宋高峰,林丹瑤,彭 玲,徐正富,林熾甄,鄭義侯*

(1.深圳市中醫(yī)院 腎病科,廣東 深圳 518033;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518033)

尿道綜合征是指尿頻、尿急,伴或不伴尿痛等尿路刺激癥狀,但檢查尿常規(guī)、尿分段試驗(yàn)及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性,膀胱和尿路檢查無明顯器質(zhì)性病變的非特異性綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,認(rèn)為與焦慮或抑郁狀態(tài)等神經(jīng)精神因素相關(guān),目前尚無特效治療藥物。臨床上,尿道綜合征患者多以女性為主,但鄭義侯教授關(guān)注到尿道綜合征也有男性患者群體,并主張應(yīng)從氣論治男性尿道綜合征。

鄭義侯教授是深圳市名中醫(yī),從醫(yī)三十余載,臨床活用經(jīng)方、時(shí)方,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療泌尿系疑難雜癥。有幸跟隨鄭義侯教授臨證學(xué)習(xí),現(xiàn)將鄭教授治療男性尿道綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍無“尿道綜合征”之名。根據(jù)其臨床特征,尿道綜合征屬于“淋證”范疇?！督饏T要略》載:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中?！睗h代華佗《中藏經(jīng)》依據(jù)病因?qū)⒘茏C首分為八淋:冷、熱、虛、實(shí)、膏、砂、氣、勞淋,后世醫(yī)家沿用此法分而論之。歷代醫(yī)家多認(rèn)為淋證病機(jī)為“腎虛膀胱熱”,該理論首見于巢元方《諸病源候論》;王肯堂主張濕熱致淋,在《證治準(zhǔn)繩》中提出:“淋病必由熱甚生濕,濕生則水液渾,凝結(jié)而為淋?！敝斓はJ(rèn)為熱邪致淋,《丹溪心法》載:“淋有五,皆屬乎熱?！?/p>

鄭義侯教授認(rèn)為,男性尿道綜合征與中醫(yī)“氣淋”更為契合。氣淋是淋證的一種,主要癥狀與淋證相似,病機(jī)為氣滯或氣虛致膀胱氣化不利,分虛實(shí)兩端?！蹲C治要訣·淋閉》篇言:“氣淋,氣郁所致?！蹦行阅虻谰C合征受情志影響大,因此以氣淋實(shí)證為主。

2 患者特點(diǎn)

2.1 自慰頻率高

由于生理結(jié)構(gòu)和特性不同,男性患者或?yàn)槭婢弶毫?或?yàn)閷で罂旄?自慰史一般高于女性[1]。不管出于什么目的,過度自慰會(huì)刺激交感神經(jīng),使性反應(yīng)神經(jīng)處于異常興奮狀態(tài)[2],導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂。久之,盆底和尿道括約肌交感神經(jīng)興奮度增高,造成尿道壓力增大,導(dǎo)致逼尿肌不能有效運(yùn)作[3],進(jìn)而導(dǎo)致本病。從中醫(yī)病因角度分析,則是相火被異常調(diào)動(dòng)。相火藏于腎而寄于肝,相火妄動(dòng),反使肝失疏泄,腎失藏精,而出現(xiàn)尿頻等排尿不適癥狀。如朱丹溪《格致余論·相火論》載:“腎主閉藏,肝主疏泄,二臟皆有相火,而其系上屬于心。心,君火也,為物所感,則易于動(dòng),心動(dòng)則相火翕然隨之,雖不交會(huì),精亦暗流而滲漏矣?！?/p>

2.2 精神壓力大

現(xiàn)代社會(huì)中,男性患者工作生活壓力大,且情感相對(duì)內(nèi)斂。自慰以后往往會(huì)產(chǎn)生尷尬、羞恥的負(fù)面情緒[4]。精神因素誘發(fā)或加重下尿路癥狀。《素問·大奇論》曰:“肝雍,兩胠滿,臥則驚,不得小便?！敝斓は?“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?！备沃魇栊?肝氣達(dá)則氣血和。反之,情志不暢,郁怒傷肝,肝郁氣滯,氣機(jī)不調(diào),臟腑失和,累及腎與膀胱,氣化不利,故為淋證之實(shí)證。癥見尿頻尿急,或小便澀痛,艱澀難行,或伴小腹拘急疼痛,苔薄白,脈多沉弦。

2.3 多伴性功能障礙

早泄是最常見的性功能障礙之一[5],是一種身心疾病,其診斷標(biāo)準(zhǔn)即包含了“消極的身心影響”。隨著下尿路癥狀程度加重,陰莖勃起功能障礙患病率呈上升趨勢(shì)[6]。由于在部分患者大腦皮層中形成一個(gè)射精快速反射弧,這個(gè)興奮灶形成快速射精的習(xí)慣,并不斷強(qiáng)化,加之心理壓力的影響,越緊張交感神經(jīng)興奮越快,造成惡性循環(huán)。

中醫(yī)認(rèn)為,肝主筋,肝經(jīng)繞陰器。肝失疏泄,調(diào)度失常,則致宗筋失養(yǎng),或勃起不堅(jiān),或動(dòng)而易泄[7]。如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》中記載:“凡肝熱郁勃之人,于欲事每迫不可遏,必待一泄,始得舒快。此肝陽不得宣達(dá),下陷于腎,是怒氣激其志氣,使志氣不得靜也。肝以疏泄為性,既不得疏于上,而陷于下,遂不得不泄于下。”

男性囿于“自慰”“早泄”等難以啟齒的問題而羞于就診,病程日久才尋求治療,輾轉(zhuǎn)于男科或泌尿外科,或因“腎虛”至腎病門診就診[8],經(jīng)抗炎等治療后癥狀未見緩解,反復(fù)檢查卻未見器質(zhì)性異常,醫(yī)者束手無策,導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)愈加嚴(yán)重。

因此,鄭義侯教授認(rèn)為,男性尿道綜合征當(dāng)從肝氣論治本病,即《秘傳證治要訣及類方》所謂:“蓋津道之逆順,皆一氣之通塞為之也?！?/p>

3 從肝氣論治

3.1 肝郁氣滯型

氣淋實(shí)證與情志密切相關(guān)。五臟主五志,七情傷五臟,怒傷肝,喜傷心,憂傷肺,思傷脾,恐傷腎。七情不暢,郁怒傷肝,肝失疏泄,氣機(jī)逆亂,干犯腎與膀胱,氣化不利,故排尿異常,見尿頻、尿急;肝經(jīng)繞陰器,上至小腹,挾胃兩旁,布于脅肋,肝郁氣滯,不通則痛,故可見尿痛、少腹拘急或脹痛,或伴脅肋不舒;《外科真詮》云:“陰囊屬肝,子之系屬肝。”肝郁氣滯,衛(wèi)氣不達(dá),營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常,表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)不和,則見陰囊瘙癢或潮濕。治以疏肝解郁、利尿通淋,臨床常用鄭義侯教授自擬方逍遙通淋湯加減。逍遙通淋湯是鄭義侯教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的氣淋實(shí)證方,臨床療效確切[9],具體方藥組成:北柴胡15g、當(dāng)歸5g、白芍20g、茯苓15g、白術(shù)10g、沉香10g、青皮15g、烏藥15g、全蝎5g、石韋15g、茼麻子15g、王不留行15g、甘草5g。該方為逍遙散合沉香散化裁而成。其中逍遙散條達(dá)肝木、宣通膽氣;沉香散主理氣疏導(dǎo)、通利小便,如《三因極一病證方論》載:“沉香散,可治氣淋,多是因五內(nèi)郁結(jié),氣不得舒暢,小腹脹滿,便溺不通?！奔右郧嗥ば袣馔?烏藥疏肝行氣止痛,茼麻子行氣利尿通淋,全蝎入肝經(jīng),有平肝止痙、通絡(luò)止痛的功效,亦有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等多種藥理活性[10],諸藥配伍,共奏疏肝健脾、行氣通淋之功效。

臨床上常加桂枝,必要時(shí)可以桂枝替代沉香。一者桂芍等量用以調(diào)和營(yíng)衛(wèi),再者桂枝可溫經(jīng)行氣通淋。如黃元御所言:“桂枝入肝家而行血分,走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁,善解風(fēng)邪,最調(diào)木氣,升清陽之脫陷,降濁陰之沖逆,舒筋脈之急攣,利關(guān)節(jié)之壅阻,入肝膽而散遏抑,極止痛楚,通經(jīng)絡(luò)而開痹澀,甚去濕寒,能止奔豚,更安驚悸?！卑橛嘘幠茵W或潮濕者,可等量予桂芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi);伴下腹、會(huì)陰或睪丸拘急疼痛甚者,加小茴香、荔枝核理氣止痛。

3.2 肝郁化火型

五志過極,皆從火化。《醫(yī)旨緒余·氣郁脅痛論》載:“是以七情一有不遂則生郁,郁久則生火,壅遏經(jīng)隧,充塞清道而痛作矣。”趙羽皇曰:“蓋肝性急而善怒,其氣上行則順,下行則郁,郁則火動(dòng),而諸病生矣……發(fā)于下則少腹痛疝或溲尿不利?！逼咔椴粫?氣滯不舒,氣本屬陽,郁久化火,或隨體質(zhì),從陽化火。肝郁化火,膽氣上逆,故見肝郁諸證,兼見面紅目赤、口干口苦、煩躁易怒、小便短赤、夜臥不寧。治以清肝瀉火、疏肝達(dá)郁,臨床常用逍遙通淋湯去沉香,加丹皮、梔子清熱瀉火,酸棗仁、素馨花解郁安神,諸藥共收調(diào)達(dá)肝氣、升發(fā)火郁之功。

肝郁化火,郁火傷陰,除上癥外,傷及上焦則兼見口干燥咳、心煩不寐,傷及中焦則兼消谷善饑、大便秘結(jié),傷及下焦則兼小便短赤、遺精早泄等。故治療上以滋陰清熱、瀉火疏肝為法,方合滋水清肝飲加減,在上焦加黃芩清熱,天冬、沙參滋陰潤(rùn)肺;在中焦加黃連清熱,玉竹、麥冬益胃生津;在下焦加蒼術(shù)、黃柏清熱,女貞子、墨旱蓮滋陰益腎;伴不寐,加首烏藤;伴多夢(mèng)、驚醒,加龍齒、牡蠣。

3.3 肝郁脾虛型

情志不暢,郁怒傷肝,肝郁氣滯,橫逆犯脾,脾失健運(yùn),濕壅木郁,內(nèi)生濕滯,故見肝郁氣滯諸癥外,兼見神疲乏力、少氣懶言、腹脹便溏或大便黏滯。鄭義侯教授認(rèn)為,大便黏滯乃肝氣犯脾,氣滯濕阻,濕滯內(nèi)生引起,故治療上應(yīng)行氣解郁、調(diào)和肝脾,方用逍遙通淋湯去茼麻子,白術(shù)易為炒白術(shù),加黨參、砂仁。茼麻子兼潤(rùn)腸,故去之;白術(shù)麩炒以增健脾益氣之功;黨參、砂仁理氣健脾;或加香附、枳殼理氣止痛;諸藥共奏肝脾并治、氣血兼顧之效。臨床隨證加減,伴明顯神疲、乏力,加升麻、黃芪;伴有脘痞胸悶,加蘇梗、枳殼、佛手;伴腹痛腹瀉,加痛瀉要方。

3.4 肝郁腎虛型

乙癸同源。肝藏血、主疏泄,木氣榮則血充氣暢,反之木氣不利而一身氣血失調(diào),臟腑功能失調(diào),故曰肝為五臟六腑之賊[11]。“少火生氣,壯火食氣,火者元?dú)庵\也”,木郁化火,伐傷元?dú)?暗耗陰液。是故肝郁則腎氣不通、表達(dá)不利[12],久則耗傷腎氣,肝郁腎氣虛;或氣滯不暢,郁而化火,耗傷陰液,肝腎陰虧,水不涵木,肝郁愈甚,而致肝郁腎陰虛。

肝郁腎氣虛,見肝郁氣滯諸癥外,兼神疲倦怠、腰膝酸軟、耳鳴耳聾等腎氣虧虛之象,治療以疏肝解郁、補(bǔ)益腎氣,方用逍遙通淋湯合腎四味加減。腎四味出自《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》,書中載:“余常用之枸杞子,酒泡菟絲子,鹽水補(bǔ)骨脂,仙靈脾;四藥入肝腎,藥性和平,溫而不燥,潤(rùn)而不膩;益腎精,鼓腎氣,溫陽無桂附之弊,滋陰無熟地之弊;陰中有陽,陽中有陰?！被蚣狱S芪補(bǔ)中益氣。肝郁腎陰虛,除肝郁諸癥外,兼見大便干結(jié)、骨蒸盜汗、遺精早泄、煩躁不寐等陰虛火旺之象,治以滋陰益腎、清熱疏肝,臨床上常用逍遙通淋湯去沉香合知柏六味地黃丸加減。沉香性溫、辛燥,《雷公炮制藥性解》載:“若水臟衰微,相火盛炎者,誤用則水益枯而火益烈,禍無極矣?！惫嗜ブ?知柏地黃丸諸藥滋陰清熱,或加麥冬、梔子助滋陰瀉熱,或加首烏藤、酸棗仁寧心安神,諸藥補(bǔ)瀉相成,肝腎同治。

另外,肝郁氣滯,疏泄太過,或郁火內(nèi)擾,腎氣妄動(dòng),見早泄、遺精者,加金櫻子、芡實(shí)以增柴胡、白芍疏肝養(yǎng)血柔肝之功;疏泄不及,腎陽不振,見性欲減退、陽痿者,加川芎、蜈蚣以增柴胡、青皮行氣解郁通絡(luò)之效;病久,“用進(jìn)廢退”,腎陽不足,方可加右歸丸或淫羊藿、鎖陽、陽起石補(bǔ)腎助陽。

明顯焦慮、抑郁,或伴軀體化癥狀的患者,鄭義侯教授有時(shí)會(huì)給予抗焦慮、抑郁藥,調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,減少軀體化癥狀。

4 調(diào)護(hù)

治療期間,應(yīng)囑患者注意生活調(diào)護(hù):情志上,應(yīng)放松心情,轉(zhuǎn)移注意力,并且正確認(rèn)識(shí)疾病,減少疑惑及顧慮,避免加重心理負(fù)擔(dān);飲食上應(yīng)避免辛辣刺激之品,避免咖啡、酒精等興奮神經(jīng)的飲食;應(yīng)規(guī)律作息,避免熬夜傷陰,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),以振奮陽氣;還可行坐浴局部放松、緩解癥狀;必要時(shí)積極尋求心理疏導(dǎo)或治療。

5 驗(yàn)案舉隅

男性患者,60歲,初診日期:2018年5月29日初診。主訴:尿頻尿急伴雙側(cè)腰酸痛3年余,加重1月。病史:3年余前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻尿急伴雙側(cè)腰酸痛,未重視及診治。近1月上癥加重,痛引下腹,遂來就診?？滔掳Y見:神清,精神一般,尿頻尿急伴雙側(cè)腰酸痛,痛引下腹,大便黏滯,納眠可。舌淡紅苔薄白,脈沉。既往史:平素工作壓力大,既往膀胱炎病史,入院查尿常規(guī)正常。中醫(yī)診斷:氣淋病(肝郁氣滯)、腰痛病(氣滯血瘀)。治療上予逍遙通淋湯加減:北柴胡15g,當(dāng)歸5g,炒王不留行15g,桂枝10g,白芍20g,石韋15g,茼麻子15g,茯苓15g,白術(shù)20g,烏藥15g,青皮15g,全蝎5g,甘草5g,川牛膝15g,小茴香15g,醋香附15g,共7劑,水煎,分兩次服。

二診(2018年6月4日):會(huì)陰潮濕,余癥同前,舌淡紅苔薄白,脈沉。上方去香附,加鹽車前子30g(包煎)、荔枝核15g,桂芍等量15g,繼服10劑,水煎,分兩次服。

三診(2018年6月19日):尿頻尿急、痛引下腹好轉(zhuǎn),無會(huì)陰潮濕,余癥同前,舌淡紅苔薄白,脈沉。于前方去荔枝核,再進(jìn)14劑收效。

按:該患者表現(xiàn)為典型的男性尿道綜合征,即尿頻、排尿不適兼見慢性盆腔痛。患者多為情志不暢、肝郁氣滯、腎與膀胱氣化不利所致。肝主疏泄,腰為腎之府,膀胱為州都之官,腎與膀胱氣化不利,故見尿頻、雙側(cè)腰酸痛;疏泄太過,則見尿急;肝經(jīng)繞陰器,上至小腹,氣滯不暢,不通則痛,故見下腹疼痛;衛(wèi)氣不達(dá),營(yíng)衛(wèi)失和,故見陰囊潮濕;肝郁犯脾,氣滯不通,脾虛濕蘊(yùn),濕濁內(nèi)生,故見大便黏滯。治療上鄭義侯教授以自擬方逍遙通淋湯加減,其中逍遙散行氣解郁、調(diào)和肝脾;沉香散理氣疏導(dǎo)、利尿通淋;青皮、烏藥行氣通淋;茼麻子利尿通淋;桂枝助陽化氣;香附、小茴香入肝經(jīng),理氣止痛;全蝎平肝止痙;牛膝引藥下行。服藥后二診,患者癥狀未減,又見陰囊潮濕,原方調(diào)整桂芍至等量以調(diào)和營(yíng)衛(wèi),加車前子助利尿通淋,以荔枝核代香附以增小茴香之效。三診果見藥效,諸癥好轉(zhuǎn),無陰囊潮濕,前方去荔枝核一藥再予14劑收效。

6 結(jié)語

當(dāng)代社會(huì)發(fā)展迅猛,人們生活節(jié)奏加快,工作壓力大,男性尿道綜合征逐漸成為臨床常見病及多發(fā)病,應(yīng)重視對(duì)男性尿道綜合征的認(rèn)識(shí)及辨證治療。沈金鰲《雜病源流犀燭》云:“肝和則生氣,發(fā)育萬物,為諸臟之生化;若衰與亢,則能為諸臟之殘賊。”鄭義侯教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為肝郁氣滯、膀胱氣化不利為男性尿道綜合征的主要病機(jī),從肝論治男性尿道綜合征,效果顯著。