李曉波,張建平,陳 巖,王 祎

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

室性早搏,指希氏束分支以下心室肌在竇房結(jié)電沖動(dòng)到來之前提前興奮除極而產(chǎn)生期前收縮,臨床表現(xiàn)為心悸或者心臟“停搏”感。冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟病是導(dǎo)致室性早搏常見的病因,藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等也可導(dǎo)致室性早搏;此外,健康人群因勞累過度、長時(shí)間精神緊張以及過量煙酒史等也可誘發(fā)室性早搏[1]。流行病調(diào)查顯示,室性早搏在健康人群中發(fā)病率為1%～4%[2];研究發(fā)現(xiàn),在因心律失常疾病住院的患者中,以室性早搏住院患者占比高達(dá)11.6%[3]。本病早期病情輕微,患者常無明顯不適,或感覺輕度心慌、胸部不適感,易被忽視,若任由疾病發(fā)展,可導(dǎo)致臟器灌注量不足而出現(xiàn)乏力、氣促、眩暈等癥狀,對(duì)患者的日常生活和生命健康影響極大,故早期臨床干預(yù)及治療尤為重要。本文旨在通過總結(jié)張建平主任醫(yī)師多年運(yùn)用中醫(yī)藥治療室性早搏臨床經(jīng)驗(yàn),以期為室性早搏中醫(yī)藥治療提供臨床借鑒。

張建平主任醫(yī)師,天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師,全國名老中醫(yī)田芬蘭傳承工作室學(xué)術(shù)繼承人;從醫(yī)三十年,擅長運(yùn)用中醫(yī)理論治療心律失常、心力衰竭、高血壓、動(dòng)脈斑塊等中醫(yī)內(nèi)科各類疾病,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。余有幸跟隨學(xué)習(xí),現(xiàn)將張建平主任醫(yī)師運(yùn)用清上溫下法治療室性早搏臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 中醫(yī)對(duì)室性早搏的認(rèn)識(shí)

室性早搏屬中醫(yī)“心悸”范疇,中醫(yī)治療心悸歷史悠久,如《素問·氣交變大論》曰:“民病身熱煩心,躁悸……”,是關(guān)于心悸最早的論述。對(duì)于發(fā)病機(jī)制,東漢張仲景在《傷寒雜病論》將心悸的病因病機(jī)主要?dú)w結(jié)為心陰陽虛,隋代巢元方所著《諸病源候論》中認(rèn)為心悸的病機(jī)為心氣虛與心血虛,金元時(shí)期寒涼派醫(yī)家劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》中將心悸的病機(jī)歸為內(nèi)熱,滋陰派醫(yī)家朱震亨在《丹溪心法·驚悸怔忡》中依據(jù)病患癥狀及體質(zhì)提出心悸病機(jī)主要為“痰”與“虛”[4]。治則治法上,中國中醫(yī)科學(xué)院王承龍教授基于肝病及心病機(jī),用調(diào)肝安神法治療頻發(fā)性室性早搏[5],南京市名中醫(yī)顧寧教授治療心悸時(shí)強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰以治本為大法,雙心兼顧[6]。

1.1 上熱下寒為病機(jī)關(guān)鍵

張建平主任醫(yī)師認(rèn)為人與社會(huì)及自然是一個(gè)相互聯(lián)系、相互作用的有機(jī)整體,外邪侵襲、飲食習(xí)慣、心理因素、睡眠等與室性早搏發(fā)生密切相關(guān)。脾胃居于中焦,脾氣升則健,胃氣降則和。生理上,脾主運(yùn)化,以動(dòng)為主,主要依賴陽氣的推動(dòng),胃主受納腐熟主靜,依賴陰液的濡潤,且脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,二者生理功能以及特性決定在生理活動(dòng)中,脾陽與胃陰容易耗傷;病機(jī)上,脾居中央灌四旁,若脾陽虛升清無力,則中焦水谷精微寒而趨下,胃陰虛火旺上而升散,則無從下降,脾胃升降失調(diào),形成上熱下寒之證。此外脾胃為全身氣機(jī)樞紐,人體上下周身氣機(jī)運(yùn)行,均依賴脾胃樞紐的橋梁作用,體現(xiàn)在心腎相交上,樞紐正常運(yùn)行,心火得以下降溫腎水,腎水上升制心火,心腎互濟(jì)互約,陰陽平衡,則可以發(fā)揮心腎正常的生理功能。隨著社會(huì)物質(zhì)生活水平不斷提高,飲食偏嗜油炸、高脂、重口味食物,此類食物可增加脾胃負(fù)擔(dān),耗脾陽傷胃陰,損傷脾胃功能,脾胃升清降濁失調(diào),體內(nèi)水液積聚而化濕生痰,存于上焦之肺,痰濕久蘊(yùn)而化熱,痰熱互結(jié)侵犯同為上焦之心臟,形成上熱下寒之證,同時(shí)脾胃失去人體氣機(jī)樞紐的作用,使心腎不得相交,亦形成上熱下寒之證。

心居上焦,為君主之官,君者,國之主也,心陽心火之于人體,猶如主君于國也,陽熱之氣行于脈中則運(yùn)行血液,游行全身則推動(dòng)各臟腑生理活動(dòng)。腎居下焦,主水,凡人體津液生成、運(yùn)行、輸布以及排泄均與腎主水密切相關(guān)。根據(jù)氣機(jī)升降理論,居于上者易降,下者易升,心火下降以溫腎水,使腎水不寒,腎水上升以滋心陰,使心火不亢,腎水腎陰為諸陰之本,若腎陰不足或心火旺盛,則腎陰不足以制約心陽,心陽亢盛于上,可見心悸失眠等證?，F(xiàn)代社會(huì)競爭愈發(fā)激烈,人們所承受的各方壓力增大,北京中醫(yī)藥大學(xué)李平教授研究表明,人們?cè)诰o張狀態(tài)下,體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活會(huì)使心率加快[7],近年來,新冠疫情對(duì)人們的工作生活造成巨大沖擊,疫情狀態(tài)下,易產(chǎn)生焦慮抑郁等消極情緒,相關(guān)研究表明:新冠疫情下,約20.19%的大學(xué)生存在焦慮情緒,約有21.15%大學(xué)生存在抑郁情緒[8],久思耗傷心陰,致心火亢盛。睡眠方面,歷代醫(yī)家通過觀察天地萬物的運(yùn)行特點(diǎn),總結(jié)日出而作、日落而息的作息規(guī)律,在陰陽五行上,白天屬陽,夜間屬陰,白天養(yǎng)陽,夜間養(yǎng)陰,白天陽氣在外為陰之使也,夜間陽氣潛于陰,陰涵養(yǎng)保存陽氣,若熬夜晚睡,人體陽氣在夜間也需推動(dòng)人體臟腑運(yùn)行,陽不入陰,陽氣得不到休息,若日間再貪睡,則在日間陽氣得不到增補(bǔ),陽氣消耗太過而得不到休養(yǎng),長此以往必會(huì)導(dǎo)致陽虛;腎陽為人體陽氣之根,陽虛日久也將累及腎陽,腎陽虛于下,無力蒸騰腎水,則腎水不足以制約心火,發(fā)為上熱下寒之證。心臟居于上,上焦有熱,熱擾于心,則致心悸。

1.2 用藥特點(diǎn)

1.2.1 黃連黃芩清上治標(biāo) 黃連性寒,寒可降火清熱,入心經(jīng),尤善清心經(jīng)火熱,在治療心經(jīng)火盛疾病中具有良好的效果,如《內(nèi)外傷辨惑論》記載朱砂安神丸,與朱砂、當(dāng)歸、生地配伍,用于治療陰血不足、心火亢盛所致心悸怔忡、失眠;黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒功效,長于清中上焦?jié)駸?且黃芩入肺經(jīng),與黃連相須配伍,二者互補(bǔ)共奏清上焦邪氣之功,如《外科正宗》中黃連解毒湯,黃連黃芩與梔子、黃柏同用,治火熱充斥三焦所致高熱煩躁、濕熱黃疸、外科瘡瘍等;《傷寒論》中第303條所述黃連阿膠湯,黃連黃芩配伍芍藥、阿膠等,可用于治療心火亢盛、熱盛耗傷陰血、心腎不交導(dǎo)致的心悸失眠?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃連提取物中主要藥效成分小檗堿,可通過延長心肌細(xì)胞不應(yīng)期,遏抑膽堿酯酶活性,提升乙酰膽堿的效用等發(fā)揮抗心律失常作用[9]。王賽等[10]用黃芩提取物黃芩苷干擾阿奇霉素誘導(dǎo)的擴(kuò)張型心肌病大鼠心室重構(gòu)和心室細(xì)胞凋亡,結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃芩苷對(duì)擴(kuò)張型心肌病大鼠心功能有顯著的改善。

1.2.2 肉桂溫下治本 肉桂味辛、甘,性大熱,入心、腎經(jīng),有引火歸元、溫經(jīng)通脈、補(bǔ)火助陽的功效,張建平主任醫(yī)師在治療室性早搏時(shí)配伍少量肉桂,其意一是肉桂本身具有溫腎作用,其二是與黃連組方為交泰丸[11],交泰丸首見于《韓氏醫(yī)通》,原方以黃連五錢為君藥、肉桂心五分為臣藥,黃連入心經(jīng),取其苦寒之力清心火,燥濕毒,肉桂入腎經(jīng),取其辛熱之性可引心火歸腎元,使亢動(dòng)之心火歸生理之位;黃連苦寒清心火以制約心陽,肉桂溫下元以扶陽;同時(shí)心陽下降以溫腎陽,腎陽得助則鼓舞腎水上承以滋心陰,一升一降,清中溫體內(nèi)陽氣歸其位,心腎相交,心臟陰陽平衡,陰平陽秘,則心悸得治。常燕等[12]利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對(duì)接技術(shù),發(fā)現(xiàn)交泰丸中黃酮素、黃柏酮、小檗堿等具有明顯的抗心律失常作用,其中小檗堿可通過阻斷心肌電活動(dòng)中的鉀電流,發(fā)揮抗心律失常的作用,且對(duì)室性心律失常作用尤為顯著[13]。

1.2.3 酸棗仁養(yǎng)心扶正 酸棗仁味甘、入心經(jīng),功效養(yǎng)心安神,為養(yǎng)心安神之要藥,尤善治心肝陰血不足、心失所養(yǎng)所致的心悸失眠等證,如《金匱要略》所載酸棗仁湯,與知母、川芎、茯苓配伍治療肝血不足、心失所養(yǎng)之虛煩不眠、驚悸多夢,《校注婦人良方》中歸脾湯,與龍眼肉、白術(shù)、當(dāng)歸、人參等補(bǔ)益氣血藥配伍,用以治療心脾氣血虧虛、驚悸不安、體倦失眠等;《攝生秘剖》中天王補(bǔ)心丹,與生地黃、茯苓、當(dāng)歸、五味子等藥配伍治陰虛血少所致心悸失眠、虛煩神疲、夢遺健忘等癥。藥理研究上,黃宜生等[14]利用酸棗仁提取物酸棗仁皂苷A干預(yù)缺血再灌注心律失常大鼠,結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠心律失常明顯改善及對(duì)缺血心肌具有顯著保護(hù)作用;郎杰等[15]取酸棗果肉多糖灌胃急性心肌缺血模型小鼠,結(jié)果證明酸棗多糖具有一定的抗心肌缺血作用。

2 病案舉隅

患者張某,男,37歲,2021年9月29日初診,主訴,間斷心悸1年余,加重1周?？滔掳Y見:患者神清,精神狀態(tài)一般,間斷性心悸,發(fā)作時(shí)伴氣促、乏力,失眠多夢,胸中煩熱,偶見腰部疼痛,得熱痛減,遇寒痛甚,大便一日一行,質(zhì)干,小便清長,舌尖紅,苔黃少津,脈滑數(shù)。門診查體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖示:竇性心律不齊,頻發(fā)室性期前收縮,心電軸右偏。心臟彩色多普勒超未見明顯器質(zhì)性病變,超聲診斷:心律失常。西醫(yī)診斷:心律失常,頻發(fā)性室性期前收縮;中醫(yī)診斷:心悸(上熱下寒證)。治法:清上溫下,寧心安神,方藥:黃芩15g,黃連15g,肉桂6g,川芎15g,瓜蔞皮50g,薤白15g,清半夏9g,甘松15g,酸棗仁15g,黨參20g,桂枝20g,炙甘草30g,仙鶴草40g,煅紫石英30g(先煎);共7劑,水煎服,每日1劑,分兩次飯后溫服,囑患者避風(fēng)寒,按時(shí)服藥,清淡飲食,早睡早起,保持愉悅的心情。

二診(2021年10月13日):患者神清,精神狀態(tài)一般,心悸發(fā)作頻率減少,氣促、乏力均有一定的緩解,睡眠狀態(tài)亦有改善,舌紅少津,脈滑數(shù)。門診查體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖示:竇性心律,室性期前收縮三聯(lián)律。中醫(yī)診斷:心悸,上熱下寒證,治法:清上溫下,養(yǎng)心安神,中藥:上方黃芩、黃連改為10g,瓜蔞皮改為30g,加制遠(yuǎn)志10g,蓮子心5g,余藥同前方,共7劑,服法同前。

三診(2021年10月27日):患者神清,精神狀態(tài)良好,偶有心悸,氣促、乏力均無,睡眠狀態(tài)亦有改善,舌紅苔黃,脈數(shù)。門診查體表12心電圖示:竇性心律,室性期前收縮。中藥前方加功勞葉40g,余同前方,7劑,服法同前。

四診(2021年11月10日):患者神清,精神狀態(tài)良好,未發(fā)心悸,氣促、乏力均無,睡眠狀態(tài)亦有改善,舌紅苔白,脈有力。門診查體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖示:竇性心律。中藥同前方7劑,以鞏固療效,囑患者以后改善生活方式,調(diào)整飲食習(xí)慣,注意休息,適當(dāng)鍛煉,保持愉悅的心情。

按:病人為青年男性,職業(yè)為公司職員,正值事業(yè)上升階段,近一年來,頻繁加班、壓力大、飲食睡眠不規(guī)律是患病主要原因。嗜食肥甘厚味耗傷脾胃,脾胃運(yùn)化失常,無力升清降濁,樞紐作用受限,津液輸布受阻,聚而生痰濕,久而化火,痰火互結(jié)擾亂心神,結(jié)合病人生活方式,病程長,腎陽偏虛,心腎不交,上熱下寒,則發(fā)為心悸,故辨證為心悸上熱下寒證。張建平主任醫(yī)師在治療時(shí)始終以清上溫下法為治療大法,但又不局限于此法。初診時(shí),病人以標(biāo)實(shí)為主要病機(jī),故張建平主任醫(yī)師在選藥時(shí)按急則治其標(biāo)的原則,以清上溫下為治療大法,重清輕溫,首選黃連、黃芩各15g,清體內(nèi)濕熱以祛致病之邪,配伍大量瓜蔞達(dá)50g,以添祛痰之功,輔以薤白、半夏,化裁張仲景《金匱要略》中瓜蔞薤白半夏湯,增強(qiáng)祛痰的功效[16],肉桂與黃連配伍瀉心火、助腎陽、交通心腎,同時(shí)甘松、酸棗仁、川芎、桂枝四藥合用,一可健脾益肺,脾為生痰之源,肺為貯痰之器,四藥共奏培土生金,健脾利濕,宣通肺氣,從源頭解決痰濕的生成;二可養(yǎng)血生津,以防前藥藥性太過耗傷陰液致虛火內(nèi)生;三可寧心安神、溫通經(jīng)脈,防前藥寒涼太過,致心陽不振,反致新的室性早搏,佐以功勞葉、紫石英以滋補(bǔ)腎之陰陽,使腎精充盈,腎精充盈則心腎有所依。二診時(shí),在之前治療下,病情得以基本控制,病情趨于穩(wěn)定,故張建平主任醫(yī)師在治療時(shí),采取祛邪與扶正共用原則,即清上溫下并重,用藥上表現(xiàn)為,減少前方清熱燥濕之黃連、黃芩用量,祛痰之瓜蔞用量亦逐步減少,加味蓮子心、遠(yuǎn)志以增強(qiáng)交通心腎的作用。三診時(shí),病人整體情況均得到大幅好轉(zhuǎn),在此基礎(chǔ)上,張建平主任醫(yī)師用藥調(diào)整繼續(xù)增加補(bǔ)腎之藥,強(qiáng)調(diào)固本培元。

3 結(jié)語

近年來由于人們工作、飲食、環(huán)境等生活各方面的改變,室性早搏發(fā)病率正在逐步上升,室性早搏可引起心慌、胸悶、乏力、眩暈等癥狀,嚴(yán)重危害人們的身體健康與生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療室性早搏存在易復(fù)發(fā)、藥物不適、費(fèi)用高等不足。張建平主任醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)藥治療室性早搏,立足于室性早搏主上熱下寒的病機(jī),巧妙靈活運(yùn)用清上溫下法,結(jié)合心腎交通、脾胃升降等理論,用藥上以黃連黃芩清上治標(biāo),肉桂溫下治本,酸棗仁養(yǎng)心扶正,佐以健脾益肺、交通心腎之品,標(biāo)本兼治,寒熱并治,驅(qū)邪與扶正共用,正是中醫(yī)整體觀念的生動(dòng)體現(xiàn),同時(shí)貫徹現(xiàn)代藥理學(xué)研究于處方中,中西醫(yī)理論結(jié)合應(yīng)用,為治療室性早搏以及中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展開辟新的思路。