周明明,謝 冰,郭 領(lǐng),王揚(yáng)坤,彭韻秋

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 骨傷學(xué)院,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530001)

頸肩肌筋膜疼痛綜合征(Cervical and shoulder myofascial pain syndrome,CMPS),是一種骨骼肌和肌筋膜組織因各種原因誘發(fā)炎癥反應(yīng)而引起的疼痛綜合征[1]。以疼痛為主要特征的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(Myofascial trigger point,MTrP),或稱扳機(jī)點(diǎn)、壓痛點(diǎn)、激痛點(diǎn)[2]。CMPS多因反復(fù)受寒史、外傷后經(jīng)久不愈、習(xí)慣性含胸駝背姿勢(shì)及長(zhǎng)期伏案工作致肌筋膜組織慢性勞損等誘因,病程通常在3～6個(gè)月以上[3],因此CMPS可定為慢性疼痛[4]。癥見(jiàn)頸肩部酸脹疼痛不適,偶有單側(cè)或雙側(cè)上肢放射痛,觸發(fā)點(diǎn)可觸及痛性拉緊帶狀物或索狀腫塊,嚴(yán)重時(shí)可有頭暈頭痛、頸椎活動(dòng)障礙等,可影響日常生活和工作。CMPS的致病因素多樣,歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“項(xiàng)痹”“筋痹”范疇?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰:“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是為五勞所傷”,長(zhǎng)期固定一種姿勢(shì)從而造成慢性肌肉勞損。《素問(wèn)·痹論》曰:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”,闡述了“正氣不足,邪氣入侵”的致病機(jī)理[5]。《素問(wèn)·舉痛論》曰:“經(jīng)脈運(yùn)行不止,環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)則稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則血不通,故卒然而痛”,此為“不通則痛,不榮則痛”之病機(jī)[6]。因此,對(duì)治療該病應(yīng)以扶正祛邪、溫通經(jīng)絡(luò)為原則。本研究綜述針刺療法、推拿療法、艾灸療法、觸發(fā)點(diǎn)注射、觸發(fā)點(diǎn)埋線療法、中藥熏蒸療法、小針刀松解療法、體外沖擊波療法,以及聯(lián)合肌肉牽拉訓(xùn)練、傳統(tǒng)中藥湯劑等方面,以期為今后診療頸肩肌筋膜疼痛綜合征提供借鑒。

1 相關(guān)針具刺入性療法對(duì)CMPS的應(yīng)用

1.1 針刺療法

針刺療法操作簡(jiǎn)便、安全性高、療效可觀,患者接受度高[7]。針刺療法可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪,能清除致痛物、解除痙攣、改善血管及淋巴微循環(huán),緩解疼痛。研究顯示,針刺不僅可以激惹外周神經(jīng),減輕周?chē)浗M織對(duì)神經(jīng)根的壓迫,促進(jìn)神經(jīng)及組織修復(fù),且有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[8]?？墒筂TrPs滅活,使周?chē)窠?jīng)致敏和激活觸發(fā)點(diǎn)的化學(xué)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定[9]。在MTrPs處進(jìn)行針刺,能使局部血管應(yīng)激性擴(kuò)張,進(jìn)而糾正患處血液循環(huán)障礙,促使炎性因子等相關(guān)代謝產(chǎn)物向體外排泄,消除MTrPs,并可激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛抑制反射[10]。研究表明,針刺能使斜方肌激痛點(diǎn)的壓力性疼痛閾值下降,局部和遠(yuǎn)處痛覺(jué)有效減退[11]。因此,針刺治療CMPS優(yōu)勢(shì)獨(dú)特。

1.2 特色針刺療法

朱曉平[12]提出蒼龜探穴、合谷刺、齊刺、傍針刺等針?lè)?在痛點(diǎn)行針刺,解除局部軟組織的粘連、疤痕、痙攣狀態(tài),喚醒組織再生。梁木榮等[13]用蒼龜探穴針(取穴:C4～C6夾脊穴、天柱穴、大柱穴等穴)在筋膜軟組織進(jìn)行多方位斜刺,異于常規(guī)針刺療法,療效總有效率為100%,優(yōu)于普通針刺,說(shuō)明蒼龜探穴治療CMPS療效顯著。蔣珊珊等[14]采用恢刺法與排刺法聯(lián)合施治,沿手三陽(yáng)經(jīng)取穴,進(jìn)針操作時(shí)以點(diǎn)向面擴(kuò)散,針刺強(qiáng)度更大,對(duì)經(jīng)氣的傳導(dǎo)相關(guān)性更為有利,促進(jìn)痙攣筋膜軟組織有效舒緩。王緒玲[15]運(yùn)用合谷刺法快速降低肩背肌筋膜炎疼痛癥狀,觀察組有效率為96.67%。由此可見(jiàn),在治療CMPS時(shí),特色針刺療法以加大刺激強(qiáng)度和擴(kuò)大刺激面積等技術(shù),臨床療效優(yōu)于普通針刺。

1.3 浮針療法

浮針療法(Fu’s subcutaneous needling,FSN),由符仲華教授創(chuàng)立[16],經(jīng)臨床實(shí)踐驗(yàn)證,浮針療法是在淺層肌筋膜進(jìn)行大面積掃散的一種非藥物性療法。其具有操作便捷、安全性較高、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、療效反饋快的優(yōu)點(diǎn)。梁木榮等[17]選用6號(hào)(0.6mm×32mm一次性浮針針具)在MTrP患處進(jìn)針,淺入皮下肌筋膜層掃散刺激,擴(kuò)大了治療區(qū)域,有效改善了局部肌肉組織血運(yùn)障礙,迅速止痛。吳煥轉(zhuǎn)等[18]用浮針療法治療CMPS能使血清中β-內(nèi)啡肽(β-EP)、5-羥色胺(5-HT)水平顯著下降,且結(jié)果顯示,研究組總有效率(94.29%)優(yōu)于對(duì)照組(74.29%)。有研究認(rèn)為,在觸發(fā)點(diǎn)行浮針治療可達(dá)根治性消除疼痛的效果[19-20]。李新偉等[21]研究發(fā)現(xiàn),與西藥組(塞來(lái)昔布片)比較,經(jīng)治療2周后,浮針組療效為94.3%,明顯優(yōu)于西藥組療效(77.1%)。綜上,浮針療法治療CMPS臨床療效顯著,療效優(yōu)于常規(guī)療法及西藥治療,值得推廣。

1.4 平衡針療法

平衡針療法[22](Balance needle therapy)是較為新穎的理論思想,結(jié)合了中醫(yī)學(xué)“心神調(diào)控學(xué)說(shuō)”與現(xiàn)代“神經(jīng)調(diào)控學(xué)說(shuō)”而產(chǎn)生的針?lè)ㄐ滤悸?。針刺特定穴位時(shí),信號(hào)傳達(dá)至人體大腦高級(jí)中樞的調(diào)控系統(tǒng)和心理適應(yīng)系統(tǒng),反饋調(diào)節(jié)機(jī)體防控系統(tǒng),調(diào)整機(jī)體失衡狀態(tài)。平衡針療法具有選穴少、安全、起效快等特點(diǎn),備受患者青睞。陳秀華等[23]遵從左右交叉選穴、遠(yuǎn)端選穴原則,選取主穴頸痛穴(即半握拳,第4、5掌骨之間),輔以偏癱穴(位于耳尖直上3cm處)、腰痛穴向上星穴方向平刺治療頸椎疾患,主配穴相輔相成,有效提高了療效。余志輝等[24]提出,在運(yùn)用平衡針?lè)ㄡ槾萄ㄎ粫r(shí),以有觸電感且患者可接受程度為標(biāo)準(zhǔn)。電針與常規(guī)針刺功能相仿但又有不同,電針針刺穴位可激發(fā)大腦反應(yīng)釋放內(nèi)啡肽等遞質(zhì),使大腦內(nèi)NO成分降低,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[25]。邊新娜[26]運(yùn)用平衡針治療老年頸肩腰腿痛,臨床總有效率達(dá)94.29%,顯著高于對(duì)照組。在與普通針刺臨床療效相當(dāng)時(shí)[27],平衡針療法則凸顯其選穴少、刺激時(shí)間短、療效迅速、患者痛苦少、易于接受等優(yōu)勢(shì),說(shuō)明平衡針療法治療CMPS有效,且有一定特色。

1.5 小針刀松解療法

小針刀療法[28],為朱漢章教授創(chuàng)立,是將針刺療法和手術(shù)療法有機(jī)融合的閉合性松解術(shù),應(yīng)用于軟組織粘連、長(zhǎng)時(shí)間攣縮、結(jié)締組織瘢痕等所引起的頑固性疼痛,可解除攣縮、松解瘢痕、改善循環(huán)、降壓減張及消腫止痛,從而恢復(fù)人體局部組織機(jī)制平衡狀態(tài)。該療法取患者舒適體位,以痛點(diǎn)作為作用靶點(diǎn)。蔡潤(rùn)等[29]研究發(fā)現(xiàn),以頸肩部多個(gè)痛點(diǎn)作標(biāo)記,選用4號(hào)針刀破皮入里,到達(dá)筋膜層,行切割、剝離粘連、攣縮的軟組織。王恩澤等[30]以“點(diǎn)、線、面”相結(jié)合的針刀療法在多個(gè)陽(yáng)性觸發(fā)點(diǎn)間連通性松解,使鄰近觸發(fā)點(diǎn)在皮下形成網(wǎng)狀聯(lián)通,施治范圍由點(diǎn)擴(kuò)大至面,總有效率達(dá)100%,療效突出,為臨床提供了新思路。曹磊等[31]指出,運(yùn)用針刀對(duì)患處筋肌膜粘連進(jìn)行剝離,對(duì)經(jīng)絡(luò)進(jìn)行梳理調(diào)節(jié),可有效解除肌肉緊張狀態(tài)。針刀可對(duì)病變硬結(jié)條索切割,降低肌筋膜間區(qū)組織壓,使局部毛細(xì)血管及神經(jīng)受壓得以釋放,增加局部血供,進(jìn)一步清除致痛物質(zhì)[32]。針刀治療還可減少結(jié)締組織,恢復(fù)肌肉彈性,使機(jī)體內(nèi)外環(huán)境相互協(xié)調(diào)[33]。黃京華等[34]通過(guò)針刀治療能使VAS評(píng)分、RMDQ評(píng)分均下降,且較對(duì)照組顯著,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究組總有效率為88.89%,證實(shí)針刀治療CMPS有效。曹磊等[31]監(jiān)測(cè)血清學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn),針刀治療后血清學(xué)中β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平更高,反而五羥色胺(5-HT)濃度更低,表明針刀療法優(yōu)于普通針刺。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯堪l(fā)現(xiàn),針刀治療能使大鼠觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)P物質(zhì)(Substance P,SP)和緩激肽濃度顯著下降[35]。綜上,臨床研究及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)證實(shí)了針刀療法的有效性、可行性和實(shí)用性。

1.6 水針療法

水針療法是通過(guò)注射針器將藥物、營(yíng)養(yǎng)液、鎮(zhèn)痛液等注射于局部組織,以改善局部?jī)?nèi)環(huán)境紊亂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)勞損組織等,又稱封閉療法。注射點(diǎn)可取觸發(fā)點(diǎn)、肌肉起始點(diǎn)及特定穴位。CMPS主要臨床特征是激痛點(diǎn)形成,因此CMPS的治療關(guān)鍵在于激痛點(diǎn)是否能成功滅活[36]。研究發(fā)現(xiàn),A型肉毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)有抑制神經(jīng)元亢奮、截?cái)嘀峦催f質(zhì)通道、激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中阿片肽和GABA-A肽的活性,反饋?zhàn)饔糜诩ね袋c(diǎn),消除激痛點(diǎn)活性的作用[37-38]。雷德寶等[39]在激痛點(diǎn)采用臭氧注射治療,單個(gè)激痛點(diǎn)普遍注射劑量為5mL,可按病情嚴(yán)重情況酌情調(diào)量,可加最大量為2mL,總有效率達(dá)93.33%,顯著優(yōu)于對(duì)照組。此療法作用機(jī)理[40]為可分解出具有強(qiáng)烈氧化性的氧原子,消除炎癥,還能轉(zhuǎn)化為氧氣,改善機(jī)體局部供氧障礙,有效緩解疼痛癥狀。目前,局部麻醉是臨床應(yīng)用較為普遍的方法,利多卡因能阻滯神經(jīng)元細(xì)胞膜表面鈉通路,糾正細(xì)胞膜電位過(guò)激變化,以達(dá)止痛效果[41]。研究發(fā)現(xiàn),于肌筋膜疼痛綜合征的觸發(fā)點(diǎn)注射治療,可有效改善肌肉和神經(jīng)根的刺激痛[42],能提高臨床療效,降低復(fù)發(fā)率。但注射利多卡因則會(huì)造成不同程度的過(guò)敏反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)抑制、引發(fā)癲癇及心肺功能異常等不良反應(yīng)[43]。因此,研究發(fā)現(xiàn),利多卡因貼劑不僅可以發(fā)揮類(lèi)似的療效及對(duì)組織過(guò)敏者也適用,且大幅度減少了不良反應(yīng)發(fā)生率,認(rèn)可度高[44-45]。研究發(fā)現(xiàn),在水針與干針的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,短期MTrP注射治療對(duì)減輕頸肌MTrP疼痛的效果更好,凸顯了水針療法的優(yōu)勢(shì)[46]。與此同時(shí),水針療法雖屬微創(chuàng)范疇,但由于頸部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,以及在皮下組織針刺存在的盲目性,會(huì)造成肌肉受損、神經(jīng)血管損傷、氣胸和過(guò)敏反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)[47],因此為減少其危險(xiǎn)性,可在超聲引導(dǎo)下完成操作[48]。

1.7 觸發(fā)點(diǎn)埋線療法

埋線療法是一種新興的穴位刺激療法[49],是傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合后的突破與發(fā)展。埋線療法是在人體相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的穴位埋入羊腸線,通過(guò)刺激穴位以疏通經(jīng)絡(luò)、消除病理因素、平衡人體陰陽(yáng)、提高機(jī)體抵抗力、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng),穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境為目的的一種特色療法[50]。王玉琦等[51]研究發(fā)現(xiàn),相較于針灸治療,采用7號(hào)注射器針頭當(dāng)針管,以3mm×4mm規(guī)格毫針為針芯,以長(zhǎng)1cm的高分子聚對(duì)二氧環(huán)己酮(ppdo)線,選取頸部夾脊穴、肩井穴等進(jìn)行埋線,足療程后評(píng)估,臨床總有效率達(dá)97%,明顯高于對(duì)照組。埋線療法異于其他療法,ppdo線可在長(zhǎng)達(dá)1周時(shí)間內(nèi)置于局部組織,延長(zhǎng)穴位刺激作用時(shí)程[52],可促進(jìn)局部血液運(yùn)行,引導(dǎo)經(jīng)絡(luò)氣血輸送,能抑制血清中前列腺素、NO和腫瘤壞死因子-α等炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生,消炎止痛作用顯著,減少筋膜軟組織粘連[53]。埋線療法痛苦少,可提高日常生活質(zhì)量,易于推廣[54]。

2 體外及藥物內(nèi)服等非刺入性療法對(duì)CMPS的療效性研究

2.1 推拿療法

推拿療法是指以治療、保健為目的,用手或肢體其他部位,以按、揉、推、擦、捏、復(fù)位等手法直接對(duì)特定經(jīng)絡(luò)穴位或肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行治療的方法。李亞茜等[55]以推拿等療法治療CMPS,可明顯改善局部微循環(huán),促進(jìn)血液循環(huán),緩解痛癥。閆妙娥等[56]經(jīng)穴按摩治療CMPS療效顯著,可恢復(fù)肌肉彈性,提升生存質(zhì)量。推拿療法能起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的功效,且無(wú)明顯不良反應(yīng)[57],易于操作。

2.2 艾灸療法

艾灸療法,簡(jiǎn)稱灸法,基于“陽(yáng)化氣,陰成形”理論[58],運(yùn)用艾絨或藥物在體表穴位上燒灼、溫熨,借灸火的熱量及特定藥物的揮發(fā),在經(jīng)絡(luò)間傳導(dǎo),可溫通氣血、扶正祛邪,以達(dá)到防治疾病。江永等[59]以雷火灸治療急性頸筋膜炎,采用美國(guó)產(chǎn)Viking肌電圖/誘發(fā)電位儀檢測(cè)患側(cè)頭夾肌、菱形肌、肩胛提肌的痙攣?zhàn)兓?結(jié)果顯示,治療后淺-深層肌肉痙攣程度均有下降,說(shuō)明雷火灸能快速緩解急性頸筋膜炎。有報(bào)道指出,灸法能抑制機(jī)體功能亢奮,也能使衰退的機(jī)能興奮,趨向生理的雙向平衡調(diào)節(jié)[60],因此灸法對(duì)人體是一種良性刺激,對(duì)增強(qiáng)體質(zhì)大有裨益,應(yīng)用范圍也很廣泛。

2.3 體外沖擊波療法

體外沖擊波(Extracorporeal shockwave therapy,ESWT)作為一種以脈沖聲波治療炎癥疾病的無(wú)創(chuàng)性技術(shù),具有高壓強(qiáng)性、瞬時(shí)性和寬頻性的特點(diǎn),在臨床治療肌肉、肌腱、骨骼疾病等相關(guān)領(lǐng)域具有極高價(jià)值[61]。YOO等[62]指出,ESWT可有效緩解急性期CMPS中的頸部疼痛。研究發(fā)現(xiàn),f-ESWT 治療岡上肌鈣化性肌腱病,可有效降低鈣化性岡上肌腱病的肩部疼痛和改善肌肉運(yùn)動(dòng)功能[63]。陳波等[64]在超聲引導(dǎo)下采用ESWT治療CMPS 60例,未見(jiàn)不良事件,可證實(shí)ESWT治療能解除觸發(fā)點(diǎn)肌肉的硬度、厚度及疼痛癥狀,改善頸肩關(guān)節(jié)功能障礙。借助剪切波超聲彈性成像技術(shù)可靶向性治療肱骨外上髁炎[65]。綜上,ESWT能有效緩解局部疼痛,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生,能增加局部血液循環(huán)以及損傷后的修復(fù)[66],對(duì)緩解急性期CMPS療效甚佳[62,67]。介納等[68]報(bào)道顯示,目前國(guó)內(nèi)外的臨床研究尚未有關(guān)于沖擊波治療的負(fù)面消息。

2.4 藥物治療

對(duì)于急性發(fā)作期的CMPS,臨床多使用非甾體藥物對(duì)癥治療[68],具有一定的消腫止痛作用,因其對(duì)胃腸道及肝腎等器官尚存在風(fēng)險(xiǎn)性,且藥效周期短,易復(fù)發(fā),不宜長(zhǎng)期服用,因此運(yùn)用中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢(shì)明顯。龔聲敏等[70]用獨(dú)活寄生湯加減(組方為杜仲、熟地、當(dāng)歸、白芍、桑寄生、獨(dú)活等藥)治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征,辨證基于肝主筋、腎主骨的思路,諸藥共伍,起到柔肝舒筋、溫腎通痹的療效。石慧芳等[71]用桂枝加葛根湯加減治療氣滯血瘀型CMPS,總有效率為96.67%,可有效緩解患者疼痛。中醫(yī)治療原則為整體觀念,辨證論治,根據(jù)不同證型,辨證針對(duì)性用藥,精準(zhǔn)論治,固本祛邪,舒筋通痹。

3 其他療法

劉宏光等[72]探討肌肉能量技術(shù)(Muscle energy technique,MET)療法,依據(jù)病情進(jìn)展和肌肉結(jié)構(gòu)及功能,有目的性地收縮和舒張受累肌肉,使局部經(jīng)脈再灌注,緩解痙攣或使肌肉恢復(fù)彈性功能,具有雙向調(diào)節(jié)作用,使肌肉-關(guān)節(jié)系統(tǒng)功能趨于穩(wěn)態(tài)。懸吊運(yùn)動(dòng)療法[73]也可使患處肌肉增加彈性。黃義泉[74]用刮痧、拔罐聯(lián)合中頻電治療頸肩肌筋膜炎60例,總有效率達(dá)100.00%,優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法可有效緩解無(wú)菌性炎癥疼痛[75],對(duì)治療各種慢性疼痛效果更佳[76]。鑒于單一治療方法的局限性,在不引起治療沖突或患者醫(yī)療不耐受的情況下,可以開(kāi)展多種治療方法聯(lián)合治療。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

隨著社會(huì)快速發(fā)展,人們的生活工作方式的改變,如今的工作方式多以伏案、低頭、久坐為主,且日常的體育活動(dòng)驟減,頸肩部肌肉的勞逸結(jié)合失調(diào),肌肉失去彈性,甚至僵化,形成條索狀結(jié)節(jié)。遷延日久,頸肩部肌肉過(guò)度痙攣,衍生頸部其他疾患,如神經(jīng)卡壓、頸源性血壓異常及失眠、眩暈頭痛,過(guò)度牽拉使頸椎曲度變直或反弓,可對(duì)人們的生活質(zhì)量造成巨大影響,因此探尋更佳的CMPS疼痛管理方案尤為迫切。目前,CMPS的治療方法繁多,大多以非手術(shù)療法為主,大致可分為刺入性療法、非刺入性療法和藥物內(nèi)服及其他療法,刺入性療法有針刺、針刀、埋線、觸發(fā)點(diǎn)注射等,非刺入性療法則有推拿、沖擊波、藥物外敷及口服藥物等,這些療法均有不同程度的臨床療效,可使頸肩部骨骼肌恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu),消除頸部疼痛,提升生存質(zhì)量。

但在諸多研究中以針刺療法居多,中醫(yī)藥等其他療法較少,對(duì)針刺療法的作用機(jī)制研究較多,對(duì)其他療法作用機(jī)制研究尚不足。且臨床觀察指標(biāo)多以患者的主觀意識(shí)為主。因此,在今后的研究發(fā)展中應(yīng)豐富大樣本的隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù),加強(qiáng)各種療法作用機(jī)制的研究及多種技術(shù)療法聯(lián)合的可能,以及增加肌肉神經(jīng)學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等客觀指標(biāo)作為觀察指標(biāo),形成健全系統(tǒng)、規(guī)范化的疼痛管理體系,更好指導(dǎo)臨床工作,為患者帶來(lái)更多福音。