任 濤,申艷慧,白 琳

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,寧夏 銀川750001;2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021;3.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024)

肝硬化(Hepatocirrhosis)是由一種或多種病因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。早期無(wú)明顯特異性癥狀,后期因肝臟變形硬化,肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑顯著改變,出現(xiàn)以肝功能減退、門脈高壓癥為特征的病變,導(dǎo)致出現(xiàn)消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多系統(tǒng)受累的臨床癥狀,而肝硬化腹水(Cirrhosis ascites)是最為突出且常見的一種。“肝硬化腹水”一詞在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無(wú)出處,但根據(jù)其腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露的臨床特征,可將其歸屬于“臌脹”“氣鼓”和“血鼓”“水蠱”等范疇。近年來(lái)肝硬化發(fā)病率逐年增高,醫(yī)學(xué)界對(duì)此病也愈發(fā)重視,腹水是肝硬化疾病發(fā)展的重要標(biāo)志[1],也是最常見并發(fā)癥之一,腹水的形成會(huì)造成肝硬化患者的預(yù)后不良以致生活質(zhì)量下降[2]。肝硬化腹水的病情錯(cuò)綜復(fù)雜、纏綿不愈,已成為臨床中常見的難治病癥之一[3]。腹水為慢性肝損傷疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志,提示肝硬化進(jìn)展至肝功能失代償期,此期患者預(yù)后較差,1年病死率約為15%,2年病死率則高達(dá)44%[4],表明對(duì)于肝硬化腹水患者,越早干預(yù)則預(yù)后越好。部分患者腹水控制不佳,易形成頑固性腹水,而且肝硬化腹水中含有蛋白成分,若不積極控制腹水,易破壞腹腔內(nèi)環(huán)境,引起腹腔感染,對(duì)腹腔臟器功能造成損害,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。單純性腹水的治療主要包括限制鈉鹽的攝入、口服利尿劑以及支持性對(duì)癥治療[5],但可能會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和肝性腦病等并發(fā)癥,也可能會(huì)造成腹水反復(fù)發(fā)生。而頑固性腹水現(xiàn)階段主要通過(guò)大體積穿刺術(shù)排除腹水,口服血管收縮藥、應(yīng)用自動(dòng)低流量腹水泵系統(tǒng)以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)來(lái)減少腹水形成,增加腹水的排出,對(duì)于更嚴(yán)重的患者,則采用肝移植的治療手段[6-8]。但這些治療方法風(fēng)險(xiǎn)較大,且價(jià)格高昂[9]。中醫(yī)藥對(duì)于肝病的治療逐步推廣,研究表明,西醫(yī)治療肝硬化腹水的常規(guī)方法雖能緩解臨床癥狀,但西藥治療不良反應(yīng)多、停藥易復(fù)發(fā)[10-12]。近年來(lái),中醫(yī)藥在治療肝硬化腹水方面取得顯著成效,中醫(yī)藥對(duì)肝硬化腹水的治療具有多靶點(diǎn)、多層次、多系統(tǒng)、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)。

1 理論依據(jù)

1.1 病因病機(jī)

明代李中梓《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》言:“鼓脹者,中空無(wú)物,腹皮繃急,多屬于氣也?！薄夺t(yī)學(xué)入門·鼓脹》云:“凡脹初起是氣,久則成水……治脹必補(bǔ)中行濕,兼以消積,更斷鹽醬?！惫拿浺愿勾竺洕M,繃急如鼓,皮色倉(cāng)黃,脈絡(luò)顯露為臨床特征。其病因復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制為肝脾腎三臟虛損,致體內(nèi)氣、血、水互結(jié)[13]。其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),正邪交爭(zhēng),虛為肝脾腎虧虛,或陽(yáng)氣衰微,或陰血不足。氣結(jié)、水裹、血瘀三種病理產(chǎn)物集聚于腹,盡管各有側(cè)重,但三者結(jié)聚于腹中是鼓脹形成的基本病機(jī),氣機(jī)失調(diào)是鼓脹發(fā)生的重要病機(jī),病變臟腑累及肝、脾、腎三臟。而三焦氣化不利是導(dǎo)致肝硬化腹水的重要原因,只有三焦疏利,才能正常發(fā)揮決瀆之職;三焦氣化不利,則水道不通、水濕不化,形成鼓脹?！端貑枴れ`蘭秘典論》載:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”三焦為水道,上焦主管水液之接納,中焦運(yùn)化水液,下焦排泄水液,若三焦功能失常,則水液停集,聚而成水[14],故《靈樞·本輸》又言:“三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府也?！薄稄埵厢t(yī)通·腹?jié)M》載:“嗜酒之人,病腹脹如斗,此得之濕熱傷脾。胃雖受谷,脾不輸運(yùn),故成痞脹?！敝薪蛊⑽高\(yùn)化失常,脾不升清,胃不降濁,使體內(nèi)水濕痰濁內(nèi)聚,新陳代謝受阻,易發(fā)為腹水[15]?！独m(xù)醫(yī)隨筆》云:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病。”肝者,將軍之官,謀慮出焉,喜調(diào)達(dá),主升發(fā);若肝失疏泄,則氣機(jī)雍阻中焦,清氣不能升,濁氣不能降,清濁混雜,易發(fā)腹水?！秲?nèi)經(jīng)》載:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津?！苯蛞弘S衛(wèi)氣升發(fā),于上焦宣發(fā)而出;若上焦閉阻不通,則津液停聚?！鹅`樞·動(dòng)輸》載:“胃為五臟六腑之海,其清氣上注于肺,肺氣從太陰而行?！碧幤⒔?jīng)之脈,氣機(jī)從此而上行歸于肺脈,清氣隨氣機(jī)上輸,通過(guò)肺氣宣發(fā)而消,上焦通,中焦則無(wú)以聚[16]?！峨y經(jīng)·六十六難》載:“三焦者,元?dú)庵畡e使也,主通行三氣。”下焦亦為氣機(jī)傳輸之通道;若下焦阻滯,氣機(jī)郁閉,則水液運(yùn)行受阻,難以排泄而出?！跋陆谷鐬^”,瀆為水溝、溝渠之意,下焦的主要功能為傳導(dǎo)運(yùn)化之糟粕及排泄二便,與水濕代謝息息相關(guān)[17]。綜上所述,鼓脹以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色倉(cāng)黃、脈絡(luò)顯露為主要臨床特征,其病因復(fù)雜多樣,發(fā)病機(jī)制因三焦功能失常所致,上焦弊阻,則水液無(wú)法宣發(fā);中焦功能減弱,則水液不得運(yùn)化;下焦阻塞,則水液五路排泄,三者錯(cuò)雜為患,臨床治療較為棘手。若病在早期,經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)恼{(diào)治,腹水可以消退,病情可以把控;若病至晚期,腹水反復(fù)發(fā)生,則預(yù)后較差。

1.2 三焦與肝硬化腹水

三焦屬六腑之一,分為上、中、下三焦,主運(yùn)行元?dú)夂屯ㄐ兴篬18]?！端貑枴れ`蘭秘典論》言:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！薄皼Q瀆”乃疏浚水道之意,“水道出焉”是指水液通過(guò)三焦輸布全身各處及排泄體外。人體水液代謝需多臟腑協(xié)同作用,除三焦外,肺、脾、肝、腎等臟腑亦起著不可替代的作用,但三焦之功,決定其成為水的輸布、排泄的主要通道。因此三焦的通暢,對(duì)于水液的輸布排泄起著至關(guān)重要的作用。若三焦不通,則水液代謝受阻,水液聚集體內(nèi),則會(huì)聚而成痰飲、水腫等病理產(chǎn)物?！峨y經(jīng)·六十六難》載:“三焦者,原氣之別使也?！比挂酝橛?若三焦不利,則氣機(jī)不暢,氣滯則水停,則津液運(yùn)行不暢而成腹水。血與水關(guān)系密切,若瘀血阻絡(luò),則致水液停滯,而成血臌?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為三焦對(duì)于運(yùn)化飲食水谷、化生氣血起著關(guān)鍵作用。三焦阻滯不通,氣血化生受阻成瘀,瘀阻水停,而成血臌。綜上所述,三焦功能失常與肝硬化腹水的形成有密切聯(lián)系[19]。

2 治法

臨床中發(fā)現(xiàn)該病的病因病機(jī)主要在于三焦功能失職,包括上焦宣化失職、中焦運(yùn)化失常、下焦溫化失司,故在治療該病時(shí)常注重開上焦以助宣化、暢中焦以助運(yùn)化、調(diào)下焦助溫化。

2.1 開上焦以助宣化

上焦乃心、肺與心包,調(diào)整肺的宣發(fā)肅降之功,是開上焦的主法。肝氣主升、肺氣主降,肝升肺降,則氣機(jī)通暢,氣行則水行,方無(wú)水濕停聚之弊;若肺失宣肅,則氣機(jī)不暢,致水液代謝失常,使水停肌膚而發(fā)為腫脹、小便不利。因此濕邪之治,當(dāng)以先通氣機(jī),氣機(jī)通暢則水濕自去,契合“提壺揭蓋”之意,故《靈樞·終始》有“病在下者,高取之”之說(shuō)。因此開上焦應(yīng)選用宣肺利水的藥物,臨床上常用麻黃、桂枝等藥物,麻黃有宣肺利水之功效,桂枝宣肺之力較麻黃弱,但亦能溫陽(yáng)化氣、宣肺利水。

2.2 暢中焦以助運(yùn)化

中焦乃肝脾胃,而脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐,正如章虛谷所言:“三焦升降之氣,由脾鼓運(yùn),中焦和則上下氣順?！逼⑽腹δ苷?即脾胃運(yùn)化水谷、氣機(jī)運(yùn)行正常,水谷得化,糟粕得泄,氣機(jī)通暢,從而“漚利”有序。肝氣主升,肝失疏泄,則氣機(jī)逆亂,肝郁致使脾土失于健運(yùn),臨床中以腹脹、脅下脹滿、便溏、舌苔白膩、脈弦細(xì)為主癥。因此,暢中焦應(yīng)選擇疏肝健脾、行氣化濕的藥物,常選用蒼術(shù)、白術(shù)、大腹皮、陳皮等藥物以健脾開胃,使脾胃升清降濁,中焦通暢。蒼術(shù)性溫味苦,是運(yùn)脾化濕之要藥;白術(shù)健脾運(yùn)脾,為補(bǔ)脾要藥;兩藥相伍,蒼術(shù)散而白術(shù)補(bǔ),進(jìn)而脾胃之氣得以通暢,健運(yùn)之力得以恢復(fù)?！侗静輩R言》云:“大腹皮,寬中利氣之捷藥也?？上舷滤[之氣四體虛浮,下大腸壅滯之氣二便不利,開關(guān)格痰飲之氣阻塞不通,能疏通下泄,為暢達(dá)臟腑之劑?！标惼と肫⒎螝夥?理氣健脾、燥濕化痰、宣通五臟。疏肝理氣之藥常選用柴胡、郁金、白芍等藥物,若濕邪郁久化熱,常選用茵陳、金錢草、半枝蓮等藥物以清熱化濕。

2.3 調(diào)下焦以助溫化

下焦乃大腸、小腸、肝、腎、膀胱,《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提及:“下焦者,別回腸注于膀胱而滲下焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大腸,而成下焦。”下焦乃水液排泄及糟粕傳導(dǎo)之通路,若下焦閉阻不通,則水液代謝及飲食糟粕傳導(dǎo)受阻?！跋陆谷鐬^,瀆不利則為腫滿”,進(jìn)一步說(shuō)明下焦受阻,則會(huì)水液代謝失常,發(fā)為腫滿。調(diào)下焦可起到恢復(fù)腎氣之蒸騰、膀胱之氣化的作用?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“腎者,胃之關(guān),關(guān)門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為附腫?！备斡不顾笃?腎臟功能衰微,水液無(wú)以氣化,使水邪泛濫,膀胱氣化失司;若見腹大脹滿繃急,下肢浮腫,尿少等癥,則可選用懷牛膝、益智仁、茯苓、薏苡仁等藥物,以溫腎健脾、淡滲利濕,使?jié)裥皬男”愣ァ?/p>

3 病案舉隅

患者王某某,男,2021年6月23日初診?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部脹滿3月余,查體腹部脹大,皮色略有蒼黃,查肝功示:r-GT:298.5U/L,凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度39%,AST:97U/L,甲胎蛋白示:10.06ng/mL,腹部彩超、門靜脈腹水探測(cè):①肝硬化;②脾大腹水(9.5mL);腹部CT示:①肝S4段異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶,血管畸形?小肝癌不除外;②肝硬化;③腹水,最深處約10.3cm。西醫(yī)診斷:肝硬化腹水;中醫(yī)診斷:鼓脹(脾腎虧虛證)?，F(xiàn)患者自訴腹部脹滿,伴便前腹痛,便后痛減,乏力、厭油膩,偶有惡心欲吐、氣短,偶有鼻腔出血,納可,小便黃,舌淡嫩胖,邊有齒痕,苔白膩,脈弦細(xì)。治當(dāng)健脾補(bǔ)腎、溫陽(yáng)利水,方藥:北柴胡10g,黃芩片10g,酒大黃6g,麩炒枳殼12g,牡蠣15g,天花粉15g,桂枝6g,陳皮12g,麩炒白術(shù)15g,炒雞內(nèi)金10g,砂仁6g,麩炒蒼術(shù)15g,茯苓15g,豬苓15g,牛膝10g,川牛膝10g,大腹皮15g,茯苓皮15g,冬瓜皮15g,澤蘭12g。7劑,1劑/d,早晚溫服。加服螺內(nèi)酯片、呋塞米片40mg/d,以助急性期排水。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育,避免飲食中鈉攝入過(guò)多。

2021年7月1日二診。服上方7劑后患者精神好轉(zhuǎn),便前腹痛好轉(zhuǎn),便后痛減,乏力好轉(zhuǎn),厭油膩消失,氣短,偶有鼻腔出血消失,納可,小便黃,大便干燥。桂枝加至10g,以增強(qiáng)溫陽(yáng)利水之功,減螺內(nèi)酯片、呋塞米片至20mg/d。

2021年7月22日三診。上方服用3周后,患者上述癥狀均已好轉(zhuǎn),現(xiàn)患者雙下肢冰冷,疲乏無(wú)力,舌淡嫩,苔白濁略厚,脈細(xì)。查腹部彩超示:①肝硬化;②脾大腹水(2.9mL)。效不更方,繼服上方,去螺內(nèi)酯片、呋塞米片。

2021年9月27日四診。前方繼服2月余,患者自訴疲乏無(wú)力,伴口干,視物模糊,雙下肢冰冷,大便正常,舌暗紅,苔白厚,脈細(xì)。查電解質(zhì)示:鉀6.0mmol/L、鈉:133.8mmol/L,肝功示:r-GT:212.2U/L,腎功未見明顯異常。上方去酒大黃、冬瓜皮、茯苓,麩炒枳殼減至10g,加姜厚樸10g,以寬中消積、化濕開郁;加炒谷芽15g,以加強(qiáng)中焦脾胃運(yùn)化之力,去茯苓改加茯神15g,以寧心安神利水。

2022年2月18日五診。上方加減服用3月余,患者自覺一般狀況良好,無(wú)明顯癥狀,復(fù)查肝功能基本正常,腹部B超提示腹水消失;肝功示:r-GT:89.9U/L,鉀4.7mmol/L。后期隨訪患者未見病情反復(fù)。

按:該患者為中老年男性,既往體虛,又因受七情所傷,體內(nèi)外感疫毒無(wú)以制約,肝失疏泄,肝郁氣滯,日久不愈,則肝脾腎三臟俱損,三焦功能失常,氣機(jī)阻滯,水液運(yùn)行通道受阻,氣滯、水濕、瘀血凝阻肝絡(luò),結(jié)于腹中而發(fā)為鼓脹。此時(shí)治療應(yīng)開上焦以助宣化、暢中焦以助運(yùn)化、調(diào)下焦助溫化。五苓散加減治療肝硬化腹水效果極佳,方中重用澤瀉為君,《藥品正義》稱其為 “利水第一良品”,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“消水,養(yǎng)五臟,益氣力”,乃消水要藥。澤瀉消水的關(guān)鍵在于使脾得水精之氣則能灌溉四旁;茯苓、豬苓共為臣藥,助君藥利水滲濕。茯苓性平味甘,歸肺、脾二經(jīng),使得肺通水道、脾輸水液,從而使小便利而水液除;豬苓性平味甘淡,歸腎、膀胱經(jīng),《藥品化義》言豬苓“味淡,淡主于參,入脾以通水道,用治水瀉濕瀉,通淋除濕,消水腫”,又有“稟金氣而入肺……得土味而入脾。肺主治節(jié),脾主轉(zhuǎn)輸,所以能利水道”的記載,故能通上下二焦。三藥同用以通調(diào)三焦,通水道、除痰濕。白術(shù)健脾益氣、利水化濕;桂枝用以溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣。葉天士認(rèn)為“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”,故五苓散中運(yùn)用利小便的藥物,以排除大量瘀積在體內(nèi)的病理產(chǎn)物,使陽(yáng)氣恢復(fù)升騰,方中用少量桂枝增加通陽(yáng)之效。陽(yáng)主動(dòng),陽(yáng)氣足,三焦動(dòng)力足,則元?dú)獾倪\(yùn)行、水液的運(yùn)化傳輸排泄能常之,故有“三焦者,相火用事”之說(shuō)。蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾,與白術(shù)相伍,燥濕濟(jì)中又可益氣健脾,陳皮理氣化痰,與白術(shù)共奏疏肝健脾、利水化濕之功,砂仁化濕醒脾,助中焦通利,肝主疏泄,肝郁則氣機(jī)阻滯,不通則痛,以脅肋部脹痛為主,故以柴胡疏解肝郁、行氣止痛,《名醫(yī)別錄》稱柴胡“去水氣,利膀胱”;黃芩與柴胡合用,以升清降濁、解郁退熱、調(diào)和表里、和解陰陽(yáng),以助肝膽氣機(jī)條暢;酒大黃清瀉里熱、通腹行氣;麩炒枳殼理氣解郁,與酒大黃共助臟腑氣機(jī)通暢之功;牡蠣軟堅(jiān)散結(jié),柔肝軟肝;大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮寬中理氣,行氣利水,溝通中下兩焦;川牛膝、懷牛膝共用以益氣活血、疏肝緩肝,以利補(bǔ)脾,并能引藥下行,通達(dá)三焦?；诂F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),茯苓、澤瀉中的有效成分可促進(jìn)鈉離子的排泄,茯苓也能夠調(diào)節(jié)水通道蛋白的表達(dá),促進(jìn)尿素及尿酸等成分的排泄,且澤瀉亦可促進(jìn)鉀離子的排泄,具有良好的利尿效果,并且效果和緩且持久,更關(guān)鍵的是對(duì)于機(jī)體當(dāng)中酸堿平衡以及電解質(zhì)產(chǎn)生的影響相對(duì)較小,安全可靠;豬苓改善精氨酸加壓素水平效果明顯,因此對(duì)發(fā)揮良好的利尿有促進(jìn)作用;白術(shù)的有效成分能夠調(diào)節(jié)胸腹膜對(duì)水的吸收,發(fā)揮良好的利水作用;桂枝當(dāng)中的有效成分能促進(jìn)排尿,具有良好的利尿作用[20]。綜上所述,改善三焦功能,可使三焦通暢,從而使水液運(yùn)行排泄通暢,對(duì)于肝硬化腹水的治療起到關(guān)鍵作用。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上對(duì)肝硬化腹水的形成,一直認(rèn)為是肝脾腎三臟虧損,導(dǎo)致氣、血、水凝結(jié)不化而成,但申艷慧老師認(rèn)為三焦乃元?dú)?、水液運(yùn)行之通路,三焦暢通,氣機(jī)通行無(wú)阻,水液運(yùn)行有所出路,因此三焦水道不通,水液凝聚亦為發(fā)病之本。故在臨床治療上,從三焦論治肝硬化腹水,開上焦以助宣化、暢中焦以助運(yùn)化、調(diào)下焦以助溫化,三焦功能正常,則水液自除,腹水自消。三焦理論為臨床治療肝硬化腹水提供了新的思路,也為運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療該病提供了理論基礎(chǔ)。