高嘉瑋,王建挺,洪鑫淼,阮詩瑋

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004)

“矯枉平衡”與“矯枉失衡”是阮詩瑋教授于1992年從醫(yī)學(xué)與哲學(xué)角度提出的認識人體生理病理變化的理論學(xué)說,其認為矯枉平衡是普遍存在的生理現(xiàn)象,矯枉失衡則是病理變化的基本過程,該學(xué)說從中西醫(yī)兩個角度闡述人體不斷變化為了達到“動態(tài)平衡”的過程[1]?！秱摗肥恰秱s病論》中論述外感病的一部分,該書創(chuàng)立六經(jīng)辨證體系,系統(tǒng)論述了六經(jīng)病的傳變規(guī)律、證治方藥。筆者在溫習(xí)拜讀本書時,深感六經(jīng)病傳變方式之多樣,證治立法之靈活,認識到對于六經(jīng)病的理解不可局限于一經(jīng)一病、一法一方,應(yīng)當以動態(tài)觀察、綜合把握的視野來審視六經(jīng)病的證治規(guī)律、處方思路。本文試從“矯枉平衡”理論出發(fā),基于“矯枉失衡”三方面即矯枉無力、矯枉過正和矯枉生枝再議六經(jīng)病。

1 矯枉平衡

從中醫(yī)角度來看,矯枉平衡是指機體通過不斷調(diào)整自身狀態(tài),協(xié)調(diào)臟腑機能,調(diào)整陰陽氣血等內(nèi)在環(huán)境以抵抗各類失衡因素而達到陰陽“動態(tài)平衡”的過程,目的是維持機體的健康狀態(tài)。舉例而言,從外環(huán)境來看,人生于天地之間,受時令季節(jié)、環(huán)境地域等因素的影響甚大,若天氣寒冷,人之腠理密閉,玄府闔而不開,汗出減少,則能御寒;若天氣炎熱,腠理疏松,玄府開而不闔,汗出增多,則能散熱。從內(nèi)環(huán)境來看,肝居于左,木氣升發(fā),肺居于右,金氣下降,金氣制約木氣防止肝氣上升太過,木氣同樣制約著金氣防止肺氣肅降太過。機體通過不斷矯枉,不斷糾正內(nèi)外環(huán)境的失衡因素,防止陰陽朝向一端偏頗,達到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài),這是普遍存在于人體的生理現(xiàn)象。于六經(jīng)之中,機體矯枉平衡,太陽之氣抵御外邪,陽明之氣不化燥火,少陽之氣開闔有度,太陰之氣不發(fā)虛寒,少陰之氣不至衰憊,厥陰之氣轉(zhuǎn)樞如常,則傷寒不作,病不至六經(jīng)。

2 矯枉失衡

矯枉失衡是指機體不能抵抗、過度抵抗失衡或錯誤抵抗失衡因素,導(dǎo)致機體陰陽平衡發(fā)生偏頗,出現(xiàn)一系列病理變化的過程,具體可分為矯枉無力、矯枉過正和矯枉生枝?！夺t(yī)學(xué)心悟·傷寒綱領(lǐng)》云:“凡看傷寒,以傳經(jīng)、直中四字為綱領(lǐng)?！盵2]六經(jīng)病傳變方式無外乎傳經(jīng)和直中兩條途徑,而傳經(jīng)又可分為循經(jīng)傳和越經(jīng)傳,直中則指傷寒病邪徑直侵犯三陰經(jīng)。循經(jīng)傳、越經(jīng)傳和直中總以經(jīng)氣和邪氣的盛衰作為傳變重要影響因素,也即經(jīng)氣和邪氣的矯枉對抗結(jié)局,故六經(jīng)病虛實傳變規(guī)律實為矯枉失衡的具體體現(xiàn)。

2.1 矯枉無力是六經(jīng)病的發(fā)生前提

矯枉無力指人體正氣不足,又受邪氣侵犯,正氣無力驅(qū)邪外出,而導(dǎo)致邪正相持或邪盛正衰的矯枉失衡狀態(tài)。誠如《素問·評熱病論》所言:“邪之所湊,其氣必虛”,正氣不足,無力抗邪,矯枉無力體現(xiàn)人體發(fā)病的基本原理所在。在六經(jīng)病中太陽病以衛(wèi)氣矯枉無力為特點,陽明病以津氣矯枉無力為特點,少陽病以氣血矯枉無力為特點,太陰病和少陰病以陽氣矯枉無力為特點,厥陰病則以血少陽虛或中焦氣虛矯枉無力為特點。

2.1.1 太陽病 太陽為一身之藩籬,能固表而衛(wèi)外,是機體抵御外邪的第一道屏障。若太陽經(jīng)氣虧虛,衛(wèi)外不故,風(fēng)寒邪氣乘虛侵襲皮毛肌表,可發(fā)為太陽病?！秱摗返?2條言及:“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出”,衛(wèi)陽傷于外,營陰虧于內(nèi),營衛(wèi)失和,則太陽中風(fēng)病作,此即衛(wèi)氣不足,矯枉無力的體現(xiàn)。也因為太陽中風(fēng)證“營弱”的特點,桂枝湯證被稱為中風(fēng)表虛證,麻黃湯證則被稱為傷寒表實證,前者可見汗出,而后者不見汗出。此處“表虛”和“表實”,是否為虛證和實證的區(qū)別?答案是否定的,前已提及,太陽病均有“其氣必虛”的原因存在,衛(wèi)氣不足是前提因素。太陽病“表虛”和“表實”的區(qū)別體現(xiàn)在衛(wèi)氣虛的程度以及邪氣實的強弱,若衛(wèi)氣虧虛,風(fēng)寒之邪以風(fēng)重寒輕為特點,癥狀表現(xiàn)以“翕翕發(fā)熱”、汗出為特點,且熱勢較輕;若衛(wèi)氣虧虛不甚,風(fēng)寒之邪以寒重而風(fēng)輕為特點,癥狀表現(xiàn)則以無汗、發(fā)熱為特點,且熱勢較高。二者均為衛(wèi)氣矯枉無力,不能祛風(fēng)寒外出,屬邪正相持之狀態(tài),而非傳統(tǒng)意義上“虛證”與“實證”的區(qū)別。

2.1.2 陽明病 太陽病失治,矯枉無力可致病傳陽明?！秱摗返?8條:“太陽病初得病時,發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明”,此條論述了太陽病傳至陽明的成因,即矯枉無力,雖用汗法但發(fā)汗不徹,陽氣郁閉,化熱入里,發(fā)為陽明病。第180條言:“陽明之為病,胃家實是也?！标柮鞑∫詫嵶C為主,然亦有因矯枉無力而致虛實夾雜者,如第168條言:“熱結(jié)在里,表里俱熱……,舌上干燥而煩,表里俱熱者,白虎加人參湯主之?！卑谆弥侮柮鳠嵝俺涑鈨?nèi)外,病性屬實者。所謂“足陽明化燥火,津液不能?！盵3],若陽明病久,邪熱不除,耗氣傷津,可發(fā)展虛實夾雜之白虎加人參湯證,此為氣津兩傷,矯枉無力的體現(xiàn)。

2.1.3 少陽病 《傷寒論》97條闡述少陽病本證小柴胡湯證的發(fā)病機理,即“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”,少陽病病位具有特殊性,其定位非表非里,在表里分肉之間、陰陽溝通之處,病機特點以正虛邪戀、膠持難解為主要狀態(tài)[4]。此時正邪狀態(tài)也注定少陽病“往來寒熱,休作有時”的癥狀特點,也即機體矯枉斗邪過程體現(xiàn),矯枉斗邪,血氣來復(fù),勝則熱出,血氣虧虛,負則熱伏,此為少陽病本證氣血矯枉無力的病機體現(xiàn)。觀小柴胡湯為扶正祛邪,轉(zhuǎn)運樞機之“合法”“和方”是也,通過補虛、瀉實搭配組合,可助機體矯枉無力,使血氣得充,進而轉(zhuǎn)運樞機,導(dǎo)邪外出。

2.1.4 太陰病 《傷寒論》第277條指出太陰病的病機和治法,即“以其藏有寒故也,當溫之”,從方測證,太陰病實質(zhì)應(yīng)為里虛寒證,治法則以“四逆輩”溫之而扶正矯枉。第259條同樣提及:“傷寒發(fā)汗已,身目為黃……。以為不可下,于寒濕中求之?！秉c明既患黃疸,也不可以下法而治,因此黃疸非茵陳蒿湯之實證陽黃,而屬病在太陰、虛實夾雜之陰黃,應(yīng)該以溫中、散寒、除濕為法。這也提示,在太陰病治法中,機體處于矯枉無力之虛證或虛實夾雜狀態(tài),不得純用下法而致矯枉過正。此為太陰病陽氣矯枉無力的體現(xiàn)。

2.1.5 少陰病 少陰病為太陰病進一步發(fā)展,同樣以里虛寒證為主,但前者病位可及心腎,較后者為重,故病至少陰死證居多。少陰病主要方劑如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等,用藥特點均在溫扶里陽以防陽氣脫暴而死,說明病至少陰機體已是正氣衰頹、矯枉乏源的危險狀態(tài),急固陽氣為扶正以矯枉的正確治法。若少陰陽氣不足,同樣可導(dǎo)致太陽衛(wèi)氣不固,而病發(fā)麻黃附子細辛湯證,本證以張錫純的論述最能直析其義,其認為“此外感寒涼,由太陽直透少陰,乃太陽與少陰合病也”[5]。足太陽膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)為表里經(jīng)脈,太陽衛(wèi)氣充足賴于少陰陽氣的長養(yǎng),今少陰陽氣虧虛,太陽衛(wèi)氣不得充養(yǎng),機體矯枉無力更甚,寒邪外襲,可由太陽直透少陰,而病為太少兩感之證。此為少陰病陽氣矯枉無力,陰寒內(nèi)盛的病理狀態(tài)體現(xiàn)。

2.1.6 厥陰病 厥陰病的認識,或當參照《傷寒論》第337條的解釋,即“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。”若表里經(jīng)脈陰陽氣不相順接,則表現(xiàn)為“手足逆冷”,若為上下陰陽氣不相順接,則表現(xiàn)為上寒下熱諸證,前者為厥陰寒證,后者為厥陰寒熱錯雜證。厥陰寒證以當歸四逆湯為用,主治病機屬血虛寒凝導(dǎo)致的“手足厥寒,脈細欲絕”者,其本質(zhì)屬血少陽虛之矯枉無力。厥陰寒熱錯雜證則以烏梅丸或干姜黃芩黃連人參湯為用,二者均有清上溫下之功效。而上下寒熱失調(diào),陰陽失交,多有中焦氣虛,不能斡旋陰陽二氣,導(dǎo)致陰陽失交的因素存在,因此兩方不純以清熱、溫陽為治法,而均用人參甘溫益氣,使得中焦脾胃得健,氣機得以升降,陰陽得以溝通,故有學(xué)者從烏梅丸燮理陰陽的功效角度出發(fā),認為“厥陰為樞”[6],是為合理。因此,中焦氣虛、陰陽格拒也是厥陰病矯枉無力的本質(zhì)體現(xiàn)。

2.2 矯枉過正可致六經(jīng)病傳變

矯枉過正即指機體自身過度矯枉,或藥物糾偏太過,而導(dǎo)致正氣過傷,機體受損的一種矯枉失衡狀態(tài)。太陽病過用汗法可導(dǎo)致變證產(chǎn)生,《傷寒論》第20條:“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止……,桂枝加附子湯主之?！碧柌”疽园l(fā)汗為正治,若發(fā)汗過度,矯枉過正,傷及陽氣,可導(dǎo)致太陽病變證之桂枝加附子湯證的發(fā)生。同時,太陽病過用汗法還會導(dǎo)致病傳陽明,第181條:“太陽病,若發(fā)汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明”,第245條:“太過者,為陽絕于里,亡津液,大便因硬也”,指出太陽病過用汗法,銷鑠津液,胃液干涸,化燥化火,導(dǎo)致病傳陽明。治療上,第26條則指出:“服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之?！笨梢园l(fā)現(xiàn),太陽病汗出不徹或發(fā)汗過度均可導(dǎo)致病傳陽明,區(qū)別或在于前者因矯枉無力,陽郁化熱,入里而成白虎湯證,后者因矯枉過正,傷及津液而成白虎加人參湯證。

矯枉過正還可導(dǎo)致陰經(jīng)和陽經(jīng)的表里傳變,如《傷寒論》第187條:“太陰者……,至七八日大便硬者,為陽明也”,本條即論述太陰病轉(zhuǎn)屬陽明的例子,條文雖未述太陰轉(zhuǎn)屬陽明的具體病理,但從太陰病以“四逆輩”為正治,可以推測若太陰病過用溫燥,矯枉過正,燥熱傷津,大便因硬,病轉(zhuǎn)陽明。太陰病過用溫燥可轉(zhuǎn)屬陽明,陽明病過用清下同樣可致病傳太陰。陽明病本證以清法、下法為正治,但在具體應(yīng)用時,則有矯枉過正導(dǎo)致邪氣內(nèi)傳之虞,故白虎湯中合粳米、炙甘草以顧護中氣,承氣湯有大、小、調(diào)胃之分,以此來制約苦寒清下太過,否則矯枉過正,戕傷中陽,可致病傳太陰。

2.3 矯枉生枝則六經(jīng)病邪氣內(nèi)陷、變證叢生

矯枉生枝指機體在矯枉過程中因錯誤矯枉,致使機體出現(xiàn)新的失衡狀態(tài)?！秱摗窏l文中多次提及六經(jīng)病誤治后產(chǎn)生的壞病,其本質(zhì)皆是六經(jīng)病治不得法,矯枉生枝,導(dǎo)致新的失衡狀態(tài)出現(xiàn)。如第131條:“病發(fā)于陽,而反下之,熱入因作結(jié)胸;病發(fā)于陰,而反下之,因作痞也?！绷?jīng)病誤用下法,錯誤矯枉,可導(dǎo)致中氣虧虛,邪氣內(nèi)陷,而成結(jié)胸證、痞證;第91條:“傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利,清谷不止,身疼痛者,急當救里……,救里宜四逆湯”,指出傷寒誤用下法可導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷少陰,此亦屬錯誤矯枉,導(dǎo)致節(jié)外生枝,邪陷少陰?！秱摗分幸蛘`下導(dǎo)致的邪氣內(nèi)陷僅是其中一方面,尚有因誤吐、火逆等導(dǎo)致矯枉生枝,變證叢生。如第120條明確指出太陽病出現(xiàn)脾胃受損的原因在于“以醫(yī)吐之過”;第112條、117條、118條等則論述因誤用“燒針”而引發(fā)的“亡陽”“煩躁”“奔豚”等變證的產(chǎn)生。在因誤治而引起的諸般壞病的治療上,張仲景提出“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”這一治療原則,這是針對矯枉生枝導(dǎo)致六經(jīng)病邪氣內(nèi)陷、變證發(fā)生的治療原則,也是針對一切疾病的治療總則。

3 “矯枉平衡”在六經(jīng)病中的運用

矯枉失衡的過程體現(xiàn)于六經(jīng)病的病理變化中,以合適的方法使得機體恢復(fù)矯枉平衡狀態(tài),亦稱矯枉致衡[7],是治病的原則所在。在實際運用中,扶助正氣以助矯枉無力、中病即止以防矯枉過正以及適用法方以防矯枉生枝是治療六經(jīng)病的基本策略。

3.1 扶助正氣以助矯枉無力

扶助正氣以助矯枉無力是《傷寒論》的常用治法。桂枝湯雖用治太陽傷寒,方中卻合芍藥、大棗以斂陰養(yǎng)營;白虎湯雖可清陽明之熱,卻又有白虎加人參湯治陽明病兼見津氣虧虛者;少陽病以“和”法為治,小柴胡湯則用人參、大棗、炙甘草益氣和中;太陰病和少陰病以陽虧為主,用藥以干姜、附子等辛溫之品溫運陽氣,以消陰翳;厥陰病中有烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯用人參甘溫益氣,調(diào)和寒熱,也有當歸四逆湯以溫經(jīng)養(yǎng)血。在六經(jīng)病的兼變證中,尚且有豬苓湯中用阿膠以滋養(yǎng)陰血,有竹葉石膏湯中用麥冬滋養(yǎng)陰液,更有如炙甘草湯陰陽雙補者,故《傷寒論》雖以論述外感風(fēng)寒而導(dǎo)致疾病的證治規(guī)律為主,但其中益氣、溫陽、養(yǎng)陰等主要用于治療內(nèi)傷雜病的方法亦值得借鑒,尤其是經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)展而出的“扶陽派”更是獨樹一幟。扶助正氣這一方法貫穿于六經(jīng)病的治療始終,因正氣來復(fù),機體矯枉得助,方可驅(qū)邪外出,使疾病向愈。

3.2 中病即止以防矯枉過正

中病即止以防矯枉過正是《傷寒論》的治療準線。如在第12條桂枝湯證的方注中即強調(diào)服用桂枝湯“不可令如水流漓”,服用后若汗出病瘥,則“不必盡劑”以防矯枉過正。又如第41條言及:“傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴。服湯已渴者,此寒去欲解也。小青龍湯主之?！毙∏帻垳珵榻獗砩⒑?nèi)消里飲之方劑,可用于治療太陽傷寒兼水飲內(nèi)停所見諸證者,方中用麻黃、桂枝、半夏、干姜、細辛等辛溫燥烈之品來散外寒、消里飲,服用本方后可由不渴轉(zhuǎn)為口渴,此為寒欲去、病欲解之佳象,此時當中病即止,停用小青龍湯,少少與飲之足矣,以防矯枉過正而致傷陰耗血等變證產(chǎn)生。在第212條中以大承氣湯治療陽明病,提到:“若一服利,則止后服”,在213條中再次提及:“若一服譫語止者,更莫復(fù)服”,即在使用承氣湯類治療陽明病時,若見療效應(yīng)及時停藥,中病即止以防矯枉過正?！秱摗分邢路ǘ喽?可根據(jù)病情之輕重、脈證之不同,分別選擇三承氣湯、麻子仁丸、蜜導(dǎo)煎法或豬膽汁導(dǎo)法等。各類下法的攻下力度有所不同,其中調(diào)胃承氣湯以緩下為主,小承氣湯以和下為主,大承氣湯則以峻下為主,麻子仁丸又以潤燥通便為治,導(dǎo)下法對于腸燥便秘,大便干結(jié)難出者更為適用。雖均為下法但在具體選擇時則有所側(cè)重,并求做到“以知為度”,而“勿令至大泄下”,以防矯枉過正,徒傷正氣。同樣,在熱實結(jié)胸證中,有大陷胸湯、大陷胸丸和小陷胸湯之區(qū)別,其中以大陷胸湯瀉熱逐水之功效最猛,大陷胸丸則改湯劑為丸劑,峻藥緩下,小陷胸湯則以清熱化痰為主,證有輕重之分,方有大小之別,中病即止以防矯枉過正,仲景已于《傷寒論》中多次明晰此理。

3.3 適用法方以防矯枉生枝

適用法方以防矯枉生枝是《傷寒論》的治療精神。張仲景在《傷寒雜病論》中序即感嘆到今世之醫(yī)“不念思求經(jīng)旨”而“終始順舊”,看病敷衍,不能以正確的治法來診療疾病,故在《傷寒論》條文中可以看到不少因誤用法方而導(dǎo)致疾病節(jié)外生枝的例子。六經(jīng)病皆有提綱癥,柯韻伯比喻其為“猶大將立旗鼓,使人知有所向”[8],若能明確綱要,適用法方,便不至錯誤用法而產(chǎn)生六經(jīng)變證。但《傷寒論》一書中,大量篇幅均在論述六經(jīng)病的變證治療,因當時之醫(yī)誤用下法、火法者十分常見,矯枉生枝者比比皆是。第217條則糾正時醫(yī)錯誤,提到:“須下者,過經(jīng)乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛里實故也?！泵鞔_指出下法的時機,不可過早,否則會導(dǎo)致表虛里實的變證。另外,為防止邪氣內(nèi)陷、變證叢生,仲景于條文中指明疑難病例的治療方法,明確各類方劑的適用證和禁忌證,如第166條指出病似桂枝湯但實為痰阻胸中者,應(yīng)用瓜蒂散涌吐痰實。第16條中指出使用桂枝湯時,“若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出”則不可與之,在17條中則提到嗜酒之人也不可服用桂枝湯。在麻黃湯禁例中則指出:淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家等不可予麻黃湯辛溫發(fā)汗,否則辛散太過,陰血耗傷可致尿血、痙攣等變證出現(xiàn)。提綱挈領(lǐng),執(zhí)簡馭繁,謹守病機,圓機活法,適用法方,如此可防矯枉生枝,是《傷寒論》治療疾病的原則精神所在。

4 結(jié)語

從“矯枉平衡”和“矯枉失衡”看待六經(jīng)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,也即從陰陽變化的角度解釋六經(jīng)病的生理病理變化,對于重新認識六經(jīng)病的本質(zhì)特點、傳變規(guī)律、治法方藥等有一定的意義。深刻理解六經(jīng)病的內(nèi)涵,明晰六經(jīng)病的陰陽矯枉變化,能夠切實指導(dǎo)臨床實踐,使得機體陰陽矯枉平衡,法方運用有的放矢。