羅慧蘭 何 宇 謝學(xué)軍 朱麗穎

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，四川省成都市 610075；2 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院； 3 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

1 病例資料

患者男性，28歲，以頭痛2周就診于神經(jīng)內(nèi)科。既往無其他系統(tǒng)疾患?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頭痛，以左側(cè)額頂部脹痛為主，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，有血管緊縮感，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，無耳鳴耳聾。1周前出現(xiàn)意識(shí)喪失1次，呼之不應(yīng)，摔倒，四肢強(qiáng)直伴有肢體陣攣，呼吸暫停，面色蒼白，眼球上翻，牙關(guān)緊閉，唇舌咬傷，持續(xù)10min后癥狀逐漸緩解。視頻腦電圖未見異常，后頭痛反復(fù)發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，計(jì)算力下降；雙瞳等大約3mm，光敏，眼球各方向活動(dòng)到位，未見眼震；口角不歪，伸舌居中，四肢肌張力正常，肌力5級，雙側(cè)腱反射對稱引出；指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)；雙側(cè)病理征陰性；頸阻陽性。入院后相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 16.84×109/L、NEUT% 84.3%、LYMPH% 10.1%；腦脊液總蛋白：1 275mg/L；腦脊液細(xì)胞總數(shù) 610×106/L、白細(xì)胞總數(shù) 600×106/L；腦脊液結(jié)核分枝桿菌抗體陰性；甲狀腺功能未見異常。頭顱MRI(見圖1)：左側(cè)額葉局部皮層增厚，皮層及皮層下信號(hào)異常、以皮層為主，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈稍高信號(hào)?？紤]炎癥可能，初步診斷腦膜腦炎(結(jié)核可能性大)。予以靜脈滴注地塞米松、左氧氟沙星、頭孢曲松鈉、阿昔洛韋、甘露醇，口服鹽酸乙胺丁醇片、利福平膠囊、異煙肼片。抗結(jié)核治療后8d后患者自訴右眼視物模糊。

圖1 患者初診時(shí)頭部MRI圖像

專科查體：右眼視力0.8，左眼視力1.0，眼壓正常，雙眼瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏，晶體及玻璃體透明，眼底未見明顯異常。視野：右眼旁中心暗點(diǎn)，左眼周邊視野缺損。黃斑及視神經(jīng)OCT未見明顯異常。雙眼視神經(jīng)OCTA(見圖2)：雙眼視乳頭水腫，邊界模糊，盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層明顯增厚。 停用乙胺丁醇，予吡嗪酰胺片口服，停藥后雙眼視力仍進(jìn)行性下降，停藥后10d復(fù)查：右眼視力CF/30cm矯正無助，左眼視力0.6，眼壓正常，右眼瞳孔直徑約5mm，直接對光反射減弱，RAPD(+)，左眼瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏，晶體及玻璃體透明，視乳頭色偏紅，邊界欠清。視盤OCTA：雙眼盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層明顯增厚。左眼視野向心性縮窄。右眼P-100波潛時(shí)延遲，振幅降低。復(fù)查頭部及眼眶MRI(見圖3)：右側(cè)視神經(jīng)近視交叉處見多發(fā)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶。診斷：腦膜腦炎、左眼視經(jīng)炎?？紤]治療效果不佳，病情進(jìn)展，針對病因完善進(jìn)一步檢查：結(jié)核抗體檢測、T-spot 陰性; TORCH: 巨細(xì)胞抗體 IgG 85.8U/ml；隱球菌抗原滴度檢測、曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)未見異常；病原微生物高通量基因檢測：人類β皰疹病毒7型，檢出序列數(shù)3；免疫全套未見明顯異常；腦脊液生化：微量蛋白0.51g/L；抗核抗體(ANA)、ENA抗體譜13項(xiàng)未見異常; 腦脊液自免腦抗體12項(xiàng)：NMDAR抗體IgG:1∶10；血NMDAR抗體IgG：陰性。修正診斷:(1)病毒性腦炎(人類β皰疹病毒7型)；(2)自身免疫性腦炎(NMDA-R-Ab陽性)；(3)雙眼視神經(jīng)炎。予以甲強(qiáng)龍沖擊治療后潑尼松口服續(xù)貫減量；更昔洛韋、阿昔洛韋靜滴；甲鈷胺、維生素B1口服。

治療后1個(gè)月隨訪，視力：右眼0.25，左眼0.5，雙眼矯正無助。雙眼視盤水腫消退。視野雙眼不規(guī)則缺損，明顯改善。雙眼視盤OCTA(見圖4)：雙眼盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層較前明顯變薄。

圖2 雙眼視神經(jīng)OCTA

圖3 復(fù)查頭部及眼眶MRI

圖4 雙眼視盤OCTA

2 討論

腦炎是一種腦實(shí)質(zhì)病原體侵?jǐn)_引發(fā)的疾病[1]，引起腦炎的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)較為相似，鑒別診斷存在困難，尤其是TBM、VE、AE，容易造成誤診。三者均可導(dǎo)致視神經(jīng)炎，如因誤診錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，則可導(dǎo)致終身視力受損，因此早期鑒別尤為重要。TBM由結(jié)核分枝桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥[2]，起病緩慢或呈亞急性，大多低熱，也可高熱常伴畏寒、畏光、周身酸痛、食欲減退、盜汗、乏力等[3]。VE由病毒感染引發(fā)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[4]，早期多表現(xiàn)為病毒感染，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)惡心、高熱、意識(shí)障礙等病癥，部分伴有抽搐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]；而AE泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎[5]，其臨床特點(diǎn)為認(rèn)知障礙、癲癇、精神異常等，根據(jù)腦干腦炎、小腦變性等部位特點(diǎn)，多出現(xiàn)相關(guān)癥候群[1]。實(shí)驗(yàn)室檢查的鑒別：TBM可在腦脊液中找到結(jié)核桿菌，是診斷結(jié)腦的直接依據(jù)，病初10d左右嗜中性粒細(xì)胞的比例較高(60%～80%)，隨著病情的發(fā)展，淋巴細(xì)胞、活化淋巴細(xì)胞、活化單核細(xì)胞和漿細(xì)胞的比例增加[3]。VE可在腦脊液、血清中發(fā)現(xiàn)明確病毒，腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、單核細(xì)胞最明顯。而AE多在腦脊液、血清中發(fā)現(xiàn)抗原抗體，腦脊液表現(xiàn)非特異性細(xì)胞增高、蛋白質(zhì)含量增高[1]，特別是IgG。而治療上，TBM治療以抗結(jié)核治療為主，以適當(dāng)劑量結(jié)合早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量及全程的用藥為治療原則[3]。VE抗病毒治療效果較好，具有反復(fù)發(fā)作、病程長的特點(diǎn)；而AE則免疫治療有效[4]，以大劑量皮質(zhì)類固醇與免疫抑制劑聯(lián)合治療為主[6]。近年有研究發(fā)現(xiàn)這兩類疾病并非獨(dú)立存在，可能擁有千絲萬縷的聯(lián)系。

還有研究表明，VE可以引起AE的發(fā)生[4]，抗NMDAR腦炎偶爾可以發(fā)生于單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis，HSE)等病毒感染之后[7]。該患者早期的腦脊液出現(xiàn)總蛋白增多、白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞增多，血象明顯增高，容易考慮TBM，而腦脊液中糖、氯化物比率無明顯降低也是不支持的地方。在病因不明的情況下，診斷性治療無效，應(yīng)盡快排除其他病因可能。2017年“中國自身免疫性腦炎專家共識(shí)”指出[7]，病毒性腦炎急性期腦脊液抗NMDAR抗體陰性，但少數(shù)HSE患者在恢復(fù)期重新出現(xiàn)腦炎癥狀，此時(shí)腦脊液病毒核酸轉(zhuǎn)陰而抗NMDAR抗體呈陽性，屬于感染后AE，病毒感染是AE的誘因之一[7]。在排除了結(jié)核感染可能性之后，單皰病毒感染的證據(jù)印證了該患者就診時(shí)出現(xiàn)的腦炎正是病毒感染恢復(fù)期誘發(fā)的AE，這也可以解釋為什么后期以激素沖擊為主的免疫抑制治療獲得了明顯的效果。VE繼發(fā)AE的癥狀有精神行為異常、記憶力下降、運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)功能障礙、言語障礙，偶有癲癇發(fā)作、意識(shí)水平下降等癥狀，而視神經(jīng)炎較為少見[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道了以視神經(jīng)炎作為NMDNA相關(guān)性腦炎首發(fā)癥狀的病例，經(jīng)過免疫抑制治療之后獲得了好轉(zhuǎn)[9-10]說明視神經(jīng)炎可能是NMDAR相關(guān)腦炎的特征之一，而對于該病的認(rèn)識(shí)尚需更多病例的積累。

目前對于AE的認(rèn)識(shí)還有限，發(fā)病機(jī)制也尚未明確，只能通過病因?qū)W的排查，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)、腦脊液的檢測結(jié)果等，來幫助臨床醫(yī)生明確診斷和選擇合理、高效的治療方案，以改善預(yù)后，減少視神經(jīng)炎及其他并發(fā)癥[3]。