吳智明 蔣磊 葉晟劼 趙文宇

肺癌是臨床上常見的一種的惡性腫瘤[1]，肺癌的死亡率約占惡性腫瘤死亡率的18%，肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢[2-3]。肺癌的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明確，主要與吸煙、職業(yè)接觸、環(huán)境污染和肺部慢性病等因素有關(guān)[4-5]。隨著人們健康意識的提升和掃描技術(shù)的廣泛應(yīng)用，磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率也逐漸提高。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)與早期肺癌關(guān)系密切，磨玻璃結(jié)節(jié)的診治成為研究的熱點(diǎn)問題之一[6]。單孔胸腔鏡技術(shù)是一種新型胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式，與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡相比，僅需1個操作孔，可以一定程度上避免對周圍組織及胸壁神經(jīng)的損傷[7]。本研究探討單孔胸腔鏡在磨玻璃結(jié)節(jié)為主的早期肺癌手術(shù)切除的應(yīng)用效果。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2021年3月收治的磨玻璃結(jié)節(jié)為主的早期肺癌病人168例，按照手術(shù)方法不同分為兩組，觀察組84例，對照組84例，觀察組男42例，女42例；年齡35～67歲，平均年齡(52.36±2.41)歲；體重56～74 kg，平均體重(63.87±2.68)kg；腫瘤分期：肺炎性假瘤、纖維化、出血、淤血等良性病變2例，不典型腺瘤樣增生(AAH)1例，原位癌(AIS)9例，微浸潤癌(MIA)38例，浸潤性腺癌(IAC)34例；純磨玻璃結(jié)節(jié)36例，混雜磨玻璃結(jié)節(jié)48例。對照組男40例，女44例；年齡36～65歲，平均年齡(53.41±2.06)歲；體重54～73 kg，平均體重(62.58±2.43)kg；腫瘤分期：肺炎性假瘤、纖維化、出血、淤血等良性病變1例，AAH3例，AIS11例，MIA37例，IAC32例；純磨玻璃結(jié)節(jié)44例，混雜磨玻璃結(jié)節(jié)40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015年中國《原發(fā)性的肺癌診療規(guī)范》中磨玻璃結(jié)節(jié)為主的早期肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)無胸腔手術(shù)史；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)無凝血障礙；(5)未出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病；活動性出血。

二、方法

兩組病人在手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查。術(shù)前定位結(jié)節(jié)則在CT引導(dǎo)通過穿刺或計算機(jī)三維成像給予相應(yīng)的定位。術(shù)中均使用電視胸腔鏡下切除術(shù)。

1.觀察組病人采用單孔胸腔鏡根治手術(shù)：在手術(shù)前采取健側(cè)臥位，全身麻醉，切口位置位于病人的腋前線第4肋間或第5肋間，切口長度4cm左右，進(jìn)胸后阻止患側(cè)肺通氣，將切口保護(hù)套置入進(jìn)行保護(hù)和擴(kuò)張切口，按照順序?qū)⑿厍荤R鏡頭和手術(shù)所需相關(guān)操作器械置入，對肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)行切除。根據(jù)術(shù)前CT穿刺定位和計算機(jī)所計算的三維成像，選擇肺楔形、肺段或肺葉切除，位置較深結(jié)節(jié)行肺段切除，位于段間選擇行聯(lián)合肺段或肺葉切除。切除后病理標(biāo)本立即送檢，根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果決定是否行淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大切除。手術(shù)結(jié)束后在切口部位留置1條胸腔引流管。

2.對照組實(shí)施傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡根治術(shù)：在手術(shù)前協(xié)助病人采取健側(cè)臥位，全身麻醉。分別在病人腋中線第7肋間1～2 cm作為觀察孔，肩胛線第8肋間1.0 cm和前腋線第3肋間1.5 cm切口，作為操作孔，嚴(yán)格按照胸腔鏡診療操作規(guī)范完成肺葉切除術(shù)；手術(shù)后在觀察孔和操作孔各放置1條胸腔引流管。

所有病人嚴(yán)格按照2015版中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015版)進(jìn)行病灶切除。在手術(shù)完成后給予地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛，待胸腔管引流量每天少于100 ml，且雙肺腹張良好時即可拔除胸腔引流管。

3.觀察指標(biāo)：(1)評估術(shù)后1、3、5天疼痛程度：采用視覺模擬評分量表進(jìn)行評估[9]，其中滿分為10分，0分：無痛感，10分：強(qiáng)烈疼痛感，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。(2)觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)平均切口長度及引流管留置時間。(3)手術(shù)前后炎性反應(yīng)指標(biāo)情況：手術(shù)前及手術(shù)后第5天空腹?fàn)顟B(tài)下抽取其靜脈血5 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附法測C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6水平。(4)評估手術(shù)前后生活質(zhì)量：采用肺癌病人生存質(zhì)量測定量表進(jìn)行評估[10]，包括情感、生理、社會/家庭狀態(tài)、功能、肺癌相關(guān)癥狀5個維度，每個維度由6～9個條目組成，每個項(xiàng)目為0～4分，病人得分和其生活質(zhì)量呈正比。(5)記錄兩組病人手術(shù)完成后的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，總發(fā)生率=已發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組VAS評分比較見表1。觀察組病人術(shù)后1天、3天、5天VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組VAS評分比較(分)

2.兩組手術(shù)情況比較見表2。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組平均切口長度及引流管留置時間明顯短于(少于)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)情況比較

3.兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較:手術(shù)前，兩組病人C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第5天，兩組上述指標(biāo)均升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

4.兩組肺癌病人生存質(zhì)量測定量表比較見表4。手術(shù)前，兩組病人肺癌病人生存質(zhì)量測定量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月，兩組上述評分均升高，觀察組功能狀態(tài)及總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人生存質(zhì)量測定量表比較(分)

5.兩組并發(fā)癥比較見表5。觀察組發(fā)生率為17.86%，對照組為22.62%，兩組比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

表5 兩組并發(fā)癥比較(例，%)

討論

肺癌病人術(shù)后疼痛是術(shù)后常見的問題。有研究顯示，大部分病人術(shù)后需要鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，僅少部分病人口服鎮(zhèn)痛藥物使疼痛在可忍受范圍[11]。肺癌病人術(shù)后通過咳嗽來預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生，但通常情況下病人咳嗽時疼痛最明顯，休息時可逐漸緩解，所以多數(shù)病人在術(shù)后疼痛表現(xiàn)出恐懼等情緒，影響康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后1天、3天、5天VAS擬評分量表得分低于對照組，表明單孔胸腔鏡根治術(shù)相比傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡根治術(shù)更能減輕病人術(shù)后疼痛。單孔胸腔鏡僅只需1個切口，能降低對胸壁創(chuàng)傷，同時減少了對肋間神經(jīng)、肌肉等組織的壓迫，減輕了病人術(shù)后疼痛及手術(shù)損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組病人手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明單孔和三孔的胸腔鏡根治術(shù)臨床效果和安全性相似，觀察組病人平均切口長度、引流管留置時間均明顯少(短)于對照組，表明單孔的胸腔鏡和傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡根治術(shù)能在能保證安全及效果的前提下，有效縮短切術(shù)長度和減少引流量，能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，與尹靜等[12]研究結(jié)果相似，提示單孔胸腔鏡根治手術(shù)與三孔的胸腔鏡根治術(shù)相比，前者治療早期肺癌的臨床效果更顯著，改善圍手術(shù)期指標(biāo)，具有較高的安全性。

C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6是一類評估炎癥具體情況的敏感指標(biāo)，在炎癥的早期大量分泌進(jìn)入血液內(nèi)。本研究結(jié)果表明，術(shù)后5天，兩組病人炎癥相關(guān)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6表達(dá)水平與手術(shù)前比較均上升，但觀察組上述指標(biāo)低于對照組，雖然兩組病人術(shù)后炎癥指標(biāo)表達(dá)水平均上升，但單孔胸腔鏡組C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6低于三孔胸腔鏡組，究其原因可能是單孔胸腔鏡兼顧了切口、病灶等作用，在保證清掃效果及病灶切除的前提下，減少切口，降低了對組織的創(chuàng)傷，故單孔胸腔鏡和三孔胸腔鏡相比較，單孔胸腔鏡更具優(yōu)勢。與潘雪峰等[13]研究結(jié)果相似，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)能有效減輕病人術(shù)后炎癥應(yīng)激損傷。安全性問題一直是胸腔鏡手術(shù)考慮的首要問題方面，國內(nèi)文獻(xiàn)報道顯示，單孔胸腔鏡根治術(shù)與三孔胸腔鏡術(shù)相比較，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相似，觀察組功能狀態(tài)及FACT-L總分優(yōu)于對照組，但兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明單孔胸腔鏡根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高，而單孔胸腔鏡根治術(shù)在改善病人生活質(zhì)量方面效果優(yōu)于三孔胸腔鏡根治術(shù)。單孔胸腔鏡并非獨(dú)立的一門技術(shù)，而是與三孔胸腔鏡根治術(shù)一脈相承，僅從1個操作孔進(jìn)行操作，在避免器械間相互影響的同時為主刀醫(yī)師提供操作空間。除此之外，還能防止因手術(shù)操作而造成不必要的損傷，故單孔胸腔鏡治療磨玻璃結(jié)節(jié)為主的早期肺癌安全性較高。

以磨玻璃結(jié)節(jié)為主的早期肺癌病人實(shí)施單孔胸腔鏡根治術(shù)在確保臨床效果的同時，還能減少對病人的創(chuàng)傷，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。