王立強(qiáng),陳潤(rùn)銘,李友山*,張力睿,張錦楠,余清璇

(1.東直門(mén)醫(yī)院通州院區(qū) 腎病內(nèi)分泌科三區(qū),北京 101121;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院 周?chē)芸?北京 100700)

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,研究發(fā)現(xiàn)該病是造成截肢最重要的非外傷原因之一[1]。目前治療糖尿病足的手段有基礎(chǔ)換藥、負(fù)壓封閉引流、清創(chuàng)截肢、血管介入等手段,但同時(shí)也存在費(fèi)用高昂、有嚴(yán)格適應(yīng)證等弊端,尤其截肢一旦發(fā)生會(huì)造成患者嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[2]。糖尿病足由于缺乏血管生成抑制素結(jié)合蛋白、神經(jīng)肽P物質(zhì)等,一旦破潰很難愈合[3],后期極大可能進(jìn)展到骨髓炎甚至面臨截肢。臨床上對(duì)糖尿病足早期進(jìn)行及時(shí)干預(yù),是避免糖尿病足進(jìn)展,減少糖尿病足患者截肢的有效手段。

糖尿病足,中醫(yī)稱(chēng)“脫疽”?！秲?nèi)經(jīng)·癰疽》載:“發(fā)于足趾,名脫癰,其狀赤黑?！薄吨嗅t(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》把脫疽分成寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻、熱毒傷陰、濕熱毒盛、氣血兩虛[4],認(rèn)為脫疽的發(fā)展是一個(gè)起初趾指冷痛,發(fā)展為干性壞疽,最后肢端皮膚潰爛脫落的過(guò)程。由此可見(jiàn),寒濕阻絡(luò)與血脈瘀阻是脫疽初始階段,屬于糖尿病足的早期。因此寒濕阻絡(luò)與血脈瘀阻型兩型的治療受到了越來(lái)越多中醫(yī)外科血管專(zhuān)家的重視,與之對(duì)應(yīng)的溫陽(yáng)法,也越來(lái)越多在臨床上被應(yīng)用于治療糖尿病足,療效顯著。但目前臨床上使用溫陽(yáng)法治療糖尿病足早期的記載只限于臨床經(jīng)驗(yàn),未能從病因病機(jī)、理法方藥等方面進(jìn)行系統(tǒng)論述。本研究基于“寒”“瘀”“溫陽(yáng)”,論述糖尿病足的病因病機(jī)與治療,為“溫陽(yáng)法”治療糖尿病足早期提供理論依據(jù)。

1 糖尿病足早期中醫(yī)病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)很早就有關(guān)于糖尿病足的記載,許多早期醫(yī)家著作中都可以找到相關(guān)條目,關(guān)于其病因病機(jī)的記載也十分豐富[5-6],一般認(rèn)為寒凝致瘀、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣血兩虛、濕熱下注等均可導(dǎo)致脫疽的發(fā)生。但鮮有與糖尿病足早期病因病機(jī)直接相關(guān)的記載,這應(yīng)該與脫疽早期沒(méi)有引起重視,發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已經(jīng)出現(xiàn)足部破潰,未能產(chǎn)生“早期”這個(gè)概念有關(guān)。但當(dāng)從疾病本身出發(fā)即糖尿病足早期自身特點(diǎn)出發(fā),可發(fā)現(xiàn)古籍對(duì)于這一部分是有大量的記載,它們記錄了脫疽的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(guò),其中就包括了脫疽早期的病因病機(jī)。

自覺(jué)四肢發(fā)涼、疼痛是糖尿病足早期的典型發(fā)病特點(diǎn),“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則蜷縮,蜷縮則脈絀急,絀急而外引小絡(luò),故猝然而痛”。《素問(wèn)·舉痛論篇》指出“寒”“瘀”是造成發(fā)涼、疼痛的重要原因,寒氣入侵血絡(luò),使血液在脈管停滯不行,不通則痛。寒則收引,寒邪侵犯能使血脈收縮,血脈收縮造成局部缺血,缺血造成的局部微循環(huán)障礙最終引起疼痛,這個(gè)認(rèn)識(shí)也被后世醫(yī)家認(rèn)可。陳實(shí)功《外科正宗·脫疽論》記錄了“一男仆,冬月嚴(yán)寒,主使赤腳,履地不敢移,隨后血冰麻木,次日十指俱紫;又?jǐn)?shù)日,全變黑色,麻木不痛”的事件,陳實(shí)功用具體的病案證實(shí)了感寒是脫疽產(chǎn)生的原因,該病患在冬天赤腳走路說(shuō)明受到了寒邪侵襲,血液凝聚,然后出現(xiàn)腳部發(fā)涼、麻木,次日皮膚發(fā)紫、變黑等脫疽癥狀。汪機(jī)著《外科理例·卷六》載:“一幼女因凍傷兩足,至春發(fā)潰,指俱壞?！币灿脤?shí)例說(shuō)明脫疽的發(fā)生主要是因?yàn)槭芎，F(xiàn)代醫(yī)家崔公讓認(rèn)為脫疽基本病機(jī)為陽(yáng)氣不足,寒邪入侵,寒凝血脈,經(jīng)絡(luò)堵塞[7]。而在實(shí)際臨床工作中,我們也發(fā)現(xiàn),糖尿病足早期患者的疼痛、發(fā)涼癥狀在冬天會(huì)加重,而在氣溫較高的夏天又有明顯好轉(zhuǎn),推測(cè)這個(gè)病情的變化應(yīng)該與氣溫變化有關(guān)。冬天氣溫低,寒邪容易入侵機(jī)體,導(dǎo)致病情加重。綜上所述,糖尿病足早期最主要的病因是受寒。而寒凝血瘀,寒邪壅于局部,局部失于溫養(yǎng)則皮膚感覺(jué)發(fā)涼。局部經(jīng)脈氣血瘀阻不通,不通則痛,則四末感覺(jué)疼痛。

另一方面則可以從疾病發(fā)展、病機(jī)演變來(lái)分析。糖尿病足屬于糖尿病的并發(fā)癥,是糖尿病進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果,病因病機(jī)上應(yīng)該是糖尿病的延續(xù)與發(fā)展。《王旭高醫(yī)案》記載有“消渴日久,但見(jiàn)手足麻木、肢涼如冰”,因此消渴病后期可能會(huì)出現(xiàn)脫疽。消渴本屬陰津虧損、燥熱偏盛,發(fā)展到后期容易陰損及陽(yáng),造成脾腎陽(yáng)虛。陽(yáng)虛無(wú)力溫養(yǎng)四末,四肢失于溫養(yǎng),出現(xiàn)發(fā)涼;氣虛無(wú)力行血出現(xiàn)血瘀,血液瘀阻,出現(xiàn)疼痛。楊博華教授也認(rèn)為脫疽主要原因在于體脾腎陽(yáng)虛,氣虛運(yùn)血無(wú)力,則營(yíng)血凝滯于脈,經(jīng)絡(luò)不通[8]。陽(yáng)虛則寒,由此也可推斷“寒”“瘀”是消渴病發(fā)展到后期的病理產(chǎn)物,也是導(dǎo)致糖尿病足產(chǎn)生的原因。

2 “溫陽(yáng)散寒”與糖尿病足早期關(guān)系考證

溫法屬《醫(yī)學(xué)心悟》八法之一,指通過(guò)溫?zé)?、散寒、回?yáng)的方法,達(dá)到祛除寒氣、恢復(fù)陽(yáng)氣、通暢經(jīng)絡(luò)的目的,臨床上可用來(lái)治療寒證與瘀阻不通導(dǎo)致的經(jīng)脈痹阻[9]。溫法在《內(nèi)經(jīng)》即有記載,《素問(wèn)·生氣通天論》提出“寒者熱之”,首次提出了溫法是治療寒證的主要方法。因?yàn)楹C有外感和內(nèi)傷的不同,病位有表里、臟腑之異,因此衍生出不同的溫法,有溫補(bǔ)陽(yáng)氣、溫陽(yáng)利氣、溫陽(yáng)散寒、溫陽(yáng)解表、溫陽(yáng)固脫等,而糖尿病足早期因寒凝血瘀所致,應(yīng)取溫陽(yáng)散寒之法。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》認(rèn)為“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則氣不能流,溫則消而去之”,指出血液在脈內(nèi)需要溫養(yǎng),一旦遇到寒邪,則會(huì)發(fā)生凝滯,血液停滯于脈內(nèi),此時(shí)使用溫?zé)嶂墒寡}重新暢通。到了漢代,就出現(xiàn)了專(zhuān)門(mén)的溫經(jīng)散寒方劑。張仲景《傷寒論》《金匱要略》中分別記載了溫經(jīng)散寒的方劑——當(dāng)歸四逆湯、附子湯與黃芪五物桂枝湯、烏頭湯。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》載:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之。”血虛寒凝的手足厥寒跟糖尿病足周?chē)窠?jīng)病變期自覺(jué)的手足冰冷表現(xiàn)相一致,當(dāng)歸四逆湯現(xiàn)也常被用來(lái)治療糖尿病足周?chē)窠?jīng)病變[10]。糖尿病足早期的發(fā)涼、麻木、疼痛癥狀與現(xiàn)代的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、早期動(dòng)脈硬化閉塞癥特點(diǎn)相一致,再加上此兩種癥狀是糖尿病足在神經(jīng)與血管病變中的體現(xiàn),因此可以認(rèn)為糖尿病足早期即是糖尿病足周?chē)窠?jīng)病變期或由糖尿病引起的早期動(dòng)脈硬化閉塞癥?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》載:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之?！蓖磁c自覺(jué)發(fā)涼是糖尿病足動(dòng)脈硬化閉塞證最典型的特征,這與附子湯的適應(yīng)證相符。黃芪五物桂枝湯具有益氣溫經(jīng)、和血通痹的作用,適用于肌膚麻木不仁的血痹?，F(xiàn)代臨床運(yùn)用黃芪五物桂枝湯治療糖尿病足周?chē)窠?jīng)病變,取得了不錯(cuò)的臨床療效[11]。烏頭湯與黃芪五物桂枝湯同出自《金匱要略》,《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》載有“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”,認(rèn)為烏頭湯可用來(lái)改善寒濕留于關(guān)節(jié)、經(jīng)脈痹阻、氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致的關(guān)節(jié)劇烈疼痛、不能屈伸的癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)烏頭湯可修復(fù)糖尿病足周?chē)窠?jīng)病變大鼠受損神經(jīng),提高其神經(jīng)傳導(dǎo)功能,降低大鼠對(duì)于機(jī)械痛覺(jué)及熱痛覺(jué)的敏感水平,同時(shí)可修正KCNQ2/5通道的表達(dá)和活性,從而減輕神經(jīng)性疼痛癥狀[12]。明代張景岳在《景岳全書(shū)·新方八略》中載:“然用熱之法,尚有其要;以散兼溫者,散寒邪也;以行兼溫者,行寒滯也……附子性悍,獨(dú)任為難,必得大甘之品如人參,熟地,炙甘草之類(lèi),皆是以制其剛而濟(jì)其勇,以補(bǔ)倍之,無(wú)往不利矣……”記錄了用溫?zé)嶂ㄉ⒑?以及附子的運(yùn)用心得,這是溫法治療糖尿病足早期的理論依據(jù),而使用附子也是溫法治療糖尿病足未潰期的一個(gè)重要方法。清代王維德《外科證治全生集》記錄了用來(lái)治療陰疽的名方陽(yáng)和湯,陽(yáng)和湯也被現(xiàn)代研究證實(shí)在糖尿病足的早期階段具有很好的臨床療效[13]。國(guó)醫(yī)大師尚德俊認(rèn)為糖尿病引起的動(dòng)脈硬化閉塞證主要為陰寒證,使用溫經(jīng)散寒藥物能夠溫通血脈、擴(kuò)張血管、改善局部微循環(huán)[14]。因此,有大量關(guān)于溫陽(yáng)散寒法用于糖尿病足早期治療的文獻(xiàn)報(bào)道。

3 糖尿病足早期應(yīng)用溫陽(yáng)散寒法理論探討

“寒”“瘀”是糖尿病足早期最重要的病理因素,寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻是糖尿病足早期的主要證型。陽(yáng)氣具有溫煦和推動(dòng)的作用,溫陽(yáng)散寒法可溫補(bǔ)陽(yáng)氣、驅(qū)除寒邪,使血液暢通,改善由于受到寒邪侵襲、寒阻經(jīng)絡(luò)、血行不暢停滯不前所致的寒證與痛證。因此,在糖尿病足早期治療中要運(yùn)用溫陽(yáng)散寒法。溫陽(yáng)散寒即溫補(bǔ)陽(yáng)氣、散寒通絡(luò),溫補(bǔ)陽(yáng)氣又包括溫補(bǔ)心陽(yáng)、溫補(bǔ)脾陽(yáng)、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等。在糖尿病足早期的溫補(bǔ)陽(yáng)氣之法應(yīng)為補(bǔ)腎陽(yáng),分析其原因有二:其一是腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本,“五臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)”,能推動(dòng)和激發(fā)臟腑機(jī)能,溫煦臟腑,促進(jìn)氣血津液的化生、運(yùn)行、輸布。腎陽(yáng)不足則機(jī)體整體溫煦功能減弱,四肢也將失于溫煦,氣血津液也不能遍達(dá)四末,因而出現(xiàn)糖尿病足早期的冷、麻木、痛等癥狀;其二就要從消渴后期病變說(shuō)起,糖尿病足又屬消渴病之脫疽,總體病機(jī)是消渴病機(jī)的一個(gè)延續(xù)進(jìn)展。腎是消渴病的重要病位,張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中就提及“男子消渴,腎氣丸主之”。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·消渴》提出“命門(mén)火衰而致消渴”的觀點(diǎn),趙獻(xiàn)可認(rèn)為治療消渴的關(guān)鍵在于治療命門(mén),命門(mén)功能正常就能腐熟水谷,人體水火平衡,便無(wú)消渴發(fā)生。明代張景岳亦言:“三消之證無(wú)不由于命門(mén)火衰者也”,因此消渴的病機(jī)在于腎陽(yáng)不足,后期病久遷延,腎陽(yáng)進(jìn)一步虛損,溫煦不足,氣血在脈內(nèi)不能行,血流緩慢,瘀阻脈道,四肢不得氣血溫養(yǎng),則肢節(jié)發(fā)生涼、麻、脹,最后發(fā)生壞死脫落,故溫補(bǔ)陽(yáng)氣應(yīng)該著重于溫補(bǔ)腎陽(yáng),這一觀點(diǎn)也被臨床醫(yī)家所認(rèn)可?，F(xiàn)代醫(yī)家趙尚華認(rèn)為脫疽病位雖在血脈,但究其根本在于腎虛寒凝、脈絡(luò)堵塞[15]。盧海濤[16]認(rèn)為脫疽病因?qū)崬槟I陽(yáng)虧虛、痰瘀阻絡(luò)。宋志敏[17]認(rèn)為治療脫疽應(yīng)在溫陽(yáng)活血的同時(shí)溫補(bǔ)腎陽(yáng)。國(guó)醫(yī)大師唐祖宣善用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的真武湯、附子湯來(lái)治療脫疽,通過(guò)振奮腎陽(yáng),恢復(fù)一身陽(yáng)氣,得以疏通原本瘀滯的氣血,使經(jīng)絡(luò)得通[18]。因此在早期糖尿病足的治療中,可重點(diǎn)運(yùn)用真武湯、附子湯、烏頭湯等,通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng),可推動(dòng)激發(fā)機(jī)體的溫煦功能,溫化瘀血,使狹窄的血液管道舒張,改善局部微循環(huán),減輕患肢疼痛。

溫陽(yáng)散寒法被廣泛應(yīng)用于脫疽早期的治療。王雅娟等[19]認(rèn)為在臨床中脫疽早期以寒濕痹阻夾瘀型多見(jiàn),因而治療可用溫陽(yáng)散寒法,自擬溫陽(yáng)通里方(炙黃芪、炙甘草、蒼術(shù)、白術(shù)、地龍、水蛭、紅花、當(dāng)歸、王不留行籽、桃仁、大黃、制附子、干姜、金銀花、蒲公英、黃芩)用于治療組,對(duì)照組采用(前列腺素 E1)10μg 靜脈滴注,1次/d,治療動(dòng)脈硬化閉塞,結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。賁睿[20]認(rèn)為脫疽主因陽(yáng)氣虧虛,脈絡(luò)得不到溫煦,四肢失養(yǎng);或因寒邪入侵血脈,寒凝血瘀所致,因而早期臨床多以陽(yáng)虛寒凝為表現(xiàn),治療應(yīng)以溫陽(yáng)通絡(luò)、行氣止痛為法,給予觀察組自擬溫陽(yáng)通絡(luò)湯(淫羊藿、黃芪、附子、肉桂、黨參、赤芍、牛膝、沒(méi)藥、乳香、延胡索等),療效明顯優(yōu)于脈絡(luò)寧顆粒治療的對(duì)照組。宋志敏[17]認(rèn)為脫疽主因寒邪侵襲,血脈凝固,寒凝絡(luò)痹,自擬陽(yáng)和通脈湯(炮附子、桂枝、麻黃、丹參、雞血藤、川牛膝、紅花、地龍、當(dāng) 歸、赤芍,炮甲珠、甘草)治療脫疽早期,總有效率90.63%。朱忠才等[21]認(rèn)為脫疽多因脾腎陽(yáng)虛,寒凝經(jīng)絡(luò),自擬溫陽(yáng)益氣通脈方(制附子、淫羊藿、黃芪、桂枝、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、生水蛭、細(xì)辛、通草、生姜、大棗、甘草)治療脫疽,取得明顯療效。在外治法方面,黃桂云等[22]運(yùn)用艾葉、紅花、雞血藤溫陽(yáng)散濕中藥熏洗治療糖尿病足,也取得顯著療效。陳國(guó)祥[23]認(rèn)為陽(yáng)虛血瘀是糖尿病足早期證候,因此運(yùn)用溫陽(yáng)散瘀足浴方(三棱、莪術(shù)、干姜、烏附片、細(xì)辛、獨(dú)活、桂枝、炙麻黃、沒(méi)藥、乳香、白芥子、延胡索)治療中早期糖尿病足,也取得不錯(cuò)的臨床療效。

4 結(jié)語(yǔ)

糖尿病足是導(dǎo)致截肢的高危因素之一。臨床上Wagner分級(jí)是根據(jù)糖尿病足有無(wú)破潰,合并感染程度進(jìn)行劃分。研究發(fā)現(xiàn),Wagner0級(jí)即未發(fā)生破潰的糖尿病足高危足截肢的風(fēng)險(xiǎn)最低,而隨著Wagner分級(jí)的提高,截肢的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越高。因此,減少截肢發(fā)生的關(guān)鍵是杜絕糖尿病足的進(jìn)一步發(fā)展[24],這點(diǎn)對(duì)于糖尿病足早期的干預(yù)至關(guān)重要。

糖尿病足早期屬脫疽寒濕阻絡(luò)與血脈瘀阻兩型,而這兩型對(duì)應(yīng)的治療原則是溫陽(yáng)散寒法。需要注意的是,此處的溫陽(yáng)是溫腎陽(yáng),因此遣方用藥時(shí)應(yīng)注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)。有很多溫陽(yáng)散寒的方藥可用來(lái)治療脫疽,其中當(dāng)歸四逆湯、附子湯、黃芪五物桂枝湯、烏頭湯以及陽(yáng)和湯都值得參考借鑒。溫法對(duì)于遏制早期糖尿病足的發(fā)展意義重大,但單純應(yīng)用溫法也難以解決糖尿病足治療中的所有問(wèn)題。后世醫(yī)家大多在溫補(bǔ)腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上配伍活血化瘀、通絡(luò)止痛的藥物,臨床上療效顯著?？傊?溫陽(yáng)散寒是一個(gè)非常關(guān)鍵的治療原則,對(duì)脫疽早期治療有著不容忽視的作用。