文/袁杰 唐煜君

以松潘縣人民醫(yī)院為例，對“松潘模式”新舉措、成效及發(fā)展短板進行闡述，并提出了民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的建議。

為調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力，2017年4月23日，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》。隨后，為鞏固醫(yī)聯(lián)體建設取得的成果，2020年7月9日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，為加快推進醫(yī)聯(lián)體建設工作提供了政策支持和制度保障，也為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展注入了強心劑。

松潘縣人民醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）在深刻總結(jié)自身發(fā)展面臨瓶頸的基礎上，抓住這一發(fā)展機遇，切實踐行國家分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設的各項舉措，形成了卓有成效的“松潘模式”（見鏈接1）。然而，受地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡、醫(yī)療資源分配不均衡、信息化進程緩慢等因素影響，民族地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設面臨挑戰(zhàn)和困難，如何突破這一困境，實現(xiàn)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展？本文以松潘縣人民醫(yī)院為例，就其醫(yī)聯(lián)體建設新路徑踐行措施及成效進行闡述，并結(jié)合民族地區(qū)實際，就發(fā)展中亟待克服的困難和面臨的問題進行分析，進而提出可行性對策和建議，以期為民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供新思維、新路徑。

“松潘模式”新舉措及成效

全面加快學科建設，專家團隊常駐，醫(yī)療服務能力顯著增強。

醫(yī)院ICU、骨科、體檢科、感染科、功能科、血透中心先后獨立開科，內(nèi)科、兒科分科獨立運行，建成肛腸科、中醫(yī)康復、神經(jīng)內(nèi)科、老年病4個州級專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心和11個縣級重點?？?，部分學科水平在州內(nèi)已處于靠前水平。以ICU為切入點，以點帶面，通過專家團隊常駐帶教，全面開展醫(yī)療協(xié)作的發(fā)展模式，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下派專家、技術扶持、人員培訓等多種方式，使得學科建設取得長足進步。

相較于2017年，2021年重癥患者轉(zhuǎn)診率下降近40%，2021年門診和住院人次分別增加了36.84%和11.67%，手術臺次增長70.06%。通過緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，醫(yī)院整體服務能力顯著增強，為深化緊密型醫(yī)聯(lián)體合作，將“松潘模式”延伸至縣域醫(yī)共體提供了支撐和奠定了基礎。

加強內(nèi)控建設，組建“1+N”管理團隊，醫(yī)院管理水平顯著提升。

在醫(yī)院學科建設穩(wěn)步推進的基礎上，與四川省第二中醫(yī)醫(yī)院在內(nèi)控建設方面達成深度合作共識，著力打造醫(yī)療衛(wèi)生對口支援升級版。采取托管合作模式，在醫(yī)院管理、人才培養(yǎng)、學科建設、健康扶貧、遠程醫(yī)療等領域開展全面合作。具體舉措如下：

組建“1+N”管理團隊。選派院級管理人才擔任醫(yī)院行政一把手，派駐參與內(nèi)控建設的財務管理、運營管理業(yè)務骨干一同常駐醫(yī)院開展工作，重點進行醫(yī)院管理同質(zhì)化建設，規(guī)范公立醫(yī)院相關業(yè)務活動，通過優(yōu)化管理機制，達到提升醫(yī)院管理水平的目的。

采用城市三級醫(yī)院的管理模式。對照省級醫(yī)院管理機制，全面落實黨委領導下的院長負責制。推動黨委書記、院長分設，逐條修訂完善《黨委會議事規(guī)則》和《院長辦公議事規(guī)則》。建立書記、院長定期溝通和黨委領導下的院長負責制執(zhí)行情況報告制度，以規(guī)范的機制構(gòu)建黨委統(tǒng)一領導、黨政分工合作、權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、高效運行的工作機制。

完善內(nèi)部控制制度。組織編訂制定醫(yī)院《松潘縣人民醫(yī)院內(nèi)部控制管理手冊》，完善醫(yī)院管理制度匯編，建立健全科學有效的內(nèi)部制約機制。

完善組織架構(gòu)，細分職能科室。醫(yī)院新成立審計科、運營辦、醫(yī)保辦、設備科、保衛(wèi)科、基建辦等科室，加強醫(yī)保、采購等科室相關法律法規(guī)培訓，提高業(yè)務環(huán)節(jié)風險防控意識，防范相關民事、行政和刑事風險。

尋求第三方專業(yè)支持。針對醫(yī)院在項目管理、藥品耗材采購、新設備調(diào)研論證等工作中存在的短板和不足聘請法律顧問，聘請會計師事務所作為醫(yī)院第三方審計公司，聘請項目管理公司參與醫(yī)院項目建設管理。通過完善財務管理涉及的風險管理機制，醫(yī)院所有的采購項目、對外合作有序推進，未出現(xiàn)一例行政投訴和黨風廉政投訴。

著眼發(fā)展大局，狠抓重點項目，扎實推進基礎能力建設。

一手抓學科建設，一手抓內(nèi)控管理，但均須著眼發(fā)展大局。積極爭取縣政府支持，穩(wěn)步建設重點項目，扎實推進醫(yī)院基礎能力建設，先后開展發(fā)熱門診改造、檢驗科改造、血透中心、傳染病區(qū)、64排CT及DR采購項目等重點項目，購置全套五官科先進設備，徹底改變地區(qū)群眾以往耳鼻咽喉科疾病只能到外地手術的歷史。提升全院信息化建設能力，打造智慧醫(yī)院，項目設計論證已經(jīng)完成。醫(yī)院綜合外科大樓建設納入縣重點建設項目，新增300張床位，為下一步創(chuàng)建三級醫(yī)院奠定了堅實基礎。

因地制宜，全域開展義診巡診和體檢服務。

組織省級專家，赴醫(yī)院定期坐診，以每月固定坐診1周的方式開展工作，讓群眾不出縣即可接受省級中醫(yī)專家看病。同時，開展全縣干部職工體檢工作，派出省級專家團隊親自負責體檢的每個環(huán)節(jié)，并在2020年5月成立省二中醫(yī)院大健康管理中心松潘分中心，讓基層各族群眾和干部職工均在本地享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

通過近幾年緊密型醫(yī)聯(lián)體合作和建設，“松潘模式”實現(xiàn)了“五方滿意”，即患者滿意、職工滿意、派駐團隊滿意、雙方醫(yī)院滿意、縣委縣政府滿意，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象顯著減少，群眾的獲得感及社會的認可度明顯提升，為松潘縣醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的快速發(fā)展注入了強大活力。

五方滿意通

過近幾年緊密型醫(yī)聯(lián)體合作和建設，“松潘模式”實現(xiàn)了“五方滿意”，即患者滿意、職工滿意、派駐團隊滿意、雙方醫(yī)院滿意、縣委縣政府滿意。

深入推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設的新思考

“松潘模式”取得顯著成效，但以松潘縣人醫(yī)院為主的松潘縣基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍存在明顯不足和短板，特別是各類優(yōu)秀人才極為短缺，“引進難、培養(yǎng)慢、留不住、不會管理、不懂管理、不能管理”問題較為突出，現(xiàn)將“松潘模式”探索過程中發(fā)現(xiàn)的困難和存在的問題做如下思考。

醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度欠缺，綜合管理能力亟待提升。

一是現(xiàn)代化管理制度亟待建立健全，高素質(zhì)衛(wèi)生管理人才比較缺乏，精細化、規(guī)范化管理需要加強。二是管理能力明顯不足，部分管理人員作用發(fā)揮不足，缺乏管理創(chuàng)新的能力，在很大程度上制約了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。三是醫(yī)院班子編制人數(shù)不足，財務、人事、采購、基建等工作單獨分管困難。

衛(wèi)生人才嚴重不足，難以滿足全縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要。

一是衛(wèi)生技術人員總量嚴重不足。經(jīng)調(diào)研，松潘縣全縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共142所，專業(yè)技術人員編內(nèi)479人，編外人員72人，臨床醫(yī)護人員嚴重不足，受疫情影響，將嚴重影響診療工作質(zhì)量和安全。二是專技人才引進困難，骨干人才流失嚴重。專技人員編制已滿，難以通過公開招聘引進臨床、婦幼、麻醉、影像等急需人才；同時衛(wèi)生骨干人才流失突出，近5年辭職或調(diào)出達50余人，特別是規(guī)培生。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)秀人才的培養(yǎng)儲備嚴重不足，難以為扎實的基層醫(yī)療服務提供支撐。四是村醫(yī)退出機制不健全，新生力量無法進入，難以有效承擔農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務職能。

“三個三分之一”工作方法，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三分之一的醫(yī)務人員到轄區(qū)內(nèi)的村開展義診巡診和基本公共衛(wèi)生服務工作，三分之一的醫(yī)務人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診開展基本醫(yī)療，三分之一的醫(yī)務人員輪流到縣級醫(yī)療機構(gòu)進修學習。

中醫(yī)、藏醫(yī)發(fā)展緩慢，學科體系建設待完善。

一是中醫(yī)類人才不足，除康復科發(fā)展較好外，其他科室中醫(yī)類人才不足。二是未開設藏醫(yī)科，存在多名藏醫(yī)類人員從事技師、掛號、院感等工作的情形，藏醫(yī)類專業(yè)人才未得到合理配置。三是中醫(yī)、藏醫(yī)業(yè)務發(fā)展特色不明顯，缺乏中青年業(yè)務骨干和學科帶頭人。四是醫(yī)院學科建設尚未形成體系，尚未建成“五大中心”，即胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心。

縣域醫(yī)共體探索面臨瓶頸，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務互補不足。

一是在縣級醫(yī)療機構(gòu)人才嚴重短缺的情況下，如何將縣級醫(yī)院專家團隊下沉基層尚未找到突破口。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才總量不足，服務水平不高、體量不足，難以滿足常見病、多發(fā)病診治需求，群眾認可度不佳。三是基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務難以兼顧，無法滿足家庭醫(yī)生簽約服務需求，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”分級診療制度推行艱難。四是縣域區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設較為薄弱，縣域間互聯(lián)互通不足。

民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展建議

轉(zhuǎn)變管理思維，健全醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度，提升醫(yī)院綜合管理水平。

一是轉(zhuǎn)變管理思維，深刻把握醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展機遇，正確診斷醫(yī)院發(fā)展命脈?？h、鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)應加強對現(xiàn)代化醫(yī)院管理的學習，將醫(yī)院現(xiàn)代化管理思維深入到各級醫(yī)院管理實踐中。從管理出成效的角度看，須改變傳統(tǒng)管理思維，緊跟時代發(fā)展需要，從組織架構(gòu)、職責分工方面予以精簡完善，充分發(fā)揮管理科室的職能，避免或降低醫(yī)院管理風險。此外，細化職能部門及其職責，根據(jù)業(yè)務發(fā)展進行調(diào)整和細化，樹立動態(tài)管理思維，確保醫(yī)院管理決策執(zhí)行實效。

二是加強內(nèi)控建設，健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度。第一，組建“1+N”管理團隊，一位院級領導配置多位職能科室管理骨干深入到基層醫(yī)療機構(gòu)，實施城市三級醫(yī)院同質(zhì)化管理建設，學習先進管理模式，補足管理短板。第二，完整組織架構(gòu)，科室配置完整，并突出重點科室的風險，加強自查，提高內(nèi)部治理水平，避免或降低內(nèi)控風險，包括單位及個人行政處罰、行政處分和民事責任、刑事責任等。第三，完善醫(yī)院管理制度，匯編管理規(guī)章手冊，包括議事規(guī)則或工作規(guī)則、報批審批備案流程以及各類檔案管理等，及時更新和完善院內(nèi)制度。

第四，加強新規(guī)學習和法律風險培訓，對于重大行政處罰或處分案件以及典型民事賠償案件組織相關科室和人員進行學習，做好風險警示，增強各個部門和科室風險防范意識。第五，充分發(fā)揮第三方專業(yè)優(yōu)勢。聘請專業(yè)會計師事務所和律師實務所為醫(yī)院財務管理、項目管理、藥品器械采購、設備論證等項目提供風險評估建議，防范管理風險，提高醫(yī)院綜合管理水平。

三是引進和培養(yǎng)高素質(zhì)衛(wèi)生管理人才，加強管理隊伍建設。可通過緊密型醫(yī)聯(lián)體和“組團式”幫扶路徑引進和培養(yǎng)高素質(zhì)衛(wèi)生管理人才，保留勞動人事關系，通過管理型人才輸入，加強內(nèi)部管理人才培養(yǎng)和梯隊建設，充分發(fā)揮輸入型管理人才的作用，如科室對口支援，一對一幫扶或科內(nèi)管理培訓，賦予一定的行政職務。此外，加強管理后備人才培養(yǎng)和儲備，“引進來”和“走出去”同步實施，切實通過管理提質(zhì)增效。

健全學科體系，加強衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)，增強基層醫(yī)療機構(gòu)整體醫(yī)療服務水平。

首先，立足自身，充分發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體資源優(yōu)勢，健全學科體系。對照城市三級醫(yī)院學科建設規(guī)劃和醫(yī)院等級評審要求，提前規(guī)劃，納入醫(yī)院發(fā)展大局。對照緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院和組團式幫扶醫(yī)院的學科優(yōu)勢，完善學科體系建設，突出地方特點，切實提升自身急診急救能力，鞏固改革發(fā)展成果，并將其發(fā)展經(jīng)驗或模式在縣域醫(yī)共體內(nèi)推廣，全面提升基層醫(yī)療服務水平。

其次，創(chuàng)新學科建設模式，臨床技術和科研相結(jié)合，建立縣域重點?？?，提高疑難病癥處理水平。第一，通過緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，專家團隊常駐，引進和培養(yǎng)學科帶頭人，為學科建設內(nèi)部人才培養(yǎng)提供師資條件。第二，建立醫(yī)院間?？坡?lián)盟或?qū)＜夜ぷ魇?，形成常態(tài)化工作機制。第三，建立線上和外出學習培訓機制，將理論學習和臨床操作結(jié)合，通過多樣化路徑學習和培養(yǎng)，提高疾病處置水平和臨床應急處置能力。

第四，建立縣域重點?？苹蚩h域醫(yī)學中心，健全與醫(yī)院評審等級相符合的學科體系，包括傳統(tǒng)科室細分和新設科室。第五，突出中藏醫(yī)藥特色，臨床診療融入中醫(yī)、藏醫(yī)學思維，合理配置中醫(yī)、藏醫(yī)人才，設置藏醫(yī)科，增強醫(yī)院中醫(yī)藥整體服務水平。第六，科學研究和臨床診療相結(jié)合，突出民族地區(qū)特點，通過課題申報、繼續(xù)教育等方式形成科研成果，推動民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

人才培養(yǎng)和重點項目建設并重，增強縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務水平。

就人才培養(yǎng)而言，一是可將國家?guī)头隹h人民醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策融入人才隊伍建設中，動態(tài)管理系統(tǒng)內(nèi)編制，整合系統(tǒng)各單位專業(yè)技術崗位編制，在不突破總編制的情況下全系統(tǒng)內(nèi)靈活使用，如鄉(xiāng)編縣用。二是采取多種人才引進方式，如柔性引才、縣招鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用。三是建立縣、鄉(xiāng)、村三級人才互補機制，落實“三個三分之一”工作方法。即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三分之一的醫(yī)務人員到轄區(qū)內(nèi)的村開展義診巡診和基本公共衛(wèi)生服務工作，三分之一的醫(yī)務人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診開展基本醫(yī)療，三分之一的醫(yī)務人員輪流到縣級醫(yī)療機構(gòu)進修學習。

就重點項目建設而言，一是圍繞醫(yī)療機構(gòu)等級和服務范圍，確定重點項目，如急診急救能力建設、?？苹蜥t(yī)學中心建設，在業(yè)務用房和設施設備方面進行重點投入，取得政府財政和醫(yī)保支持。二是搭建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，加快推進“智慧松潘”遠程醫(yī)療共享中心建設，實現(xiàn)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣人民醫(yī)院檢驗、影像、心電等診斷中心互聯(lián)互通，加快醫(yī)院信息化建設進程。三是加快重點項目建設，建立時間表，加強重點項目過程管理，保證項目進程合法合規(guī)有序推進。

政府大力支持，廣泛開展醫(yī)療公益服務，切實惠及地區(qū)群眾。

政府支持方面，不僅需要創(chuàng)新思維和大局發(fā)展觀，也需縣域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體推進和重點突出，而且在人力和財力方面提供大力支持，通過內(nèi)部培養(yǎng)和外部引進，加強衛(wèi)生人才和管理人才培養(yǎng)。擴大義診巡診和體檢服務擴大覆蓋范圍，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過縣域醫(yī)共體推動，可有效提高醫(yī)療公益服務形成常態(tài)化機制。同時，可借助互聯(lián)網(wǎng)信息媒介，加強醫(yī)療健康科普宣傳，增強群眾的健康意識，將醫(yī)療+旅游、醫(yī)療+文化、醫(yī)療+養(yǎng)老等方式相結(jié)合，拓展醫(yī)療服務需求，為地方經(jīng)濟發(fā)展注入活力，切實惠及地區(qū)群眾。

綜上，“松潘模式”踐行5年有余，切實將分級診療、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)改舉措貫徹執(zhí)行于醫(yī)療衛(wèi)生實踐，并結(jié)合地方實際進行優(yōu)化和改進，并將松潘模式推廣至整個縣域，雖面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，但在政府大力支持和醫(yī)院管理思維轉(zhuǎn)變的背景下，人才隊伍、學科建設和重點項目建設方面取得顯著成效，無疑為民族地區(qū)探索實踐緊密型醫(yī)聯(lián)體建設提供了新思維和新路徑，有利于推進民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。