李素杰 王瑞霞 李小歌 周晶晶 盧甜甜

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南 鄭州 450000）

腦性癱瘓簡稱為腦癱，是一種持續(xù)性存在的中樞神經(jīng)性運(yùn)動、姿勢發(fā)育障礙、活動受限的癥候群，而這種癥候群是因在發(fā)育過程中嬰幼兒或者胎兒腦部受損所造成的；腦癱可同時(shí)伴有智力、語言、視覺、吞咽等功能障礙，其中伴有吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)57%-85%[1]。吞咽障礙大多發(fā)生在口腔期和咽期兩個(gè)階段，口腔期主要表現(xiàn)為唇頰肌控制能力較差而造成食團(tuán)、吸吮控制力不佳，由于下頜咬合以及協(xié)調(diào)性問題最終導(dǎo)致食物咀嚼能力異常，且舌側(cè)方運(yùn)動和后縮能力相對較差誘發(fā)食團(tuán)控制力和運(yùn)輸能力障礙；在咽期主要表現(xiàn)為吞咽啟動過程延遲、吞咽后發(fā)生嗆咳癥狀，繼而引發(fā)患兒營養(yǎng)不良，導(dǎo)致其免疫能力下降、機(jī)能減退，并誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、誤吸所造成的肺部感染。因此，尋求合理有效的營養(yǎng)支持方案對改善腦癱伴有吞咽障礙患兒營養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)防肺部感染發(fā)生具有重要意義。對于腦癱伴有吞咽障礙患兒大多采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，間歇鼻飼注入營養(yǎng)支持可幫助患兒提高胰島素等生化指標(biāo)活性，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，但可能會發(fā)生營養(yǎng)補(bǔ)充量不充足的情況；而間歇持續(xù)鼻飼輸注營養(yǎng)支持方案可確保營養(yǎng)物質(zhì)的充足給予，使患兒胃腸自主調(diào)節(jié)功能得以恢復(fù)，減少腹脹、嘔吐等不耐受表現(xiàn)[2]。本組研究收集109例腦癱伴有吞咽障礙患兒臨床資料，旨在研究間歇鼻飼注入、間歇持續(xù)鼻飼輸注兩種方案的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2020年8月至2021年9月期間109例腦癱伴有吞咽障礙患兒作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組55例，男33例，女22例，平均年齡 7.09±2.37 歲，腦癱類型：痙攣型腦癱40例，不隨意運(yùn)動型腦癱8例，其他7例；對照組54例，男30例，女24例，平均年齡6.53±2.58歲，腦癱類型：痙攣型腦癱38例，不隨意運(yùn)動型腦癱10例，其他6例。兩組患兒一般資料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒經(jīng)臨床檢查均確診為腦癱[3]，改良洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力≥Ⅱ級，患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有唇腭裂等口面部發(fā)育異常，合并心肝腎功能障礙、造血系統(tǒng)障礙、神經(jīng)退行性疾病，存在咽部、食道、口腔等消化道畸形者。

1.2 方法

對照組給予間歇鼻飼注入營養(yǎng)支持，給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（生產(chǎn)廠家：Milupa GmbH，國藥準(zhǔn)字：H20150028，能量：500 kcal·100 mL-1，規(guī)格：25g·袋-1）；注入規(guī)格：1000 kcal·d-1；間歇頻率：120 min·次-1；方式：將25 g短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑混合至50 mL生理鹽水內(nèi)，采用注射器鼻飼，注入時(shí)間為5-10 min·次-1。觀察組給予間歇持續(xù)鼻飼輸注給予營養(yǎng)支持，短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑廠家、規(guī)格與對照組相同，輸注規(guī)格：85 kcal·h-1；喂養(yǎng)方式為采用注射器鼻飼，每次喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間為120 min，隨后暫停鼻飼喂養(yǎng)，中間間隔120 min，如上述方法循環(huán)重復(fù)營養(yǎng)支持。兩組患兒均持續(xù)干預(yù)2 m。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肺部感染發(fā)生率：記錄兩組患兒肺部感染發(fā)生情況。

（2）實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)指標(biāo)：干預(yù)前1 d、干預(yù)2 m末，采集患兒空腹靜脈血3 mL，分離血清，采用乳膠免疫比濁法檢測血清總蛋白、白蛋白水平，采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白水平。

（3）吞咽功能：干預(yù)前1 d、干預(yù)2 m末，采用吞咽障礙調(diào)查（Dysphagia disorders survey，DDS）評估，總分24分，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙程度越輕。

（4）激素水平：干預(yù)前1 d、干預(yù)2 m末，抽取患兒靜脈血，以3500 rpm離心，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測生長抑素（Somatostatin，SS）、胃泌素（Gastrin，GAS）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±SD）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒肺部感染發(fā)生率、吞咽功能對比

觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后兩組患者DDS評分明顯降低，但觀察組降低幅度高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 肺部感染發(fā)生率、吞咽功能對比（±SD）

表1 肺部感染發(fā)生率、吞咽功能對比（±SD）

注：與干預(yù)前對比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例 肺部感染發(fā)生率(n，%) DDS(分)干預(yù)前 干預(yù)后對照組 54 16(29.63) 15.76±3.25 10.70±2.74#觀察組 55 4(7.23)* 15.44±3.13 6.29±2.11#*

2.2 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)指標(biāo)對比

干預(yù)后，兩組患者血紅蛋白、總蛋白、白蛋白明顯升高，但觀察組升高幅度高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前、后實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)指標(biāo)對比（±SD）

表2 干預(yù)前、后實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)指標(biāo)對比（±SD）

注：與干預(yù)前對比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例 血紅蛋白(g·L-1) 總蛋白(g·L-1) 白蛋白(g·L-1)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 54 106.82±6.78 115.66±6.30# 55.37±5.28 66.39±5.45# 26.49±4.21 34.86±5.36#觀察組 55 105.77±6.32 138.22±6.58#* 54.24±5.17 78.89±6.56#* 26.32±4.18 43.56±6.77#*

2.3 兩組患兒激素水平對比

干預(yù)后，兩組患者SS、GAS明顯升高，但觀察組升高幅度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)、前后激素水平對比（±SD）

表3 干預(yù)、前后激素水平對比（±SD）

注：與干預(yù)前對比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例 SS(ng·L-1) GAS(ng·L-1)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 54 26.44±5.29 31.85±5.34# 212.68±10.96 308.76±24.30#觀察組 55 26.18±5.13 37.24±5.29#* 210.77±10.53 415.22±30.16#*

3 討論

本研究顯示，干預(yù)后觀察組SS、GAS水平均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)間歇持續(xù)鼻飼輸注給予營養(yǎng)支持方案可改善腦癱伴有吞咽障礙患兒的胃腸功能。間歇持續(xù)鼻飼輸注營養(yǎng)支持方案是結(jié)合了持續(xù)性喂養(yǎng)和間歇性喂養(yǎng)兩種方式，間歇性喂養(yǎng)可引起胃腸激素的周期性釋放，使患兒胃腸道功能得以快速成熟，但因短時(shí)內(nèi)注入一定量的奶量可能會引發(fā)胃部過度擴(kuò)張、腦血流波動等癥狀[4-5]；而持續(xù)性喂養(yǎng)因輸注速度較為均勻，胃腸道可緩慢接受奶液的營養(yǎng)成分，克服了間歇推注喂養(yǎng)過程中的壓力不穩(wěn)定等現(xiàn)象，有效增強(qiáng)了胃腸道蠕動的規(guī)律性和輕度，促進(jìn)患兒功能發(fā)育[6]。

本結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平優(yōu)于對照組，提示經(jīng)間歇持續(xù)鼻飼輸注，給予營養(yǎng)支持的方案可有效改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)。間歇持續(xù)鼻飼輸注營養(yǎng)支持方案是將奶液勻速進(jìn)入之胃腸道內(nèi)，可提高胃內(nèi)壓力穩(wěn)定性，促使胃內(nèi)營養(yǎng)成分保存消化周期胃相，使小腸黏膜調(diào)節(jié)功能得以改善，確保了胰酶、肽酶的正常水平[7]；將間歇性與持續(xù)性喂養(yǎng)方式相結(jié)合有助于胃泌素等物質(zhì)的釋放，在奶液達(dá)到小腸上段前可促進(jìn)胰腺的分泌，可良好發(fā)揮營養(yǎng)支持的作用，既不影響胃腸道的負(fù)擔(dān)，又提高了營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，有效改善其營養(yǎng)不良情況[8-9]。

本結(jié)果顯示，觀察組肺部感染發(fā)生率、DDS評分低于對照組，提示經(jīng)間歇持續(xù)鼻飼輸注營養(yǎng)支持方案可有效緩解患兒吞咽功能障礙，降低肺部感染發(fā)生。間歇持續(xù)鼻飼輸注營養(yǎng)支持方案通過對口腔咽喉部肌群感受器的刺激，可增強(qiáng)口腔感知覺以及反饋能力，誘發(fā)患兒吞咽反射，繼而改善其吞咽功能；該營養(yǎng)支持方案經(jīng)持續(xù)緩慢鼻飼輸注奶液，其速度均勻、每次輸注量低，不會對胃內(nèi)壓力產(chǎn)生影響而發(fā)生急劇升高而反流的現(xiàn)象，可有效預(yù)防肺部感染情況的發(fā)生[10-11]。

綜上所述，與間歇鼻飼注入方案相比，間歇持續(xù)鼻飼法營養(yǎng)支持方案通過聯(lián)合間歇性、持續(xù)性鼻飼喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)對腦癱伴有吞咽障礙患兒干預(yù)，可有效改善胃腸功能和營養(yǎng)狀態(tài)，降低肺部感染發(fā)生情況，促進(jìn)吞咽功能得以恢復(fù)。