王 霖，沈凌筠，李海雯，王曉燕，高建鵬，馬志強(qiáng)

（昆明市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科/云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650301）

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，2021 年全球結(jié)核病報(bào)告顯示[1]：2020 年全球新發(fā)結(jié)核病患者987 萬，發(fā)病率127/10 萬。我國估計(jì)新發(fā)患者84.2 萬（2019 年83.3 萬），結(jié)核病發(fā)病率約59/10 萬（2019 年58/10 萬），我國發(fā)病數(shù)在全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中上升至第2 位。結(jié)核病屬于慢性消耗性疾病，營養(yǎng)不良也是其發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，患者長期的慢性消耗中機(jī)體常處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，因此易出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[2]。營養(yǎng)不良也是常見的可致免疫功能低下的原因之一，營養(yǎng)不良與發(fā)病率和病死率的升高、疾病恢復(fù)、獲得性耐藥及患者生存率和免疫功能等有關(guān)[3]。結(jié)核病與營養(yǎng)之間著聯(lián)系復(fù)雜且發(fā)生發(fā)展相互影響，營養(yǎng)支持在結(jié)核病的治療及預(yù)后起重要作用[4]。營養(yǎng)與免疫的關(guān)系主要有，營養(yǎng)狀況是免疫系統(tǒng)和免疫功能的基礎(chǔ)，機(jī)體的免疫反應(yīng)和臨床疾病可以改變其營養(yǎng)代謝和營養(yǎng)需求量[5]。營養(yǎng)素的缺乏會(huì)增加疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響食物的消化吸收、代謝和機(jī)體的生長發(fā)育，從而間接影響免疫系統(tǒng)[6-7]。因此，良好的營養(yǎng)狀況是免疫系統(tǒng)正常運(yùn)作和發(fā)揮功能的重要保障，也是抵御病原體入侵和促進(jìn)患者康復(fù)的重要因素。目前關(guān)于結(jié)核病患者營養(yǎng)及免疫方面的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)研究較少，本研究通過對(duì)結(jié)核病患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)與營養(yǎng)狀況及免疫功能的關(guān)系及特點(diǎn)分析，可為肺結(jié)核病患者開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估和管理，營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2021 年3 月至2022 年3 月在昆明市第三人民醫(yī)院（昆明結(jié)核病防治院）收治的1 041 例肺結(jié)核病患者為研究組，病例多分布在昆明周邊地區(qū)且覆蓋云南全境；其中男性537 例，女性504 例；年齡8～87 歲，中位年齡42 歲。另選同期在昆明市第三人民醫(yī)院健康體檢者854 例作為對(duì)照組，其中男性646 例，女性208 例；年齡6～85 歲，中位年齡41 歲。2 組在性別構(gòu)成及年齡分布經(jīng)卡方檢驗(yàn)及曼惠特尼U檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.005，U=504 538；P＞ 0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有診斷均按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS288-2017）[8]；（2）經(jīng)結(jié)核菌痰涂片及痰培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)檢查確診為肺結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非結(jié)核分枝桿菌??；（2）其它感染性疾??；（3）自身免疫性疾病；（4）合并心、肝、腎等重要器官疾病及嚴(yán)重高血壓和精神狀況欠佳者；（5）患者為妊娠或哺乳期女性。本研究為回顧性分析，不涉及倫理審查。

1.2 研究方法

將研究對(duì)象的外周血進(jìn)行總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（Glob）、白/球比（A/G）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL-C）、成熟T 淋巴細(xì)胞（CD3）、輔助性T 淋巴細(xì)胞（CD4+）、細(xì)胞毒 性T 淋巴細(xì) 胞（CD8+）、CD4+/CD8+、白細(xì)胞介素家族（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）等指標(biāo)檢測，檢測嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)說明書在相應(yīng)儀器上完成。

1.3 儀器與試劑

主要儀器∶日立全自動(dòng)生化分析儀（008AS，日本日立生物科技有限公司），流式細(xì)胞儀（Bircyte E6，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），希森美康全自動(dòng)血液分析儀（XT-1800，康佳康科技有跟公司）。主要試劑：細(xì)胞因子檢測試劑盒（批號(hào)：211001，青島瑞斯凱爾生物科技有限公司），流式細(xì)胞檢測試劑盒（批號(hào)：2021050100，迪亞萊博生物科技有限公司），生化體外診斷試劑（批號(hào)：110620，富士膠片和光純耀化學(xué)有限公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS24.0 及GraphPad Prism 8.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析及作圖。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；多組比較采用Brown-Forsythe 或Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；細(xì)胞因子整體水平間差異采用GraphPad Prism 8.0嵌套t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以例/百分?jǐn)?shù)（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 進(jìn)行；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與研究組營養(yǎng)及免疫相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，研究組營養(yǎng)及免疫相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Hb、TP、Alb、Glob、A/G、PA、TC、TG、HDL、LDL、CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+、CD19+B、NK、NKT 表達(dá)顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；細(xì)胞因子IL-1β、IL-8、IL-17 水平顯著升高，IL-4、IL-10、IL-12p70、IFNγ 水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 對(duì)照組和研究組相關(guān)檢測指標(biāo)水平比較 [/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of relevant detection index levels in controland study group [/M（P25，P75）]

表1 對(duì)照組和研究組相關(guān)檢測指標(biāo)水平比較 [/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of relevant detection index levels in controland study group [/M（P25，P75）]

經(jīng)校正t檢驗(yàn)和曼惠特尼U檢驗(yàn)，*P ＜ 0.05。

2.2 研究組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及免疫狀況分析

2.2.1 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)程度分析為了評(píng)價(jià)研究組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的營養(yǎng)及免疫相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)程度，分析了相關(guān)指標(biāo)低血紅蛋白、低白蛋白、高膽固醇、高甘油三酯、低高密度脂蛋白發(fā)生率分別為16.98%、59.84%、19.20%、23.42%、62.76%，其程度以輕度和中度為主，重度占比較少，見表2。

表2 研究組相關(guān)指標(biāo)程度分析 [n（%）]Tab.2 Analysis of the degree of relevant indicators in the study group [n（%）]

2.2.2 免疫指標(biāo)特征分析根據(jù)CD4+T 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子特點(diǎn)，可分為I 型（Th1 型細(xì)胞因子：IL-1β、IL-2、TNF-a、IFN-γ）和II 型（Th2 型細(xì)胞因子：IL-4、IL-5、IL-6、IL-10 ）免疫應(yīng)答，在本研究中肺結(jié)核病患者細(xì)胞因子水平經(jīng)嵌套t檢驗(yàn)分析，Th1 型細(xì)胞因子水平表達(dá)較Th2 型高，I 型免疫反應(yīng)占主導(dǎo)地位（t=2.506，P＜ 0.05），見圖1。

圖1 研究組Th1 及Th2 型免疫反應(yīng)分析Fig.1 Analysis of Th1 and Th2 immune responses in the study group

2.2.3 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與免疫狀況相關(guān)性分析結(jié)核病患者營養(yǎng)與免疫相關(guān)指標(biāo)經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析顯示，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)CHOL、TG、HGB、HDL-C、LDL-C、TP、ALB、GLOB、PA、A/G 與淋巴細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞因子水平及免疫相關(guān)指標(biāo)CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+、CD19+B、NK、NKT，IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p70、IL-17、TNF-a、IFN-a、IFN-γ 都呈正相關(guān)（r=0.461、0.262、0.491；P均 ＜0.05），見圖2。

圖2 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與免疫狀況相關(guān)性Fig.2 The correlation between nutrition-related indicators and immune status

2.2.4 不同性別和年齡段營養(yǎng)及免疫相關(guān)指標(biāo)比較相關(guān)指標(biāo)在不同性別和年齡段水平分析結(jié)果顯示，在不同性別中男性TP、TG、NKT 水平顯著高于女性，TC、CD3+T、CD4+T、CD8+T、IL-1β、IL-4、IL-10、IL-12p70 表達(dá)顯著低于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；各年齡段相關(guān)指標(biāo)經(jīng)單因素方差分析，Hb、TC、TG、CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+、IL-1β 表達(dá)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），其中41-60 歲組和≥61 歲組患者CD3+T、CD4+T、CD8+T 計(jì)數(shù)較≤20歲組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3、表4。

表3 不同性別相關(guān)檢測指標(biāo)比較 [/M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of relevant test indicators by gender [/M（P25，P75）]

表3 不同性別相關(guān)檢測指標(biāo)比較 [/M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of relevant test indicators by gender [/M（P25，P75）]

經(jīng)t檢驗(yàn)和曼惠特尼U檢驗(yàn)，*P ＜ 0.05。

表4 不同年齡段相關(guān)檢測指標(biāo)比較 [/M（P25，P75）]Tab.4 Comparison of relevant test indicators in different age groups [/M（P25，P75）]

表4 不同年齡段相關(guān)檢測指標(biāo)比較 [/M（P25，P75）]Tab.4 Comparison of relevant test indicators in different age groups [/M（P25，P75）]

與≤20歲比較，■P ＜ 0.05；與21～40歲組比較，#P ＜ 0.05；與41～60歲組比較，ΔP ＜ 0.05。*P ＜ 0.05。

3 討論

結(jié)核病的發(fā)生雖然與結(jié)核分枝桿菌感染密不可分，但也與機(jī)體的營養(yǎng)狀況及免疫功能有關(guān)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)感染結(jié)核分枝桿菌的概率增高，同時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也伴隨增高，最終導(dǎo)致其感染率和發(fā)病率的進(jìn)一步提高[9-10]。營養(yǎng)不良一般可分為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)與能量營養(yǎng)不良及混合性營養(yǎng)不良。本研究分析了肺結(jié)核病患者血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白等水平均明顯低于正常對(duì)照組，可能的原因有：結(jié)核菌毒性反應(yīng)及抗結(jié)核藥物會(huì)引起患者肝功損傷、刺激胃腸道等不良反應(yīng)從而降低患者食欲，影響到營養(yǎng)素的攝入及合成；結(jié)核病患者病程較長，且機(jī)體處于慢性消耗的狀態(tài)，分解代謝增加，使?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生的幾率也隨之增加。血清白蛋白水平作為反映營養(yǎng)狀況的一個(gè)重要指標(biāo)，也有將白蛋白用于結(jié)核病的免疫療法[11]，而低蛋白質(zhì)等營養(yǎng)不良還可降低免疫細(xì)胞的功能，使機(jī)體免疫力低下，導(dǎo)致病情反復(fù)不易控制，增加患者治療次數(shù)最終形成惡性循環(huán)[12]。因此在本研究肺結(jié)核病患者易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，這與柯學(xué)等[13]的研究一致，且程度相對(duì)較輕。同時(shí)在中老年患者中膽固醇和甘油三酯偏高，要警惕該類患者合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

肺結(jié)核患者的免疫以細(xì)胞免疫為主，其中CD4+T 淋巴細(xì)胞起主導(dǎo)作用，其不僅可分泌多種細(xì)胞因子促進(jìn)免疫應(yīng)答，還可以通過誘導(dǎo)和促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞的增值分化、B 淋巴細(xì)胞分泌抗體及巨噬細(xì)胞活化等[14]，且分泌的細(xì)胞因子在結(jié)核病的發(fā)病及免疫機(jī)制中也起著至關(guān)重要的作用[15]。本研究中，研究組CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD19+B、NK、NKT 等細(xì)胞絕對(duì)值均低于對(duì)照組，說明機(jī)體營養(yǎng)狀況較差時(shí)其免疫力下降會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞表達(dá)降低，這與翟云霞等[16]研究一致，細(xì)胞因子水平中，促炎因子IL-1β、IL-8、IL-17 水平較正常組高，抗炎因子IL-4、IL-10 水平較低，提示結(jié)核病患者處于較高的炎癥狀態(tài)。同時(shí)筆者分析了外周血Th1 及Th2 型細(xì)胞因子水平整體較對(duì)照組低，但Th1 型降低水平不如Th2 型明顯，這也提示在本研究中肺結(jié)核患者以Th1 型免疫反應(yīng)為主。當(dāng)然外周血Th1 和Th2 型免疫反應(yīng)在結(jié)核病的病程中維持動(dòng)態(tài)平衡，通過不同的作用機(jī)制影響其發(fā)生發(fā)展[17]，使結(jié)核分枝桿菌既能實(shí)現(xiàn)免疫逃避，又不對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，因此有效控制Th1 和Th2 型免疫反應(yīng)的平衡，也是防治結(jié)核病的重要措施。

通過對(duì)不同性別和年齡段的肺結(jié)核病患者免疫狀況分析，結(jié)果顯示CD3+T、CD4+T、CD8+T 細(xì)胞絕對(duì)值及IL-1、IL-4、IL-10、IL-12p70 水平女性均較男性高，可能的原因是女性的免疫應(yīng)答比男性強(qiáng)，且相對(duì)于男性，女性在一些抵抗傳染病方面具有發(fā)病率低、病程弱的特點(diǎn)[18]。同時(shí)CD3+T、CD4+T、CD8+T 細(xì)胞絕對(duì)數(shù)在41～60 歲組和≥61 歲組較青壯年低，且與年齡成反比，可能因隨著年齡的增長，機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能降低，使其不能正常發(fā)揮保護(hù)作用，因此要注意老年結(jié)核病患者免疫狀況。另外，筆者對(duì)結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況及免疫功能相關(guān)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與淋巴細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞因子水平及免疫相關(guān)指標(biāo)都呈正相關(guān)，這也提示營養(yǎng)素的缺乏會(huì)間接影響免疫系統(tǒng)[19]。因此評(píng)估肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能之間的關(guān)系，有助于結(jié)核病的早期干預(yù)，在臨床治療的同時(shí)應(yīng)重視其營養(yǎng)狀況。當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處，作為回顧性研究，缺乏患者的臨床資料，在今后的研究中將大樣本實(shí)驗(yàn)室資料與臨床資料緊密結(jié)合，使研究更加系統(tǒng)和全面。

綜上所述，血清蛋白水平、CD4+T、CD8+T 等淋巴細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞因子是肺結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況和免疫功能的重要參考指標(biāo)，這些指標(biāo)特別是聯(lián)合指標(biāo)可簡單、方便地為臨床用來評(píng)估肺結(jié)核患者的營養(yǎng)和免疫狀態(tài)，可對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)及結(jié)核病的預(yù)防和治療起到積極作用。