率為74.8%，其中在“高血壓健康評估檔案建立/更新”“對血壓計進行定期校對”“通過電子設(shè)備管理高血壓患者”“對高血壓患者進行全面體格檢查”等條目得分較低，表明基層醫(yī)生在實際工作中健康評估意識不足，有時不能按規(guī)范進行診療活動，也較少使用電子信息平臺與患者及時交流。研究表明，通過信息化平臺進行醫(yī)患互動，不僅可增加醫(yī)患的有效溝通，還可增強患者自我效能的健康行為、遵醫(yī)行為和治療依從性[20]。由于我國基層醫(yī)生數(shù)量和需求不匹配，現(xiàn)有的基層醫(yī)生日常工作較為繁重，承擔著多項基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作[21]，導致基層醫(yī)生沒有足夠時間和精力全面做到健康評估。且在本次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)有高血壓健康評估設(shè)備較為匱乏，僅血壓計、身高體質(zhì)量計及軟尺的配備率在各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中達到96.8%以上，其他設(shè)備均顯不足，村衛(wèi)生室硬件設(shè)施配備更顯不足，除體格檢查設(shè)備外，其他儀器儲備率均不足25%，不能滿足高血壓健康評估的基本需求，也可能影響基層醫(yī)生的高血壓健康評估實施情況。

3.2 基層醫(yī)生高血壓健康評估KAP量表得分的影響因素 參加規(guī)范化培訓情況、學習新版《指南》情況、所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次和每周自主學習時長為基層醫(yī)生高血壓健康評估知識、態(tài)度、行為維度得分的共同影響因素，且均有正向預測作用，提示無論是主動學習還是被動培訓，都會影響基層醫(yī)生高血壓健康評估的知識、態(tài)度和行為。程青云等[22]的研究結(jié)果表明，自主學習是醫(yī)務(wù)人員不斷提高自身專業(yè)水平的重要途徑，參加繼續(xù)醫(yī)學教育（包含培訓）也是醫(yī)務(wù)人員更新知識、提高醫(yī)療質(zhì)量及崗位勝任力的必要途徑[23]。本研究所調(diào)查的基層醫(yī)生中，246例（61.2%）每周自主學習時長＜3 h，表明絕大多數(shù)基層醫(yī)生缺乏自主學習意識或未能落實自主學習的行為；293家（72.9%）醫(yī)療機構(gòu)至少每季度對基層醫(yī)生培訓一次，參加過規(guī)范化培訓和學習了新版《指南》的基層醫(yī)生分別為225例（56.0%）、319例（79.4%），說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本能按要求落實對基層醫(yī)生的培訓，培訓也有一定的成效，但可能未滿足不同層次、不同水平醫(yī)生的需求。針對基層醫(yī)療工作的特殊性，建議未來可以采取靈活多樣的形式和方法開展以短期和業(yè)余學習為主的繼續(xù)醫(yī)學教育活動[17，24]，以激發(fā)基層醫(yī)生的學習主動性，提高培訓效果。此外，相比鄉(xiāng)村醫(yī)生、非醫(yī)學專業(yè)、高中/中專及以下學歷的基層醫(yī)生，來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)學專業(yè)、本科及以上學歷的基層醫(yī)生高血壓健康評估知識維度得分更高?？赡茉蚴青l(xiāng)村醫(yī)生來源龐雜，學歷要求相對較低，非醫(yī)學專業(yè)人員也能經(jīng)過相關(guān)培訓持證上崗，專業(yè)素質(zhì)較低。既往調(diào)查結(jié)果顯示，隨著醫(yī)生學歷的升高，接受知識的能力和疾病的診治水平也明顯升高[13]，因此要重視對低學歷、非醫(yī)學專業(yè)基層醫(yī)生的管理培訓。相比臨時聘用的基層醫(yī)生，簽署正式合同或編制的基層醫(yī)生高血壓健康評估態(tài)度維度得分更高?？赡茉驗楹贤苹蛟诰幍幕鶎俞t(yī)生穩(wěn)定性好，進修深造機會更多，從而歸屬感、獲得感也更強，對所做的工作具備較強的職業(yè)認同感[25]，因此對高血壓健康評估的態(tài)度更積極。與未獲得任何執(zhí)業(yè)證書或獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理證書的基層醫(yī)生相比，有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的基層醫(yī)生高血壓健康評估行為維度得分更高，原因可能是考取鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的主要人群為鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者[26]，其深入基層群眾內(nèi)部，關(guān)心患者社會關(guān)系、心理狀況，可以對患者進行全面的健康評估、隨訪和教育。

總之，基層醫(yī)生高血壓健康評估的知信行水平，除與醫(yī)生個人因素有關(guān)外，還受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、政府應(yīng)對策略及水平等外界因素的影響，提示相關(guān)政府部門應(yīng)加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重視，吸引更多專業(yè)醫(yī)學生進入基層，同時不斷完善激勵和考核制度，做好不同層次人才的培訓與管理，給予基層更多的財政傾斜，補充常見病、多發(fā)病必需的診療器材，提高基層醫(yī)生的主動性，從而大幅度提升基層醫(yī)生的慢性病診治能力，讓基層醫(yī)生在高血壓防治工作中有的放矢。基層醫(yī)生作為居民健康管理的“主力軍”，應(yīng)能準確、及時地診斷和評估高血壓疾病，將高血壓疾病防治知識提供給患者。本研究中基層醫(yī)生對高血壓健康評估有較好的信念，但認知程度和行為實施仍須較大提升。每周自主學習時長、學習最新《指南》情況、接受規(guī)范化培訓情況、所在醫(yī)療機構(gòu)組織學習慢性病知識技能的頻次是影響基層醫(yī)生高血壓健康評估知信行的重要因素。知識是行為轉(zhuǎn)變的必要條件，應(yīng)當抓住基層醫(yī)生理論知識和實踐能力的薄弱環(huán)節(jié)，加強其專業(yè)知識教育和繼續(xù)教育，強化健康評估能力，從而提高對基層常見病、多發(fā)病的健康服務(wù)能力。

本文存在局限性：本研究的調(diào)查對象僅限于山西省內(nèi)，全國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療條件及醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)均存在差異，因此該結(jié)果可能存在一定偏倚，未來須進行多中心、多樣本的調(diào)查研究，以期得出更具代表性的結(jié)論。

作者貢獻：王娜萌提出研究選題方向，負責研究方案的設(shè)計與實施，并撰寫論文初稿；王娜萌、廖康、衛(wèi)蓉蓉、白雪婷負責資料收集、整理，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析；廖康、李麗琪負責文章的質(zhì)量控制及審校；李麗琪負責研究經(jīng)費的獲取及論文寫作指導，對文章整體負責。

本文無利益沖突。