盧娟 杜思成 趙傳華 張婷 張穎 劉容銳 徐建明

晚期腫瘤免疫治療常用的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)記物包括程序性細(xì)胞死亡配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）表達(dá)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）。另外，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)也被認(rèn)為是影響免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）單藥治療效果的重要因素[1-6]。由于目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療已經(jīng)成為胃癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療，上述的標(biāo)志物是否對(duì)聯(lián)合治療的療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值需要進(jìn)一步探索。另外，在一些實(shí)體腫瘤中，ICIs 治療進(jìn)展后對(duì)化療、靶向治療的療效增敏現(xiàn)象不斷被發(fā)現(xiàn)[7-9]，但一線ICIs 治療對(duì)二線化療的影響以及ICIs 治療進(jìn)展后是否可進(jìn)行跨線治療在晚期胃癌中的相關(guān)報(bào)道仍較少。因此，本研究探討了上述因素對(duì)一線接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療的晚期胃癌預(yù)后的影響，以及一線ICIs 治療對(duì)二線化療的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2018 年1 月至2022年4 月收治的晚期胃癌患者臨床資料，通過(guò)隨訪獲得生存數(shù)據(jù)。在一線治療中，將接受以程序性細(xì)胞死亡受體1（programmed cell death receptor-1，PD-1）/PD-L1抑制劑為基礎(chǔ)的系統(tǒng)治療的患者納入免疫聯(lián)合化療組，僅接受化療的患者納入化療組。在二線治療中，將一線PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療進(jìn)展后繼續(xù)應(yīng)用PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的患者納入跨線組，僅應(yīng)用化療的患者則納入未跨線組，將同時(shí)期一、二線均僅采用化療的患者納入化療組。并根據(jù)基線肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)、NLR、BMI（結(jié)合既往研究共識(shí)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，將NLR取3 為cut-off 值，BMI 取25 kg/m2為cut-off 值），將各組患者分別納入肝轉(zhuǎn)移組、無(wú)肝轉(zhuǎn)移組、NLR＜3 組、NLR≥3 組、BMI＜25 kg/m2組、BMI≥25 kg/m2組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)組織病理學(xué)確診，包括不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性或根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的胃癌患者；2）一線接受PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療或僅接受化療；3）ECOG 評(píng)分0～2 分；4）年齡≥18 周歲；5）根據(jù)RECIST v1.1，至少有一個(gè)可測(cè)量病灶；6）無(wú)明顯肝腎功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）一般狀況差，不能耐受免疫治療或化療；2）多原發(fā)腫瘤或原發(fā)病灶不明；3）無(wú)可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)的實(shí)體瘤病灶；4）失訪。

1.2 主要觀察指標(biāo)

1）患者臨床特征和腫瘤特征：包括性別、年齡、ECOG 評(píng)分、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移器官及個(gè)數(shù)、HER2 及PD-L1 表達(dá)、BMI、NLR、是否手術(shù)及輔助治療等資料。2）各組患者的疾病反應(yīng)率：客觀緩解率（objective response rate，ORR）定義為所有治療患者中達(dá)到完全緩解（complete response，CR）及部分緩解（partial response，PR）的患者比例，疾病控制率（disease control rate，DCR）定義為所有治療患者中達(dá)到CR、PR 及疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）的患者比例。3）各組患者的無(wú)進(jìn)展生存（progression-free survival，PFS）期及總生存（overall survival，OS）期：PFS1 定義為一線治療開(kāi)始至疾病進(jìn)展或因任何原因死亡之間的時(shí)間，PFS2定義為二線治療開(kāi)始至疾病進(jìn)展或因任何原因死亡之間的時(shí)間。OS 定義為二線治療開(kāi)始至因任何原因死亡之間的時(shí)間。4）影響患者生存的相關(guān)預(yù)后因素。

1.3 隨訪

采用電子病例查閱、電話、門(mén)診等形式進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期至2022 年4 月1 日，主要隨訪內(nèi)容為疾病進(jìn)展時(shí)間、死亡時(shí)間，時(shí)間以月為單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究應(yīng)用SPSS 26.0 軟件和 GraphPad Prism 9.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和科研繪圖，患者基線臨床資料采用描述性分析，記錄頻數(shù)并計(jì)算百分比，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier 方法進(jìn)行生存分析并行Log-rank 檢驗(yàn)，采用Cox 回歸模型進(jìn)行單因素、多因素分析，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及95%CI。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

本研究共篩選1 696 例胃癌患者，根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入患者268 例。一線接受PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的患者共114 例，疾病進(jìn)展后，共56 例患者接受了二線治療，其中繼續(xù)應(yīng)用PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的患者（跨線組）30 例，僅應(yīng)用化療的患者（未跨線組）26 例。一線僅接受化療的患者共154 例，其中82 例患者疾病進(jìn)展后二線繼續(xù)接受單純化療，各組患者基線特征見(jiàn)表1。

表1 胃癌患者基線特征 n（%）

表1 胃癌患者基線特征 （續(xù)表1）

2.2 影響一線PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的預(yù)后因素分析

一線應(yīng)用PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的114 例患者中，0 例CR，53 例PR，47 例SD，ORR 為46.5%，DCR 為87.7%。截止至隨訪終點(diǎn)，共87 例患者出現(xiàn)進(jìn)展，中位PFS1 為6.9（95%CI：6.0～7.8）個(gè)月。各亞組中，僅NLR＜3 組與NLR≥3 組的中位PFS1 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（7.4vs.6.7 個(gè)月，P=0.044），見(jiàn)圖1。為探索一線PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的預(yù)后影響因素，進(jìn)一步對(duì)114 例患者的臨床特征進(jìn)行了Cox 回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，NLR＜3 與較長(zhǎng)的PFS1 相關(guān)（P=0.047），ECOG 評(píng)分0～1 分的患者預(yù)后有更好的趨勢(shì)（P=0.052）。本研究將ECOG 評(píng)分、NLR 以及其他具有重要臨床意義的指標(biāo)（PD-L1 CPS、肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)、BMI、化療方案）納入多因素分析，結(jié)果仍提示基線NLR＜3 的患者在PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療中能夠獲得更 長(zhǎng) 的PFS（HR=0.57，95%CI：0.36～0.90；P=0.015），而B(niǎo)MI、肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)、ECOG 與患者預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

圖1 NLR、BMI 及肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)對(duì)胃癌患者一線PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療PFS1 的影響

表2 影響一線PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的相關(guān)預(yù)后因素分析

表2 影響一線PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的相關(guān)預(yù)后因素分析 （續(xù)表2）

2.3 二線治療中各組療效分析

本研究中免疫聯(lián)合化療組一線中位PFS1 為6.9（95%CI：6.0～7.8）個(gè)月，優(yōu)于化療組的5.8（95%CI：4.7～6.9）個(gè)月（HR=0.71，95%CI：0.55～0.92；P=0.010）。免疫聯(lián)合化療組中可隨訪到繼續(xù)接受二線治療的患者有56 例，這部分患者二線的ORR、中位PFS2 分別為19.6%、3.6 個(gè)月，對(duì)比化療組的14.6%、2.9 個(gè)月有所提高，兩者在KM 曲線上呈分開(kāi)趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。本文將56 例患者進(jìn)一步分為未跨線組、跨線組，其ORR 分別為34.6%、6.7%，中位PFS2分 別 為4.4（95%CI：1.3～7.4）個(gè) 月、2.7（95%CI：1.6～3.8）個(gè)月，與化療組相比，3 組間ORR（P=0.015）及中位PFS2（P=0.007）差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，未跨線組的ORR（34.6%vs.14.6%，P=0.025）和中位PFS2（4.4vs.2.9 個(gè)月，HR=0.54，95%CI：0.35～0.82；P=0.004）均高于化療組，而跨線組的ORR和中位PFS2 較化療組無(wú)顯著性差異（均P＞0.05），其ORR（6.7%vs.34.6%，P=0.009）和中位PFS2（2.7 個(gè)月vs.4.4 個(gè)月，HR=2.22，95%CI：1.24～3.96；P=0.007）較未跨線組低。各組間的DCR 及中位OS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3、圖2。

圖2 各組患者生存分析

表3 胃癌患者二線治療的ORR 及DCR

3 討論

免疫治療在胃癌中取得了突破性的進(jìn)展，特別是PD-1 抑制劑聯(lián)合化療已成為HER2 表達(dá)陰性晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療[10-12]，但聯(lián)合治療的療效異質(zhì)性比較大，有效率僅為50%～65%，探索預(yù)測(cè)相關(guān)生物標(biāo)志物對(duì)于優(yōu)選患者、判斷預(yù)后具有重要的臨床意義。PD-L1 表達(dá)作為目前最常用的免疫治療標(biāo)志物，在聯(lián)合治療中的預(yù)測(cè)價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)椴糠諴D-L1 陰性的腫瘤患者也可以從聯(lián)合治療中獲益。因此，探索預(yù)測(cè)免疫聯(lián)合化療療效的標(biāo)志物是臨床醫(yī)生關(guān)心的重要問(wèn)題。隨著對(duì)免疫治療了解的加深，研究發(fā)現(xiàn)某些腫瘤特征、患者特征以及血清炎性標(biāo)志物也會(huì)影響ICIs 的療效，如在單藥PD-1/PD-L1 抑制劑治療某些實(shí)體瘤中，NLR 偏低者、無(wú)肝轉(zhuǎn)移者、BMI 超重或肥胖者[1-6]，往往能獲得更好的疾病預(yù)后，但上述因素與PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的療效相關(guān)性尚不明確。在本研究中探索了NLR、肝轉(zhuǎn)移、BMI 等臨床特征與PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療預(yù)后的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)與單藥PD-1/PD-L1 抑制劑一致，在接受PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合化療的胃癌患者中，基線低NLR 仍可獲得更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期，而不同肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)、BMI 等并不能顯著影響生存。

PD-1/PD-L1 單抗治療進(jìn)展后對(duì)化療、靶向治療的療效增敏現(xiàn)象在晚期非小細(xì)胞肺癌、腎細(xì)胞癌以及頭頸鱗癌患者中已有報(bào)道[7-9]。在Checkmate 649 最近的更新結(jié)果中，報(bào)道了納武利尤單抗聯(lián)合化療組的中位PFS2（從隨機(jī)化開(kāi)始至二線系統(tǒng)治療進(jìn)展或死亡的時(shí)間）優(yōu)于化療組[13]，提示胃癌患者中也存在PD-1/PDL1 單抗治療后的化療增敏現(xiàn)象。本研究中，觀察到未跨線組二線化療的ORR（34.6%vs.14.6%，P=0.025）和中位PFS2（4.4vs.2.9 個(gè)月，HR=0.54，95%CI：0.35～0.82；P=0.004）均高于化療組，表明前期的PD-1/PDL1 抑制劑治療確實(shí)會(huì)為晚期胃癌患者后線化療帶來(lái)獲益。一項(xiàng)臨床前研究嘗試在體外和體內(nèi)人腫瘤移植模型化療前使用非特異性活化CD4+T 細(xì)胞作為化療增敏劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活性和非活性化療藥物在暴露于CD4+T 細(xì)胞后均顯著增強(qiáng)細(xì)胞毒性[14]。因此這種免疫治療后的化療增敏現(xiàn)象，可能是由于PD-1 抑制劑抑制腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+T 細(xì)胞上的PD-1 表達(dá)，恢復(fù)T 細(xì)胞的活性和細(xì)胞因子分泌[15]，形成使腫瘤細(xì)胞對(duì)化療更敏感的微環(huán)境，從而進(jìn)一步增強(qiáng)后續(xù)化療的療效。同樣，化療可通過(guò)下調(diào)免疫抑制細(xì)胞（如調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞、髓源性抑制細(xì)胞），增加抗原表達(dá)和呈遞，破壞腫瘤間質(zhì)，增加免疫滲透，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡來(lái)增強(qiáng)免疫應(yīng)答[16]。因此，可能是前線的ICIs 半衰期長(zhǎng)，導(dǎo)致后線治療中存在PD-1/PD-L1 單抗與化療的共同作用。

ICIs 治療進(jìn)展后再應(yīng)用的策略在黑色素瘤、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌中已有報(bào)道[17-19]。近年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，在腫瘤進(jìn)展而停用ICIs 的亞組中，再進(jìn)行ICIs 治療的ORR、中位PFS 和中位OS 分別為15.2%、2.9 個(gè)月和7.9 個(gè)月，提示ICIs 治療進(jìn)展后再應(yīng)用可能是一個(gè)可行的策略[20]。本研究中觀察到一線PD-1/PD-L1 單抗治療進(jìn)展后再進(jìn)行免疫治療的跨線組的ORR（6.7%vs.34.6%，P=0.009）和中位PFS2（2.7vs.4.4個(gè)月，HR=2.22，95%CI：1.24～3.96；P=0.007）較未跨線組低，認(rèn)為可能的原因是長(zhǎng)期ICIs 治療可通過(guò)免疫抑制細(xì)胞、細(xì)胞因子和代謝物的募集誘導(dǎo)腫瘤免疫耐受[21]，或是增強(qiáng)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)使患者基礎(chǔ)狀況進(jìn)一步惡化而迅速出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。當(dāng)然，不能排除是因?yàn)楸狙芯康臉颖玖科』蛘咂渌粗奈h(huán)境調(diào)節(jié)機(jī)制的因素。在一項(xiàng)真實(shí)世界研究中[22]，10 452例患者接受不同的治療模式，其中一組為ICIs 治療進(jìn)展后跨線使用ICIs（resumption 組），另一組是ICIs 治療進(jìn)展后改用化療，化療進(jìn)展后再次使用ICIs（rechallenge 組），resumption 組的OS2（從開(kāi)始第二次ICIs治療至死亡的時(shí)間）為14.8 個(gè)月，rechallenge 組的OS2 為18.1 個(gè)月，并且既往ICIs 獲益超過(guò) 3 個(gè)月的人群，ICIs 再應(yīng)用獲益也優(yōu)于未超過(guò) 3 個(gè)月的人群，提示間隔化療可能再次改變免疫微環(huán)境，從而逆轉(zhuǎn)免疫耐藥。目前，ICIs 治療進(jìn)展后如何重啟免疫治療仍存在爭(zhēng)議，未來(lái)需要前瞻性研究來(lái)探索免疫治療進(jìn)展后更好的治療策略。

本研究存在一定的局限性：1）本研究是單中心、小樣本的回顧性研究，可能導(dǎo)致不可避免的偏倚。2）在影響一線PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的相關(guān)預(yù)后因素分析中，未將化療組納入作為對(duì)照組，這意味著無(wú)法確定NLR 是否僅是PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的預(yù)后標(biāo)志物，且由于臨床資料缺失和隨訪時(shí)間不足，未將OS 納入結(jié)局指標(biāo)。3）在二線治療中，各組的化療方案不同，在一定程度上會(huì)影響各治療組間的療效及生存差異。

本研究中，評(píng)估了BMI、NLR 以及肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)等臨床特征與一線接受PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療的晚期胃癌患者生存結(jié)局之間的關(guān)系，較單藥PD-1/PDL1 抑制劑治療，高基線NLR 仍是疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)、BMI 等與患者預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)。同時(shí)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)一線應(yīng)用PD-1/PD-L1 單抗治療可提高胃癌患者二線化療的療效，使其獲得更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期。由于本研究存在諸多限制，未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量的前瞻性臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。