毛瑛，張靜雅，李浩然，柳錦楠，繆祥虎，張寧，何榮鑫，朱斌

(1. 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710049；2. 清華大學(xué)萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院；3. 南方科技大學(xué)公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理學(xué)院)

1 問題提出

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是突然發(fā)生的，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重受損的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1]。2021年末西安出現(xiàn)Delta疫情，隨著確診病例數(shù)居高不下，西安宣布全面加強(qiáng)管控措施，全體市民“非必要不離市”，非生活必需場(chǎng)所暫時(shí)停業(yè)，全市小區(qū)(村)、單位實(shí)行封閉式管理。中央應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好疫情防控期間困難群眾兜底保障工作的通知》(國發(fā)明電〔2020〕9號(hào))，明確指出“應(yīng)保盡保、保障到位”的兜底保障原則。然而封閉管理下居住人員排查、體溫檢查、社區(qū)消毒等工作占用了基層治理人員的絕大部分精力，其很難有足夠的工作力量對(duì)所有困難人群開展精準(zhǔn)服務(wù)[2]。新冠疫情防控期間社會(huì)保障和支持性服務(wù)的不足放大了困難人群面對(duì)疫情的脆弱性，殘疾人[3]、孕婦、兒童[4]、透析病人等群體的就醫(yī)可及性難以保證。

為了防止交叉感染，西安市疫情防控期間多家醫(yī)院制定了疫情期間就診須知，然而這些防控措施卻給患者就醫(yī)造成了一定的隱性障礙，致使很多患者出現(xiàn)就醫(yī)困難，如“上百腎衰竭患者遭遇透析之困[5]”“39歲男子因疫情連續(xù)被3家醫(yī)院拒診[6]”等新聞熱點(diǎn)事件層出不窮，而真正將西安Delta疫情防控期間患者就醫(yī)問題推向輿論頂峰，引起社會(huì)廣泛關(guān)注的是“孕婦流產(chǎn)[7]”事件，此次事件后西安市開始逐步完善就醫(yī)保障政策。2022年4月上海爆發(fā)新冠疫情，其疫情防控工作初期就關(guān)注到了重點(diǎn)人群的就醫(yī)問題，一定程度上減少了惡性社會(huì)事件的發(fā)生。因此，本研究在回顧Delta疫情下西安市就醫(yī)政策變遷過程的基礎(chǔ)上，以西安市疫情防控中“孕婦流產(chǎn)”案例為例，結(jié)合多源流理論分析突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)下患者就醫(yī)保障政策的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，最后基于以上分析結(jié)果并結(jié)合上海市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)期間患者就醫(yī)保障政策的完善和優(yōu)化提出政策建議。

2 理論基礎(chǔ)

本研究采用多源流理論(如圖1)分析“孕婦流產(chǎn)”事件對(duì)西安市完善疫情期間患者就醫(yī)保障的推動(dòng)作用。約翰·金通(John Kingdon)基于組織行為的“垃圾桶理論”開發(fā)的“多源流框架”(The Multiple-Streams Framework)，是公共政策過程分析中應(yīng)用較為廣泛的工具[8]。金通把整個(gè)政策過程看作是三種源流的匯合，一是問題源流，包括的是種種有待政府加以解決的問題。西安市完善疫情期間患者就醫(yī)保障過程中的焦點(diǎn)事件是西安“孕婦流產(chǎn)”，孕婦作為脆弱人群在重大公共衛(wèi)生事件中更易受到?jīng)_擊，可以增強(qiáng)觸發(fā)機(jī)制的敏感性。同時(shí)，西安疫情防控期間患者普通就醫(yī)需求和疫情防控之間存在的矛盾是問題源流的重要指標(biāo)。二是政治源流，包括國民情緒、公眾輿論、權(quán)力分配格局、利益集團(tuán)實(shí)力對(duì)比等因素，這些因素反映著政治形勢(shì)與政治背景。本研究從政府層面的政治態(tài)度和民眾層面的國民情緒兩個(gè)方面分析西安“孕婦流產(chǎn)”事件中政治源流的變化，以孕婦為代表的脆弱人群更易引起政治態(tài)度的轉(zhuǎn)變和擴(kuò)大國民情緒的爆發(fā)性。三是政策源流，包括的是各種各樣的政策建議、政策主張與政策方案。脆弱人群作為弱勢(shì)群體有多元的政策共同體，比如脆弱人群本身對(duì)應(yīng)的政府關(guān)愛部門和各種非正式組織。西安“孕婦流產(chǎn)”事件中除了直接關(guān)聯(lián)部門西安市衛(wèi)生健康委員會(huì)和西安市高新醫(yī)院之外，西安市婦聯(lián)也在對(duì)這一事件發(fā)聲。政策之窗開啟是短暫的，需要問題源流、政策源流和政治源流的耦合，以孕婦為代表的脆弱人群在各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用，使問題被納入決策議程的概率大大增加。

圖1 西安“孕婦流產(chǎn)”事件多源流模型

3 案例介紹

西安市Delta疫情起源于2021年12月9日，西安市灞橋區(qū)入境航班隔離酒店工作人員中出現(xiàn)第一例陽性病例，12月23日零時(shí)西安宣布封城，1月4日西安實(shí)現(xiàn)社會(huì)面基本清零，1月24日，西安全域降為低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。疫情發(fā)展可大致分為三個(gè)階段。第一階段主要為封城前(12月9日-12月22日)，第二階段為封城后(12月23日-1月3日)，第三階段為逐步解封(1月4日-1月24日),具體防控階段變遷如圖2。

圖2 西安市Delta疫情防控階段劃分圖

第一階段(12月9日-12月22日)，西安市從常態(tài)化疫情防控狀態(tài)轉(zhuǎn)為應(yīng)急化疫情防控狀態(tài)。全市疫情防控逐步收緊，12月22日開始以戶為單位封閉管理。期間西安市各個(gè)醫(yī)院陸續(xù)發(fā)布疫情期間患者就醫(yī)須知，如暫停急診和發(fā)熱門診、查驗(yàn)48小時(shí)核酸證明、查驗(yàn)健康碼、實(shí)施就診預(yù)約等。

第二階段(12月23日-1月3日)，西安市疫情防控狀態(tài)持續(xù)收緊。此時(shí)也是西安市患者就醫(yī)保障最為混亂的階段，“孕婦流產(chǎn)”等一系列患者就醫(yī)事件也發(fā)生在這一階段。一名孕婦因腹痛前往西安市高新醫(yī)院就診，但因沒有48小時(shí)核酸陰性證明被拒診，最終孕婦由于救治不及時(shí)造成流產(chǎn)。此事件在社會(huì)上引起廣泛熱議，新華社、中新網(wǎng)、新京報(bào)、騰訊新聞、鳳凰網(wǎng)、中國政府網(wǎng)、微博熱搜等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)關(guān)注“孕婦流產(chǎn)”事件。為更好滿足患者疫情防控期間就醫(yī)需求，西安市疫情防控指揮部隨后發(fā)布《關(guān)于保障疫情防控期間有序就醫(yī)的通告》，劃定風(fēng)險(xiǎn)人群就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。

第三階段(1月4日-1月24日)，西安市疫情防控保障措施逐步完善?！霸袐D流產(chǎn)”事件持續(xù)發(fā)酵，陜西婦聯(lián)、西安市疫情防控指揮部、西安市衛(wèi)健委紛紛發(fā)聲。最終西安市疫情防控指揮部醫(yī)療救治組從核酸查驗(yàn)、首診負(fù)責(zé)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍四個(gè)方面提出規(guī)定，進(jìn)一步優(yōu)化就診流程，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。取消了患者就醫(yī)48小時(shí)核酸證明的限制，同時(shí)在第二階段的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)人群定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量，提高了疫情期間患者就醫(yī)可及性。

4 案例研究：48小時(shí)核酸陰性證明何以成為患者就醫(yī)“攔路虎”

4.1 案例概述

2022年1月1日，西安已經(jīng)以戶為單位封閉式管理，一名孕婦因腹痛前往西安市高新醫(yī)院就診，但因沒有48小時(shí)核酸陰性證明被拒診，最終孕婦由于就醫(yī)不及時(shí)造成流產(chǎn)。此事件在社會(huì)上引起廣泛熱議，1月4日，陜西婦聯(lián)最先回應(yīng)此事。同日，西安市政府開始每天公布轄區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院開診情況，提供就醫(yī)信息。1月5日，西安市疫情防控工作新聞發(fā)布會(huì)上提出：“不得以疫情防控為由影響患者就診?！?月6日，西安市處理“孕婦流產(chǎn)”事件相關(guān)責(zé)任人，西安市衛(wèi)健委主任鞠躬道歉。1月7日，西安市疫情防控指揮部提出：“不得以查驗(yàn)48小時(shí)核酸陰性證明作為就醫(yī)限制?！?月9日，西安市增加定點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)一步滿足風(fēng)險(xiǎn)人群就醫(yī)需求，具體事件流程如圖3。

圖3 西安“孕婦流產(chǎn)”事件流程圖

4.2 案例分析

4.2.1 第一階段：“孕婦流產(chǎn)”事件打開“問題之窗”

問題不會(huì)天然地成為政策議題，重要指標(biāo)、重大突發(fā)事件或現(xiàn)有項(xiàng)目的反饋等有助于將一些狀況選擇性地被界定為問題[9]。在“孕婦流產(chǎn)”這一事件中，主要由焦點(diǎn)事件(或稱為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件)及相關(guān)重要指標(biāo)構(gòu)成了問題源流。

焦點(diǎn)事件：本案例中，“孕婦流產(chǎn)”事件觸發(fā)了“問題之窗”的開啟。2022年1月1日，西安市一名孕婦因腹部疼痛來到西安高新醫(yī)院就診，在醫(yī)院門口因核酸檢測(cè)結(jié)果超過了48小時(shí)被攔下，無法正常辦理入院手續(xù)。孕婦在院外等待核酸證明，但是等待過程中突然出現(xiàn)腹痛加劇，陰道流血等癥狀。此時(shí)西安市高新醫(yī)院預(yù)檢分診的護(hù)士立即聯(lián)系急診科進(jìn)行急救，但是超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心已經(jīng)消失，孕婦進(jìn)入手術(shù)室行剖宮取胎術(shù)，胎兒流產(chǎn)。疫情期間普遍存在患者就醫(yī)不便的問題，孕婦在這一重大公共衛(wèi)生事件中處于更加弱勢(shì)的地位。孕婦是一個(gè)非常特殊的群體，是新型冠狀病毒肺炎的易感人群[10]，且孕婦生產(chǎn)活動(dòng)對(duì)時(shí)間較為敏感，疫情期間的封閉式管理和48小時(shí)核酸嚴(yán)格要求給孕婦就醫(yī)設(shè)置了限制，極大程度影響了母嬰的健康結(jié)局。

重要指標(biāo)：西安疫情防控期間患者普通就醫(yī)需求和疫情防控之間存在一定矛盾。從醫(yī)院就診規(guī)定看，疫情開始之初，西安市各醫(yī)院陸續(xù)發(fā)布就診須知，一是醫(yī)院實(shí)行分時(shí)段全預(yù)約就診。預(yù)約成功后按照預(yù)約時(shí)間到院就診；二是所有到院人員需出示“行程碼”+“西安一碼通”并持48小時(shí)內(nèi)核酸檢測(cè)陰性報(bào)告；三是部分醫(yī)院暫停了門診急診接診工作。這一系列就診須知給患者就醫(yī)設(shè)立了預(yù)約限制、48小時(shí)核酸限制和醫(yī)院限制。從定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量看，西安市明確劃分出6家省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和15家區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。然而在雁塔區(qū)、碑林區(qū)、新城區(qū)、蓮湖區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)較多的區(qū)縣，定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法充分滿足第一類人群的就醫(yī)需求。

4.2.2 第二階段：政治態(tài)度和國民情緒打開“政治之窗”

本部分從政府層面的政治態(tài)度和民眾層面的國民情緒兩個(gè)方面分析政治源流的變化。

首先是政治態(tài)度。1月4日起，政府通過《西安發(fā)布》公眾號(hào)每日公布西安市轄區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院開診情況。相比于政府網(wǎng)站等其他信息反饋平臺(tái)，《西安發(fā)布》公眾號(hào)對(duì)于普通民眾來說可及性更強(qiáng)。1月5日，陜西省、西安市衛(wèi)生健康委員會(huì)組織專家認(rèn)定該事件是一起責(zé)任事故，并對(duì)西安市高新醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人、西安急救中心相關(guān)責(zé)任人、西安市衛(wèi)健委相關(guān)責(zé)任人做出處理。西安市政府實(shí)施每天公布轄區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院開診情況、及時(shí)進(jìn)行事故通報(bào)的反饋措施，是將全人群常態(tài)化信息反饋和脆弱人群應(yīng)急信息反饋的有機(jī)結(jié)合。以孕婦為代表的脆弱人群事件助推了全人群就醫(yī)保障體系的完善，政府開始由點(diǎn)到面關(guān)注到疫情期間患者的就醫(yī)問題，增強(qiáng)患者就醫(yī)的可及性。

其次是國民情緒，脆弱人群等弱勢(shì)群體的社會(huì)焦點(diǎn)事件容易擴(kuò)大國民情緒的爆發(fā)性。當(dāng)社會(huì)事件發(fā)生后，大眾主流思想會(huì)更加偏袒弱勢(shì)群體。尤其“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，脆弱人群更容易在網(wǎng)絡(luò)輿論叢林中獲得關(guān)注，形成民意聯(lián)盟，對(duì)政府產(chǎn)生能量施壓。在西安“孕婦流產(chǎn)”事件后，網(wǎng)絡(luò)意見領(lǐng)袖開始紛紛發(fā)聲。這一事件多次登上微博熱搜，多個(gè)微博大V進(jìn)行評(píng)論轉(zhuǎn)發(fā)，同時(shí)還受到了新華社、中新網(wǎng)、新京報(bào)、騰訊新聞、鳳凰網(wǎng)、中國政府網(wǎng)等多個(gè)官方媒體的持續(xù)關(guān)注。

其中，新浪微博熱搜作為非主流媒體代表[11]是各類熱點(diǎn)話題的重要發(fā)源地之一，具有很強(qiáng)的社會(huì)影響力?！瓣兾鲖D聯(lián)回應(yīng)孕婦在醫(yī)院門口等2小時(shí)后流產(chǎn)”“西安孕婦”“院方回應(yīng)孕婦在醫(yī)院門口等2小時(shí)后流產(chǎn)”“西安孕婦流產(chǎn)涉事醫(yī)院為營利性”“西安衛(wèi)健委就孕婦流產(chǎn)責(zé)任事故道歉”“國際醫(yī)學(xué)回應(yīng)孕婦流產(chǎn)事件”等多個(gè)詞條登上微博熱搜(見表1)。

表1 西安“孕婦流產(chǎn)”事件微博熱搜表

同樣，主流官方媒體由于其社會(huì)責(zé)任感屬性和追求流量屬性，也對(duì)西安“孕婦流產(chǎn)”事件進(jìn)行宣傳報(bào)道，形成一定的輿論力量。這一事件演進(jìn)期間(2021年12月9日—2022年1月31日)，百度搜索指數(shù)等輿情監(jiān)測(cè)平臺(tái)建構(gòu)了相關(guān)事件的指標(biāo)體系，并運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)描述指標(biāo)變化幅度。從疫情伊始，西安百度搜索指數(shù)中以孕婦、兒童、老人、殘疾為代表的脆弱人群的搜索指數(shù)就高于正常就醫(yī)的搜索指數(shù)。孕婦這一詞條的搜索指數(shù)更是在2022年1月5日達(dá)到了最高峰，為政府部門了解焦點(diǎn)事件的問題嚴(yán)重程度提供了直觀感知。

4.2.3 第三階段：西安市婦聯(lián)發(fā)聲、衛(wèi)健委主任道歉打開“政策之窗”

在“問題流”和“政治流”的推動(dòng)下，問題引起了政策當(dāng)局的關(guān)注，但能否進(jìn)入政策議程，還有政策共同體在其中的作用。政策共同體包括政府官員、利益集團(tuán)、專家學(xué)者等，在政策溪流中，他們常常不斷輸出自己的政策建議，提出許多思想，并力求影響政策結(jié)果[12]。政策流是基于政策問題的政策方案準(zhǔn)備與競爭的過程，通常以法規(guī)、講話、文件等形式出現(xiàn)，本案例主要是發(fā)布會(huì)的形式出現(xiàn)。2022年1月4日，陜西婦聯(lián)最先回應(yīng)，“已上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，權(quán)益部應(yīng)正在了解調(diào)查?！?月5日，西安市政府新聞辦召開西安市新冠肺炎疫情防控工作新聞發(fā)布會(huì)(第47場(chǎng))，提出任何醫(yī)院不得以疫情防控為由影響患者就診。對(duì)于急危重癥、血液透析、腫瘤放化療等患者和孕婦等脆弱人群，開通服務(wù)電話和綠色通道，提供診療服務(wù)。1月6日，西安市處理“孕婦流產(chǎn)”事件相關(guān)責(zé)任人，衛(wèi)生健康委主任鞠躬道歉。西安市衛(wèi)生健康委責(zé)成西安高新醫(yī)院主動(dòng)與患者溝通，做好患者術(shù)后康復(fù)治療、安撫補(bǔ)償?shù)裙ぷ?；?zé)成醫(yī)院向社會(huì)公開道歉，積極反思和梳理工作流程中存在的隱患；同時(shí)提出要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，優(yōu)化就診流程。

相比于普通患者，除了事件涉及的衛(wèi)健部門和院方等，脆弱人群有更加多元的政策共同體，其對(duì)政策結(jié)果的影響力也更大。一是脆弱人群有額外對(duì)應(yīng)的政府部門。此案例中的孕婦有對(duì)應(yīng)的婦聯(lián)機(jī)構(gòu)，婦聯(lián)堅(jiān)持為婦女兒童服務(wù)，開展維護(hù)婦女兒童合法權(quán)益工作?！瓣兾鲖D聯(lián)回應(yīng)孕婦在醫(yī)院門口等2小時(shí)后流產(chǎn)”詞條在事件發(fā)酵后第一時(shí)間登上微博熱搜，引起社會(huì)關(guān)注，也促進(jìn)了后續(xù)西安市政府的一系列回應(yīng)。二是脆弱人群有各種非正式組織參與參政議政活動(dòng)。比如：此案例中的孕婦對(duì)應(yīng)有陜西婦女理論婚姻家庭研究會(huì)[13]，是一個(gè)非營利性民間婦女組織，致力于社會(huì)轉(zhuǎn)型期的婦女問題和婦女地位的改善。這些民間組織補(bǔ)充了以往以婦聯(lián)為主導(dǎo)的婦女運(yùn)動(dòng)的模式和領(lǐng)域，同時(shí)也盡可能地滿足了不同婦女利益群體的需求。但是陜西這一婦女NGO組織仍在發(fā)展初期，力量較為薄弱，在開啟“政策之窗”時(shí)并未起到很強(qiáng)的推動(dòng)作用。

4.2.4 三流會(huì)合：就醫(yī)保障政策更加完善

問題源流、政治源流、政策源流實(shí)現(xiàn)交匯，與此同時(shí)，陜西省內(nèi)其他地市和其他省份紛紛支援西安，提供防疫力量和生活物資的支持，最終政策變遷發(fā)生。一是衛(wèi)健部門關(guān)注轄區(qū)內(nèi)孕婦和高危孕產(chǎn)婦就醫(yī)需求。為進(jìn)一步保障孕產(chǎn)婦和新生兒安全，西安市暢通危重孕產(chǎn)婦、新生兒救治綠色通道。同時(shí)組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)轄區(qū)孕產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪，逐一掌握每位孕婦的孕期和高危情況，并告知每一名孕產(chǎn)婦就診流程。二是48小時(shí)核酸陰性證明不再是患者就醫(yī)限制。1月7日，西安市疫情防控指揮部醫(yī)療救治組對(duì)就診流程進(jìn)行優(yōu)化，提出全市各社區(qū)(村)、西安急救中心和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不得以查驗(yàn)核酸48小時(shí)陰性證明作為進(jìn)出小區(qū)就醫(yī)、轉(zhuǎn)送病人和接診的限制。凡無48小時(shí)核酸陰性證明的，同步采集核酸后即可正常就診。三是風(fēng)險(xiǎn)人群就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院增加。1月9日，為進(jìn)一步滿足疫情防控期間第一類人員就醫(yī)需求，落細(xì)落實(shí)人民患者就醫(yī)保障工作，在前期確定的21家省、市、區(qū)級(jí)醫(yī)療服務(wù)保障定點(diǎn)醫(yī)院基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，第一類人員醫(yī)療服務(wù)保障定點(diǎn)醫(yī)院總數(shù)為上升為36家。尤其在雁塔區(qū)、碑林區(qū)、新城區(qū)、蓮湖區(qū)、未央?yún)^(qū)等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)較多的區(qū)縣增加了定點(diǎn)醫(yī)院(如圖4)，進(jìn)一步提高了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群的就醫(yī)保障程度。

圖4 西安市定點(diǎn)醫(yī)院分布圖

突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)期間，案例中以孕婦為代表的脆弱人群往往在“問題流”中更容易成為焦點(diǎn)事件，在“政治流”中更易引起政治態(tài)度的轉(zhuǎn)變和國民情緒的爆發(fā)，在“政策流”中有更加多元的政策共同體，因此更容易打開“政策之窗”，在突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)下就醫(yī)保障政策完善中具有一定的推動(dòng)作用。然而，依靠脆弱人群社會(huì)焦點(diǎn)事件推動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)下就醫(yī)保障政策完善常常要付出嚴(yán)重的社會(huì)成本。

4.3 討論

西安Delta疫情是一個(gè)突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)事件，應(yīng)急防控初期西安的就醫(yī)秩序處于混亂狀態(tài)。疫情防控狀態(tài)持續(xù)收緊階段，缺乏預(yù)案和信息溝通不暢導(dǎo)致就醫(yī)秩序的混亂，造成了大量患者就醫(yī)問題。以“孕婦流產(chǎn)”為代表的事件升級(jí)成焦點(diǎn)事件，引發(fā)輿情，進(jìn)而推動(dòng)政府完善了疫情期間患者的就醫(yī)保障政策。此后西安市逐步優(yōu)化就診流程，提高了疫情期間患者就醫(yī)可及性。上海市吸取西安疫情防控經(jīng)驗(yàn)，在疫情防控初期就發(fā)布了《關(guān)于疫情防控期間上海市民就醫(yī)流程的通知》(滬肺炎防控辦〔2022〕409號(hào))、《上海市新冠肺炎聚集性疫情期間孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)保障工作方案》等一系列就醫(yī)保障政策，一定程度上減少了疫情防控期間患者就醫(yī)問題的發(fā)生。因此本文結(jié)合西安和上海兩地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)下患者就醫(yī)保障政策完善提出政策建議。

5 政策建議

5.1 重點(diǎn)關(guān)注突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)期間脆弱人群的就醫(yī)需求

脆弱人群，是指其身體健康狀況較差或經(jīng)濟(jì)等方面的能力有限的人群，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性也較差[14]。在重大疫情發(fā)生時(shí)，原本處于社會(huì)脆弱境地的人群會(huì)面臨更大的危機(jī)[15]，如獨(dú)居老人、兒童、青少年、孕婦、透析病人、腫瘤放化療病人等可能面臨各種就醫(yī)問題?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，對(duì)于危急重癥患者要靈活查驗(yàn)48小時(shí)核酸陰性證明，若無48小時(shí)核酸陰性證明的，同步采集核酸后醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該正常接診。同時(shí)基層配備專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，若患者的就醫(yī)需求在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法得到滿足，要及時(shí)進(jìn)行閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)。如2022年4月上海疫情防控期間，上海市衛(wèi)健委發(fā)布《上海市新冠肺炎聚集性疫情期間孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)保障工作方案》，明確提出不得以核酸陰性證明限制就醫(yī)，同時(shí)對(duì)重點(diǎn)人群的就醫(yī)問題和配藥購藥服務(wù)做出專門規(guī)定，切實(shí)保障了人民群眾尤其是脆弱人群的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

5.2 設(shè)立專門的“黃碼醫(yī)院”滿足風(fēng)險(xiǎn)人群就醫(yī)需求

定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)是疫情防控減少交叉感染的一個(gè)重要手段，但是西安市的定點(diǎn)醫(yī)院存在一些問題，其并沒有專門面向風(fēng)險(xiǎn)人群，非風(fēng)險(xiǎn)人群也可正常去這些醫(yī)院就醫(yī)，因此存在潛在的疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)。建議在有條件的情況下設(shè)立專門面向風(fēng)險(xiǎn)人群的“黃碼醫(yī)院”，對(duì)病人進(jìn)行分診，非封控區(qū)、管控區(qū)群眾，非隔離醫(yī)學(xué)觀察相關(guān)人員，原則上不能去“黃碼醫(yī)院”就診。把封控區(qū)、管控區(qū)等風(fēng)險(xiǎn)人員與普通群眾分開看病就醫(yī)，從而達(dá)到有效阻斷疫情傳播鏈的效果。2022年4月10日，安徽淮南啟用淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院為“黃碼醫(yī)院”。5月4日，遼寧營口大石橋市“黃碼醫(yī)院”正式啟用。上海市雖未明確設(shè)立“黃碼醫(yī)院”，但是其《關(guān)于疫情防控期間上海市民就醫(yī)流程的通知》中也對(duì)封控區(qū)、管控區(qū)防范區(qū)、重點(diǎn)人群等分別設(shè)定了就醫(yī)流程。因此應(yīng)借鑒各地“黃碼醫(yī)院”的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而更好滿足風(fēng)險(xiǎn)人群疫情防控期間的就醫(yī)需求。

5.3 建立突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)期間24小時(shí)就醫(yī)求助熱線

陜西省針對(duì)就醫(yī)用車需求、未成年人救助保護(hù)需求、應(yīng)急物資運(yùn)輸救助等分別設(shè)置了24小時(shí)求助熱線，但是存在救助面有限和熱線信息龐雜的問題。因此要建立24小時(shí)就醫(yī)求助熱線暢通信息溝通渠道，最大限度確?；颊咴谕话l(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)期間的就醫(yī)訴求得到解決。對(duì)外公布統(tǒng)一的救助熱線，接通后根據(jù)患者需求進(jìn)行分類轉(zhuǎn)接，并有針對(duì)性安排專業(yè)人員對(duì)患者的各類就醫(yī)求助問題進(jìn)行解答。如：設(shè)立緊急求助熱線，負(fù)責(zé)“一站式”解決危急重癥患者的就醫(yī)需求；設(shè)立就醫(yī)查詢熱線，負(fù)責(zé)解答定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、發(fā)熱門診聯(lián)系電話等信息；設(shè)立知識(shí)科普熱線，負(fù)責(zé)解答群眾急需了解的新冠肺炎疫情科普知識(shí)；設(shè)立心理援助熱線，負(fù)責(zé)疫情管控期間群眾的心理疏導(dǎo)問題等。同時(shí)還要發(fā)揮社會(huì)治理力量在應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要作用[16]，增強(qiáng)全社會(huì)應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的反應(yīng)能力。如2022年4月上海的疫情防控中，多家媒體開設(shè)24小時(shí)市民求助熱線，成為官方求助熱線的重要補(bǔ)充力量，大大提高了居民求助的可及性。

5.4 提前制定突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)期間醫(yī)療服務(wù)供給預(yù)案

國務(wù)院提出要加強(qiáng)防疫物資保障，完善防控聚集性疫情的應(yīng)急預(yù)案，但是并未出臺(tái)書面性指導(dǎo)文件。建議總結(jié)疫情防控的不足之處和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，形成總結(jié)評(píng)估報(bào)告，據(jù)此重新修訂完善《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》[17]。各省市要根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)期間風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人口情況，提前布局和協(xié)調(diào)不同區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)供給，實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域之間醫(yī)療資源的共享與互補(bǔ)，以確保應(yīng)急狀態(tài)下醫(yī)療服務(wù)的可及性。同時(shí)隨著疫情防控風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的變化，不同區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)供給情況也要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整，保障風(fēng)險(xiǎn)人群的就醫(yī)可及性。突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)期間醫(yī)療服務(wù)供給方案要保障不同區(qū)域間的數(shù)量均衡和結(jié)構(gòu)均衡，一是合理劃定醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量，保證不同區(qū)域內(nèi)每位患者的就醫(yī)需求都能得到滿足；二是合理劃定醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，保證不同區(qū)域內(nèi)開設(shè)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)具有各類疾病的救治能力。上海在針對(duì)疫情防控的預(yù)案中，構(gòu)建起“多點(diǎn)觸發(fā)”的新冠疫情監(jiān)測(cè)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)[18]，做好了定點(diǎn)醫(yī)院床位擴(kuò)增工作，備選了專業(yè)醫(yī)護(hù)人員作為預(yù)備隊(duì)伍[19]，在疫情防控期間的醫(yī)療救治工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

5.5 合理劃定重大突發(fā)公共衛(wèi)生期間基層治理人員的自由裁量權(quán)

自由裁量權(quán)指在法律規(guī)定范圍內(nèi)可以靈活機(jī)動(dòng)決定問題的權(quán)限，作為行政權(quán)的一種，其特點(diǎn)是有很大的靈活性[20]。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時(shí)，嚴(yán)格按照法規(guī)制度行事，有可能延誤時(shí)機(jī)且造成嚴(yán)重的治理后果。尤其患者就醫(yī)保障問題，急危重癥診療、血液透析、腫瘤放化療、孕婦診療服務(wù)往往具有很強(qiáng)的時(shí)效性?；鶎又卫砣藛T作為衛(wèi)生健康服務(wù)體系的網(wǎng)底，對(duì)做好新冠肺炎疫情防控具有重要作用[21]。因此要賦予基層治理人員一定的自由裁量權(quán)，允許在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地調(diào)查的前提下，根據(jù)各類信息進(jìn)行匯總和研判，靈活處理疫情防控中的各類就醫(yī)突發(fā)事件。如上海疫情防控中賦予基層治理人員權(quán)力，可以根據(jù)社區(qū)內(nèi)新冠疫情防控信息動(dòng)態(tài)調(diào)整防控思路，達(dá)到提升城市風(fēng)險(xiǎn)精細(xì)化防控的能力和水平的目的[22]。

同時(shí)自由裁量權(quán)的靈活性也導(dǎo)致其有可能被濫用[23]，因此應(yīng)該對(duì)自由裁量權(quán)問題進(jìn)行合理界定達(dá)到趨利避害的目的。衡量自由裁量權(quán)的正當(dāng)性問題要遵循以下原則[24]，一是確保生命安全。當(dāng)重大危機(jī)事件發(fā)生時(shí)，要保障生命安全，最大限度地減少人員傷亡；二是以公共利益為目的，公共利益是國家和政府存在的正當(dāng)性理由；三是遵循比例原則。自由裁量權(quán)的行為措施與目的之間要維持適當(dāng)?shù)谋壤?/p>