鄭紫豪，孫灰灰，楊建東

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225000）

鈣化型胸椎間盤突出癥（calcified thoracic disc herniation, CTDH）是胸椎間盤突出癥的一種，臨床上比較少見，有研究顯示其發(fā)病率約占胸椎間盤突出癥的40%［1］。CTDH 的臨床表現(xiàn)通常為無癥狀或者疼痛，臨床上容易漏診或誤診［2］，一般先選擇藥物保守治療，當(dāng)保守治療失敗或者出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛或有神經(jīng)、 脊髓功能障礙時，則需要進(jìn)行手術(shù)治療［3，4］。CTDH 的手術(shù)入路眾多，在20 世紀(jì)60 年代之前，后路椎板切除是唯一的手術(shù)方式，但術(shù)中需切除部分的骨性結(jié)構(gòu)，并且可能需要反復(fù)牽拉神經(jīng)，才能充分顯露鈣化椎間盤組織，存在出血多、損傷大、恢復(fù)慢等缺點［5］，后來逐漸出現(xiàn)了經(jīng)前胸入路、側(cè)入路、后外側(cè)入路等其他手術(shù)方式［6］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡及胸椎內(nèi)鏡也開始應(yīng)用于CTDH 的手術(shù)治療中。每一種入路方式都有不同的優(yōu)缺點及并發(fā)癥，入路的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況而定。本文就CTDH 手術(shù)入路方式進(jìn)行綜述。

1 前入路

經(jīng)胸前入路對椎體間隙進(jìn)行切開，可以完整暴露椎管，它的優(yōu)點是為脊髓提供了絕佳的腹側(cè)暴露，不僅創(chuàng)造了安全的工作空間，還為去除鈣化灶提供了合適的角度。Hott 等［7］建議對于巨大CTDH 使用前路開放性入路方式。陳波杰等［8］使用經(jīng)胸前入路治療中央CTDH 患者23 例，術(shù)后脊髓功能恢復(fù)良好，改善率為（48.9±19.2）%，術(shù)后沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。然而，開放性開胸會產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛和較高的胸部或肺部并發(fā)癥發(fā)生率，如肋間神經(jīng)痛、肺不張、氣胸、肺炎等。Karmakar 等［9］統(tǒng)計了11 篇關(guān)于開胸手術(shù)后疼痛的研究，報告約50%的患者在經(jīng)胸前入路行椎間盤切除術(shù)后出現(xiàn)開胸術(shù)后疼痛綜合征（手術(shù)后沿開胸切口復(fù)發(fā)或持續(xù)至少2 個月的疼痛），約30%的患者術(shù)后疼痛持續(xù)4～5 年。Gong 等［10］對68 例經(jīng)胸前入路手術(shù)治療的CTDH 患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計，肺部相關(guān)并發(fā)癥5 例（7%），肋間神經(jīng)痛和胸腔積液以及嚴(yán)重失血共計22 例（32%）。由此可見，經(jīng)胸前入路減壓更為徹底，神經(jīng)功能恢復(fù)較好，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。

胸部或肺并發(fā)癥的風(fēng)險促進(jìn)了胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展。Anand 等［11］前瞻性研究了100 例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療的CTDH 患者，21 例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)胸部或肺并發(fā)癥。Quint 等［12］分析了胸腔鏡手術(shù)治療的70 例CTDH 和97 例非CTDH 患者的治療結(jié)果，術(shù)前平均VAS 評分為7.1 分，末次隨訪（術(shù)后2 年）時為2.7 分，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。86%的患者椎間盤切除和減壓完整，12%的患者有微小的椎間盤殘余，但無脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀。胸腔鏡憑借其微創(chuàng)的優(yōu)勢相對于開胸手術(shù)，減少了胸部或肺并發(fā)癥的發(fā)生，但對于巨大CTDH，胸腔鏡手術(shù)容易導(dǎo)致硬膜損傷。Gille 等［13］報道18 例胸腔鏡手術(shù)治療巨大CTDH，其中7 例患者發(fā)生了硬膜撕裂。Hott等［7］使用胸腔鏡手術(shù)治療8 例巨大CTDH 患者，術(shù)后2 例出現(xiàn)神經(jīng)功能衰退。除此之外，胸腔鏡的學(xué)習(xí)曲線較長。Wait 等［14］統(tǒng)計了15 年間胸腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥隨時間的變化關(guān)系，在前6 年中，總并發(fā)癥發(fā)生率為28.3%，隨后的9 年中為5.3%。Coppes 等［15］在2000 年—2016 年跟蹤了437 例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療的患者，發(fā)現(xiàn)在2000 年—2010 年有9.7%的患者發(fā)生術(shù)后硬膜撕裂，在2011 年—2016 年只有4.1%的患者發(fā)生硬膜撕裂。Quint 等［12］研究表明，胸腔鏡手術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率為15%，而在早期為23%。綜上所述，對于有經(jīng)驗的內(nèi)鏡外科醫(yī)師來說，胸腔鏡是一種更安全且有效的方法，但對于巨大CTDH 患者，發(fā)生硬膜撕裂的風(fēng)險較高。

為了減少開胸手術(shù)的并發(fā)癥率及胸腔鏡術(shù)后硬膜撕裂的風(fēng)險，一些外科醫(yī)生提出了微創(chuàng)經(jīng)胸前入路。Russo 等［16］對7 例巨大CTDH 患者進(jìn)行了微創(chuàng)經(jīng)胸前入路手術(shù)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，運動能力和步態(tài)均有主觀改善。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液滲漏，經(jīng)手術(shù)進(jìn)行了修補。2 例患者術(shù)后出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛。作者認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)胸前入路是治療巨大CTDH的最佳方法。Bartels 等［17］的結(jié)論是，在治療CTDH時，微創(chuàng)經(jīng)胸前入路和胸腔鏡手術(shù)的治療效果相同。

2 側(cè)入路

側(cè)入路由于需要切除肋骨，破壞性較大，已逐漸被棄用。外側(cè)胸腔外入路（lateral extracavitary approach,LECA）于1976 年首次應(yīng)用［18］，它的優(yōu)點是相對于后外側(cè)入路神經(jīng)減壓效果更好，但缺點是需要切除肋骨及關(guān)節(jié)，由于貼近胸膜后方，也存在較大的肺部損傷風(fēng)險。Foreman 等［19］回顧了278 例采用側(cè)入路治療的LECA 患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.2%，主要是胸膜裂孔導(dǎo)致的氣胸以及胸腔積液。

3 后外側(cè)入路

3.1 經(jīng)椎弓根入路

經(jīng)椎弓根入路治療CTDH，根據(jù)突出的程度，可以選擇切除或保留椎弓根，也可以行半椎板切除來暴露脊髓的側(cè)面。Bransford 等［20］分別使用經(jīng)胸前入路和經(jīng)椎弓根入路進(jìn)行了35 例胸椎間盤切除，經(jīng)胸前入路組VAS 評分由術(shù)前（6.7±1.4）分改善到末次隨訪時的（4.3±2.5）分，經(jīng)椎弓根入路組VAS 評分由術(shù)前（6.9±3.2）分改善到末次隨訪時的（2.3±2.0）分。經(jīng)胸前入路組中有30%的患者術(shù)后發(fā)生了肺栓塞和肺炎，而經(jīng)椎弓根入路組術(shù)后出現(xiàn)了術(shù)后血腫及傷口感染。經(jīng)胸前入路組平均住院時間7.3 d，經(jīng)椎弓根入路組平均住院時間4.2 d。由此可見，經(jīng)椎弓根入路相較于經(jīng)胸前入路疼痛改善更加明顯，住院時間更短。Arts 等［21］比較了44 例經(jīng)椎弓根入路椎間盤切除術(shù)和56 例微創(chuàng)經(jīng)胸前入路的治療效果，在神經(jīng)功能恢復(fù)方面結(jié)果相似，但微創(chuàng)經(jīng)胸前入路手術(shù)時間、出血量、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率較高。Tan等［22］經(jīng)椎弓根入路治療中央CTDH，并在術(shù)中進(jìn)行體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位監(jiān)測，術(shù)后CT 檢查顯示脊髓減壓效果良好，無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Nakhla 等［23］則通過椎弓根入路結(jié)合術(shù)中CT 定位導(dǎo)航治療5 例中央CTDH 患者，精準(zhǔn)地去除脊髓周圍的鈣化碎片，術(shù)后所有患者均成功完成了脊髓減壓。平均住院時間為4.8 d，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 經(jīng)椎間孔入路

Nie 等［24］描述了在局部麻醉下，經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下胸椎間盤切除術(shù)治療的經(jīng)驗。在納入研究的13 例患者中，術(shù)后17 個月隨訪的滿意率為76.9%。Houra等［25］在局麻下經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡進(jìn)行10 例CTDH 手術(shù)，至術(shù)后60 個月，其中9 例VAS 評分以及功能障礙指數(shù)改善均超過50%，1 例患者在隨訪期間一直存在間歇性疼痛，但CT 掃描顯示椎間盤沒有殘余，所有患者無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

然而，后外側(cè)入路也存在一些缺點，術(shù)中由于空間及視野的限制，難以直接看到脊髓的腹側(cè)，特別是對于中央CTDH，術(shù)中容易損傷硬膜，且修復(fù)較為困難。Hott 等［7］使用后外側(cè)入路治療4 例椎管內(nèi)巨大CTDH，術(shù)后神經(jīng)功能減退1 例。Delfini 等［26］對20例胸椎間盤突出患者進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)治療，術(shù)后硬膜撕裂2 例，占比10%。有學(xué)者建議在進(jìn)行減壓時應(yīng)保留硬膜上的鈣化灶，避免破壞硬膜［27］。Court等［1］建議后外側(cè)入路用于治療非中央CTDH，中央CTDH 后外側(cè)入路很難進(jìn)行處理，需要外科醫(yī)生熟練的技術(shù)與技巧。雖然后外側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥率較低，但發(fā)生硬膜撕裂可能性較大。

4 經(jīng)硬膜入路

經(jīng)硬膜入路進(jìn)行單側(cè)半椎板切除，然后切除部分關(guān)節(jié)突和椎弓根，顯露出硬膜，隨后進(jìn)行硬脊膜切開，暴露出脊髓，切除病灶后，在硬膜缺損處使用自身硬膜組織或纖維蛋白膠將其封閉避免產(chǎn)生腦脊液滲漏。Coppes 等［15］對13 例胸椎間盤突出的患者采用經(jīng)硬膜入路，其中4 例為鈣化，術(shù)后1 例患者因腦脊液滲漏需要再次手術(shù)，所有患者均未出現(xiàn)脊髓癥狀惡化或背部疼痛。作者認(rèn)為后路經(jīng)硬膜入路患者耐受良好，成功率較高，適用于幾乎所有類型的胸椎間盤突出的手術(shù)治療，特別是位于中心的椎間盤突出。Negwer 等［28］使用經(jīng)硬膜入路治療12 例巨大CTDH 患者，截止到隨訪結(jié)束時，6 例患者報告臨床功能較術(shù)前狀態(tài)有所改善，3 例患者描述臨床功能較術(shù)前相仿，沒有患者出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)功能惡化或需要進(jìn)一步的手術(shù)治療，術(shù)后沒有出現(xiàn)腦脊液滲漏。然而Walker 等［29］對7 例巨大CTDH 患者進(jìn)行了硬膜切除及重建，作者描述盡管在術(shù)中十分小心地關(guān)閉硬膜，但仍有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)了腦脊液滲漏，需要手術(shù)進(jìn)行修補。以上的結(jié)果表明，經(jīng)硬膜入路可以很好地處理中央CTDH 或者與硬膜粘連的鈣化灶，但要注意硬膜的處理與術(shù)后腦脊液滲漏。

5 其他入路方式

對于某些復(fù)雜的鈣化性突出，單一的入路方式不能完全進(jìn)行減壓與切除，需要聯(lián)合不同的入路方式。Brauge 等［30］使用后路椎板切除聯(lián)合胸腔鏡入路治療6 例巨大CTDH 伴急性脊髓癥狀的患者，術(shù)后所有患者神經(jīng)功能無惡化。Lowe 等［31］報告1 例胸腔外側(cè)入路聯(lián)合硬膜入路治療巨大CTDH 的患者，由于椎間盤突出巨大且鈣化與硬膜粘連，首先經(jīng)胸腔外側(cè)入路切除了全部椎間盤，術(shù)后待胸膜愈合后，再經(jīng)硬膜入路完成脊髓減壓，術(shù)后使用人工材料閉合硬膜，沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后CT 掃描顯示椎間盤完全清除。雖然綜合入路可以解決復(fù)雜的CTDH，但這些研究納入患者數(shù)量較少，需要更多的病例來證明其有效性和安全性。

6 是否需要進(jìn)行融合

目前胸椎間盤切除術(shù)后是否需要融合仍有爭議。胸椎的穩(wěn)定性取決于手術(shù)中對胸椎及周圍結(jié)構(gòu)破壞的范圍和大小，不僅如此，患者自身的骨質(zhì)量、脊柱后凸以及脊柱側(cè)凸的存在，對椎間盤切除術(shù)后的穩(wěn)定性也有影響，一旦破壞了胸椎穩(wěn)定性，則可能需要對其進(jìn)行融合。一般認(rèn)為行多節(jié)段椎間盤切除術(shù)、胸腰椎區(qū)椎間盤切除術(shù)或Scheuermann 病的患者可能需要融合［32］。

前路手術(shù)由于只破壞了胸椎中柱，通常不需要進(jìn)行融合［33］。關(guān)節(jié)切除延伸至椎弓根的后外側(cè)入路，通常需要進(jìn)行融合。采用跨關(guān)節(jié)突保留椎弓根時，可以通過保留關(guān)節(jié)突外側(cè)部分來避免融合。根據(jù)Quraishi 等［34］和Krauss 等［32］的研究，如果超過50%的椎體被切除，則需要融合和內(nèi)固定。對于巨大的CTDH則可能需要進(jìn)行融合。Zhao 等［35］對15 例巨大CTDH患者進(jìn)行了經(jīng)胸入路減壓聯(lián)合重建、融合和固定手術(shù)，所有患者術(shù)后癥狀改善。然而，Russo 等［16］報道了沒有融合情況下進(jìn)行的微創(chuàng)經(jīng)胸入路治療巨大CTDH 不會破壞脊柱的穩(wěn)定性。

7 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及處理

無論以何種入路方式都會產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)胸前入路最常見的為胸部或肺并發(fā)癥，胸膜破裂是產(chǎn)生這些并發(fā)癥的主要原因，而且不易在術(shù)中被察覺，Dietze 等［33］建議在關(guān)閉胸腔前使用生理鹽水填充術(shù)區(qū)，如果有氣泡表明存在胸膜破裂。肋間神經(jīng)痛也是較為常見的并發(fā)癥，在切除肋骨時，應(yīng)仔細(xì)解剖肋間神經(jīng)束，減少肋間神經(jīng)牽張和損傷［36］。后外側(cè)入路或經(jīng)硬膜入路則容易產(chǎn)生硬膜撕裂，術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)檢查確認(rèn)鈣化灶位置以及與硬膜的關(guān)系，或術(shù)中使用影像學(xué)技術(shù)精準(zhǔn)定位。鈣化灶侵入硬膜或者與硬膜粘連是硬膜撕裂的主要原因，如前所述，有學(xué)者建議如鈣化灶粘連硬膜，應(yīng)當(dāng)對其保留。巨大CTDH 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的可能更大，但術(shù)后許多神經(jīng)功能惡化的患者影像學(xué)檢查無異常，有些神經(jīng)功能惡化是可逆的，經(jīng)過幾個月后完全恢復(fù)，發(fā)病原因尚不清楚［36，37］。

8 小 結(jié)

CTDH 術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者影像學(xué)檢查選擇合適的手術(shù)入路，制定完善的術(shù)前規(guī)劃，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)目前已經(jīng)取得了良好的效果，但學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)者需經(jīng)長期培訓(xùn)，掌握熟練的操作，不斷提高手術(shù)的安全性與療效。