戴麗娟 張加英 王淑蘭 王 會 徐炳國

“三因制宜”理論最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家逐步豐富完善，是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論之一，體現(xiàn)了中醫(yī)治病、中醫(yī)護(hù)理的整體觀和辨證觀，包括并不局限于“因時制宜”“因地制宜”“因人制宜”等，是指在治療及護(hù)理疾病的過程中要根據(jù)人體的體質(zhì)等各方面以及四時季節(jié)、地理環(huán)境的不同來制訂適宜的治療及護(hù)理方案。隨著中醫(yī)的發(fā)展，這一理論逐漸被廣泛應(yīng)用于其他領(lǐng)域，作為指導(dǎo)原則和理論根據(jù)。本文以針灸科臨床常見病“頸椎病”為例，探討“三因制宜”理論，包括因時、因地、因人制宜在針灸科中醫(yī)護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

1 三因制宜理論應(yīng)用于臨床教學(xué)的意義及前提

1.1 教學(xué)意義中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的臨床教學(xué)是把課堂教學(xué)的理論知識與臨床實踐操作有機(jī)地結(jié)合起來，在學(xué)生知識水平的提升和護(hù)理經(jīng)驗的積累上發(fā)揮著十分重要的作用，同時也是一個良好的學(xué)習(xí)方式[1]。19世紀(jì)末隨著西醫(yī)傳入，中國的護(hù)理學(xué)專業(yè)以西醫(yī)臨床護(hù)理知識為主，而中醫(yī)護(hù)理學(xué)亦屬于護(hù)理學(xué)的大范疇，是一門既古老又年輕的學(xué)科，從中醫(yī)學(xué)中分化出來的獨立學(xué)科，要求學(xué)生掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論和常規(guī)操作，但是在臨床工作中，單純采用中醫(yī)護(hù)理理論和技術(shù)的科室?guī)缀跏遣淮嬖诘腫2]。在針灸科的臨床教學(xué)中不僅要有中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)的針灸臨床護(hù)理操作，還要兼顧西醫(yī)的常規(guī)護(hù)理知識及臨床操作實踐。在當(dāng)今社會科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，知識迭代更新頻繁的前提下，作為銜接的臨床教學(xué)，對于學(xué)生提升自己的學(xué)習(xí)和工作能力，掌握理論與實踐結(jié)合，盡快熟悉工作流程，提高工作效率，就顯得重要很多。而中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，“三因制宜”理論體現(xiàn)了中醫(yī)理論的整體觀及辨證觀，正是中醫(yī)護(hù)理的精髓所在，把臨床問題簡單分類，便于歸納整理，因此掌握并且靈活運用針對臨床常見疾病診斷、治療與護(hù)理的“三因制宜”理論更能進(jìn)一步提升臨床教學(xué)的效率。正確的臨床帶教方法，能夠培養(yǎng)學(xué)生分析、解決、評估臨床問題的能力，正確的理論指導(dǎo)臨床帶教，可以達(dá)到舉一反三，提高臨床工作效率，制定最佳護(hù)理方案的目的，能夠全面、快速地提升學(xué)生的臨床護(hù)理經(jīng)驗。

1.2 應(yīng)用前提中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的臨床畢業(yè)實習(xí)有統(tǒng)一的教學(xué)大綱，并在醫(yī)院各科室依次開始，針灸科只是其中的一個科室，時間一般為2周，在短暫的臨床實習(xí)期間，需要最大限度地讓學(xué)生熟悉掌握、運用針灸操作各項常規(guī)流程及相對應(yīng)的護(hù)理方法，并通過理論知識及實踐操作考試后出科，可以說是“時間緊、任務(wù)重”。故而簡單有效的中醫(yī)“三因制宜”理論更適合這一階段。具體步驟為：首先在學(xué)生實習(xí)入科前進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括科室介紹、科室環(huán)境、實習(xí)要求、實習(xí)制度、針灸基本操作(包括針刺、電針、艾灸、火罐、耳穴壓豆、穴位貼敷等)常規(guī)流程、注意事項及護(hù)理要求等。以及科室特色“三因制宜”理論的基本知識介紹，“以患者為中心”的因時、因地、因人制宜原則，每一部分均有2個方面，包括致病特點及針對其特點制定的治療及護(hù)理方案，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特點的整體觀及辨證觀。然后由臨床帶教教師帶入科室，針對不同疾病、不同患者，運用“三因制宜”理論聯(lián)系實踐，講解并進(jìn)行不同針灸方法的具體學(xué)習(xí)、操作、護(hù)理實踐，以便學(xué)生逐漸練習(xí)、熟悉、積累相應(yīng)護(hù)理經(jīng)驗，快速提升臨床工作水平，更全面地理解中醫(yī)護(hù)理在針灸科的具體應(yīng)用過程。最后在臨床實習(xí)出科前進(jìn)行理論及實踐操作考試，以考察學(xué)生掌握及運用針灸理論、技術(shù)操作、中醫(yī)護(hù)理的具體情況。南京醫(yī)院中醫(yī)針灸科多年的臨床教學(xué)實踐表明這一方法的運用可在有限的時間內(nèi)最大限度地提高學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)滿意度及患者對學(xué)生護(hù)理的滿意度，取得雙贏的臨床教學(xué)效果。

2 三因制宜理論應(yīng)用于臨床教學(xué)的具體內(nèi)容

2.1 因時制宜《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》認(rèn)為“人以天地之氣生，四時之法成”[3]。此“時”多指自然界的時令特點及時間變化規(guī)律。在針灸科的臨床護(hù)理教學(xué)中，把因時制宜的“時”分為2個方面認(rèn)識：①指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識疾病的“時”的特點；②針對疾病“時”的特點，制定相應(yīng)的治療及護(hù)理方案。筆者以“頸椎病”為例，指導(dǎo)學(xué)生首先認(rèn)識“時”對此病的影響，因四時氣候、晝夜晨昏發(fā)病而有風(fēng)、寒、濕、熱、虛等不同特點，其次針對其特點制定相應(yīng)治療方案，以針刺為主。風(fēng)寒加艾灸；濕熱加火罐；虛證加服中藥；失眠加用耳穴壓豆，便秘加用穴位貼敷等。而對應(yīng)的護(hù)理方案也隨之而出，針刺按壓避免出血；艾灸掌握溫度、防止?fàn)C傷；火罐注意時間，避免起水泡；中藥服藥有定時，耳穴壓豆定時按壓、更換，穴位貼敷注意貼敷持續(xù)時間及飲食禁忌等。治療完成后囑患者避風(fēng)寒，針刺部位避免沾水感染等常規(guī)護(hù)理。指導(dǎo)學(xué)生春暖多風(fēng)，夏熱多雨，秋涼多燥，冬冷多寒等對疾病的影響，是因時制宜理論之一，可以簡單有效地認(rèn)識不同疾病“時”的特點，可以快速制定相應(yīng)的治療護(hù)理方案。

2.2 因地制宜《醫(yī)學(xué)源流論》認(rèn)為：“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同”[4]。此“地”多指不同地域或為同一地域的不同環(huán)境。在針灸科的臨床護(hù)理教學(xué)中，把因地制宜的“地”也分為2個方面認(rèn)識：①指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識疾病的“地”的特點；②針對疾病“地”的特點，制定相應(yīng)的治療及護(hù)理方案。筆者仍以“頸椎病”為例，指導(dǎo)學(xué)生首先認(rèn)識“地”對此病的影響，因地域不同、環(huán)境不同的特點，其發(fā)病中北方地域以風(fēng)寒常見，南方地域以濕熱常見，空調(diào)環(huán)境下以寒多見，潮濕環(huán)境中以濕夾熱多見等；其次針對其特點制定相應(yīng)治療方案，以針刺為主，寒可加艾灸，熱可加刺絡(luò)放血，相應(yīng)的護(hù)理方案加上對患者的宣教指導(dǎo)，空調(diào)不要太低，適當(dāng)添加衣物，通風(fēng)透氣，遠(yuǎn)離濕熱環(huán)境等。指導(dǎo)學(xué)生大體認(rèn)識不同地域、環(huán)境對疾病的致病特點，正如《素問·異法方宜論》曰：“東方之域，天地之所始生也……西方者，金玉之域……北方者，天地所閉藏之域也……南方著，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處……中央著，其地平濕，天地所以生萬物也眾”。

2.3 因人制宜《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》認(rèn)為“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽”[3]。因人制宜的“人”包括患者的年齡、性別、體質(zhì)偏頗、生活習(xí)慣、性格特點、不同職業(yè)等較為復(fù)雜的因素。在針灸科的臨床護(hù)理教學(xué)中，把因人制宜的“人”也分為2個方面認(rèn)識：①指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識疾病的“人”的特點；②針對疾病“人”的特點，制定相應(yīng)的治療及護(hù)理方案?！耙蛉酥埔恕痹凇叭蛑埔恕崩碚撝刑幱谥鲗?dǎo)地位，因為患病的是人，以人為主體。筆者仍以“頸椎病”為例，指導(dǎo)學(xué)生首先認(rèn)識“人”對此病的影響，比如久坐、室內(nèi)辦公、學(xué)生等因不良姿勢而致病者，多以氣滯為主；胖人則多夾濕；瘦人則多夾火；而久病、年齡偏大則多偏虛等。其次針對其特點制定相應(yīng)治療方案，比如氣滯以針刺為主，夾濕加拔火罐，夾火加用穴位放血，夾虛加艾灸等。而相應(yīng)的護(hù)理方案，就包括各種針灸方法的護(hù)理，對患者的健康宣教，指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣，調(diào)整坐姿以及頸椎操的鍛煉等方面。正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣所化，故生病各異也”[5]。對于針灸科臨床常見病“頸椎病”，依據(jù)“三因制宜”理論，指導(dǎo)學(xué)生首先觀察病情，因時、因地、因人大體分為寒、熱、濕、虛等不同證型，制定針對治療方案同時辨證施護(hù)， 健康宣教，指導(dǎo)患者生活起居、情志護(hù)理等，防護(hù)結(jié)合，固護(hù)正氣。

3 三因制宜理論在臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討

“三因制宜”理論，以“因人制宜”為主導(dǎo)，“因時”“因地”相結(jié)合，可以指導(dǎo)學(xué)生簡單地認(rèn)識針灸科常見臨床疾病，快速掌握常見病的致病特點，迅速制定相應(yīng)的治療方案及護(hù)理方案，適合在針灸科短時間實習(xí)并掌握大量針灸臨床護(hù)理操作的實習(xí)學(xué)生。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作在臨床診療工作中的占比越來越大，患者直接對接臨床護(hù)士，對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高。中醫(yī)護(hù)理工作不僅要保障疾病正常診療流程，還要關(guān)注患者合理要求及醫(yī)療安全[6]。針灸科大多數(shù)臨床常見病都有固定的臨床路徑及護(hù)理模式，在此基礎(chǔ)上，“三因制宜”理論的運用，可以幫助學(xué)生掌握及理解中醫(yī)治病護(hù)理的整體觀及辨證觀，制定個性化的臨床護(hù)理方案，進(jìn)一步提升患者治病體驗及滿意度，達(dá)到最佳的治療效果。同時“三因制宜”理論便于將臨床常見病分類管理，可以在短時間內(nèi)讓學(xué)生把針灸理論與臨床實踐結(jié)合起來，提升學(xué)生學(xué)習(xí)針灸的興趣，提高學(xué)生對臨床教學(xué)的滿意度。由此可見“三因制宜”理論應(yīng)用于針灸科的臨床教學(xué)具有很好的針對性、可行性及科學(xué)性。臨床教學(xué)是中醫(yī)護(hù)理專業(yè)針灸教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)，是一個理論與實踐的銜接時段，在此過程中，探索正確的理論指導(dǎo)具有重要意義。古人云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[7]。“三因制宜”理論就是“道”之一，這一思想在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的幾千年中，其中心就在于以“因人制宜”為主導(dǎo)，與“因時”“因地”相結(jié)合，尋找致病特點及規(guī)律，確定相應(yīng)的診斷、治療、護(hù)理等方方面面。體現(xiàn)了樸素的具體問題具體分析的古代哲學(xué)思想。是中醫(yī)基本理論“天人合一”“人是自然界的產(chǎn)物”以及整體觀及辨證觀的具體體現(xiàn)，而將其運用于中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的臨床針灸教學(xué)也符合了這一理論的基本內(nèi)涵。

“師者，所以傳道、授業(yè)、解惑者也”。臨床帶教中不僅嚴(yán)格要求實習(xí)學(xué)生，掌握、練習(xí)、熟悉各項針灸操作護(hù)理技能，還要用考核的方式，進(jìn)一步督促學(xué)生學(xué)習(xí)。“大醫(yī)精誠”更要求臨床帶教教師不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，精勤不倦，更要有高尚的品德修養(yǎng)，德藝兼優(yōu)，以身作則。更應(yīng)樹立堅定的理想信念，恪守“學(xué)高為師，身正為范”準(zhǔn)則，成為理論知識扎實、教學(xué)能力過人、實踐能力兼?zhèn)涞呐R床教師，堅持教書和育人相統(tǒng)一，堅持言傳和身教相統(tǒng)一，堅持潛心問道和關(guān)注社會相統(tǒng)一，堅持學(xué)術(shù)自由和學(xué)術(shù)規(guī)范相統(tǒng)一[8]，使針灸教育更適應(yīng)時代的發(fā)展。特別是在新冠肺炎疫情發(fā)生后，中醫(yī)藥在防控及救治患者過程中發(fā)揮了重要作用，在疫情中再次展現(xiàn)了中醫(yī)藥魅力[9]。臨床帶教教師更要增強(qiáng)學(xué)生的中醫(yī)文化自信，為中醫(yī)藥事業(yè)培養(yǎng)合格的接班人。