亞爾肯·阿吉，樂迪，李向楠，白爾娜·吾守爾，陳曉濤

（1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科 新疆 烏魯木齊 830001；2.北京大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科 北京 100081）

上頜前牙牙根在牙槽骨的解剖位置對(duì)于即刻種植修復(fù)的成功尤為重要[1]。在上頜前牙區(qū)的即刻種植中，天然牙的牙根位置作為即刻種植體長(zhǎng)軸方向的重要參考位點(diǎn)，決定著即刻種植修復(fù)能否保持良好的持久的美學(xué)效果[2]。除此之外，上頜前牙牙根在牙槽骨的解剖位置關(guān)系著牙周及口腔正畸治療的預(yù)后穩(wěn)定性、咬合關(guān)系及美學(xué)效果的成敗[3]。為避免種植和正畸并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)充分了解上前牙區(qū)牙根的位置。中國(guó)新疆地區(qū)為多民族聚居地，筆者科室的前期研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，維吾爾族和漢族上前牙區(qū)唇腭側(cè)骨壁厚度之間存在差異。為進(jìn)一步研究我國(guó)新疆地區(qū)人群上頜前牙牙根在牙槽骨的解剖位置，本研究通過CBCT分析100例新疆地區(qū)人群上前牙牙根在牙槽骨中的位置，以期為新疆地區(qū)各民族患者上前牙區(qū)即刻種植修復(fù)、正畸及牙周治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究已通過新疆自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查批準(zhǔn)（KY2019062618），所有研究對(duì)象拍攝CBCT前均簽署知情同意書?；仡櫺苑治?016年1月-2020年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科就診并符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的志愿者CBCT圖像。篩選后共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象100例，其中男48例，女52例，年齡18～74歲，平均年齡（42.26±12.05）歲。年齡分布：18～30歲者21例，31～40歲者17例，41～50歲者30例，大于50歲者32例；民族分布：漢族40例（40%），維吾爾族47例（47%），回族3例（3%），哈薩克族5例（5%），烏孜別克族2例（2%），柯爾克孜族1例（1%），蒙古族1例（1%），錫伯族1例（1%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上的新疆籍人員；②上前牙咬合正常、無旋轉(zhuǎn)或錯(cuò)位、牙列完整、牙體及牙周健康，探診深度≤3 mm，探診出血(-)；③沒有上頜前牙感染、牙根吸收或外傷的影像學(xué)證據(jù)；④上頜前牙列無手術(shù)治療史；⑤使用相同的CBCT參數(shù)配置拍攝。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①外國(guó)人及籍貫為新疆地區(qū)以外人員；②未滿18歲的未成年人；③口內(nèi)存在影響上前牙CBCT圖像的修復(fù)體（烤瓷熔附金屬冠、鑄造金屬冠及種植體等修復(fù)體、無銀汞等較大面積充填物）；④局部有骨缺損或頜骨囊腫；⑤口內(nèi)存在釉牙骨質(zhì)界(Cemento-enamel junction,CEJ)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x大于4 mm的患牙；⑥圖像模糊或有明顯的信號(hào)丟失。

1.4 儀器及參數(shù)：本研究使用的所有圖像均使用同一臺(tái)CBCT機(jī)器（Planmeca，ProMax3Ds，芬蘭）進(jìn)行掃描獲得。管電壓為90 kV、管電流為10 mA、曝光時(shí)間為12.358 s、圖像大小為401×401×401、像素尺寸為200μm、劑量面積乘積(DAP)為1 094.2。使用圖像分析軟件(Planmeca Romexis Viewer3.1.0.R)對(duì)圖像進(jìn)行分析。

1.5 牙根位置的分類及測(cè)量

1.5.1 調(diào)節(jié)圖像的位置及軸位：在軸狀面調(diào)節(jié)到最大牙根周徑處，使得矢狀面經(jīng)過唇側(cè)面最凸點(diǎn)、在冠狀面使矢狀向截面通過切緣中點(diǎn)與根尖，使軸線與牙體長(zhǎng)軸保持平行。然后，在矢狀面窗口中將圖像放大到最大的放大倍數(shù)。

1.5.2 牙根矢狀位置分類：牙根朝向或嵌入唇側(cè)骨壁為唇側(cè)型（見圖1），牙根位于唇腭側(cè)骨壁中間為中間型（見圖2），牙根朝向或嵌入腭側(cè)骨壁為腭側(cè)型（見圖3）。

圖1 唇側(cè)型

圖2 中間型

圖3 腭側(cè)型

1.5.3 牙根矢狀角度測(cè)量：應(yīng)用CBCT以牙槽骨長(zhǎng)軸為基準(zhǔn)，測(cè)量牙根CEJ水平面中點(diǎn)與根尖的連線（a線）與牙槽骨唇側(cè)骨壁線與腭側(cè)骨壁線夾角的中分線（b線）之間的角度（見圖4），偏向腭側(cè)為正，偏向唇側(cè)為負(fù)，取絕對(duì)值。

圖4 牙根相對(duì)于牙槽骨長(zhǎng)軸的角度

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示。所有測(cè)量由同兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔專科醫(yī)師完成，同一測(cè)量者10 d后重復(fù)測(cè)量，取平均值，采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩名評(píng)價(jià)者間一致性及各評(píng)價(jià)者自身可重復(fù)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上前牙牙根位置分類分布頻率：在本研究中，共分析了100例志愿者（600顆上前牙）的牙根位置，大多數(shù)上前牙的牙根位于牙槽骨的唇側(cè)，只有10顆牙的牙根位于腭側(cè)，見表1。另外，筆者根據(jù)不同性別、年齡段和民族進(jìn)行了分組比較，見表1～4。

表1 上前牙牙根位置分類分布頻率 [顆（%）]

表2 不同性別上前牙牙根位置分類分布頻率 [顆（%）]

表3 不同年齡段上前牙牙根位置分類分布頻率 [顆（%）]

表4 漢族與維吾爾族上前牙牙根位置分類分布頻率比較 [顆（%）]

2.2 上頜前牙不同分類間牙根矢狀角度：牙根矢狀角度的測(cè)量中，30.7%的上前牙角度小于10°，角度為10°～20°的占41.5%，上前牙角度大于20°的占27.8%。其中，尖牙的矢狀角度最大，其次是側(cè)切牙，中切牙的角度最小。在各分類中，唇側(cè)型尖牙的角度最大，中間型尖牙的角度最小，見表5。其中唇側(cè)型牙根的角度與中間型比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.848,P=0.000)；唇側(cè)型與腭側(cè)型比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.011,P=0.000)；中間型與腭側(cè)型牙根矢狀角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.376,P=1.171）。中切牙與側(cè)切牙比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-17.591,P=0.000）；中切牙與尖牙比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-22.046,P=0.000）；側(cè)切牙與尖牙比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.467,P=0.000）。

表5 上頜前牙不同分類之間牙根矢狀角度 （,°）

表5 上頜前牙不同分類之間牙根矢狀角度 （,°）

注：*表示與唇側(cè)型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；#表示與中切牙比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；◇表示側(cè)切牙與尖牙比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；△表示中間型與腭側(cè)型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

在上頜前牙區(qū)，種植體植入位置是維持種植修復(fù)美觀和功能的重要因素之一。種植手術(shù)中應(yīng)以修復(fù)為導(dǎo)向選擇種植體的植入位置，但在即刻種植手術(shù)中往往會(huì)受到牙槽窩形態(tài)和方向的限制，需要綜合考慮各種因素來保證種植體的初期穩(wěn)定性[6]。牙根的長(zhǎng)度、矢狀位置及牙槽骨的形態(tài)等是決定即刻種植可行性的重要因素。除此而外，上頜前牙唇側(cè)骨板的厚度同樣是口腔正畸及牙周治療中需要重視和考慮的內(nèi)容，過于靠近唇側(cè)骨壁的上頜前牙在正畸治療過程中由于唇側(cè)牙槽骨的吸收，導(dǎo)致骨開窗、骨開裂，或牙根吸收等并發(fā)癥[7]。因此，無論是種植或正畸治療，都需要在術(shù)前對(duì)患者上頜前牙牙根位置及牙槽骨形態(tài)進(jìn)行全面的評(píng)估和合理的治療設(shè)計(jì)。據(jù)報(bào)道，CBCT在評(píng)價(jià)上前牙牙根位置和牙槽骨形態(tài)中均具有很高的準(zhǔn)確性和可靠性[8-9]。Jung等[10]分析了韓國(guó)人群398顆上頜中切牙及側(cè)切牙的牙根位置，將其分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ類，研究結(jié)果顯示大多數(shù)上頜切牙位于牙槽骨的偏唇側(cè)，只有2顆側(cè)切牙(0.5%)位于偏腭側(cè)。張以鳴等[11]根據(jù)牙根在牙槽骨中的位置將上頜前牙分為4種分類，其中上前牙牙根位置中有78.2%的Ⅰ類分類，11.7%的Ⅳ類分類。Medikeri等[12]對(duì)印度人群上下頜前牙均進(jìn)行了分類，結(jié)果顯示上前牙唇側(cè)型占81.48%。Soumya等[13]研究79例上前牙牙根位置與即刻種植手術(shù)并發(fā)癥之間的關(guān)系，認(rèn)為牙根位于極薄的唇腭側(cè)時(shí)，即刻種植風(fēng)險(xiǎn)較大。

本研究分析了100例患者共600顆上前牙的牙根位置，數(shù)據(jù)顯示76%上前牙的牙根屬于唇側(cè)型，其中，中切牙、側(cè)切牙、尖牙的唇側(cè)型各占73%、68%、87%，這一結(jié)果與Kan等[14]的研究結(jié)果基本一致，但具體數(shù)據(jù)有一定的差異。牙根位置靠近唇側(cè)類型的前牙即刻種植具有一定的挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠溲栏絺?cè)只有很薄的一層牙槽骨，但腭側(cè)會(huì)有充足的牙槽骨骨量。因此，牙根屬于唇側(cè)型的前牙種植體長(zhǎng)軸方向可以略偏向天然牙牙根的腭側(cè)來獲得良好的初期穩(wěn)定性的同時(shí)防止唇側(cè)牙槽骨的吸收退縮。在即刻種植手術(shù)時(shí)，較薄的唇側(cè)骨板容易發(fā)生骨開窗、骨開裂[15]，這種情況下采用引導(dǎo)骨組織再生（Guided bone regeneration,GBR）技術(shù)可以恢復(fù)唇側(cè)骨壁的完整性，以避免骨質(zhì)吸收和軟組織退縮[16]，若此類病例若需要正畸治療，應(yīng)在治療開始之前通過牙周組織再生技術(shù)結(jié)合骨皮質(zhì)切開術(shù)（Periodontal accelerated osteogenic orthodontics,PAOO）進(jìn)行牙槽骨增量[17]，一方面可以預(yù)防這類患者綜合治療后牙周軟硬組織缺損等風(fēng)險(xiǎn)；另一方面可以縮短治療時(shí)間，提高綜合治療效果并降低風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，22.3%的上前牙的牙根屬于中間型，其中，中切牙、側(cè)切牙、尖牙的中間型各占24%、31%、12%，這種類型前牙因牙根占據(jù)牙槽骨中間大部分位置，唇腭側(cè)只有一層較薄的牙槽骨，種植體植入方向如果偏向腭側(cè)的角度較大，可能會(huì)損傷鼻腭神經(jīng)管。如果偏向唇側(cè)的角度較大，結(jié)果種植體植入后唇側(cè)表面太靠近唇側(cè)，術(shù)后隨著唇側(cè)骨吸收后出現(xiàn)種植體暴露。因此，此類上前牙在選擇種植體時(shí)應(yīng)注意選擇較細(xì)的種植體，控制好種植體植入方向，避免唇側(cè)牙槽骨的吸收和鼻腭管的損傷。而牙根屬于腭側(cè)型的最少，僅占1.7%。其中，中切牙、側(cè)切牙、尖牙的腭側(cè)型各占3%、1%、1%，這種類型的前牙腭側(cè)只有很薄的一層骨板，而唇側(cè)牙槽骨寬度較寬，種植體以唇側(cè)骨板作為支撐，問題在于種植手術(shù)中的備孔會(huì)減小唇側(cè)骨板的厚度，減少血供，術(shù)后出現(xiàn)唇側(cè)骨吸收的可能性更大[18]。因此,即刻種植結(jié)合GBR是對(duì)這種類型的前牙預(yù)防唇側(cè)骨板吸收較為理想的方法。另外，在不同民族、性別、年齡段中前牙牙根的分類依然是唇側(cè)型居多。其中，上前牙牙根位置漢族患者唇側(cè)型占80.8%，維吾爾族患者唇側(cè)型占68.6%，兩者相差較大，維吾爾族患者中間型和腭側(cè)型比起漢族患者較多見。

矢狀面CBCT圖像能夠獲取較完整的牙根位置，對(duì)于牙根及牙槽骨的形態(tài)評(píng)估及種植前手術(shù)準(zhǔn)備具有重要參考價(jià)值。Kong[19]測(cè)量120例成人的上前牙牙長(zhǎng)軸與牙槽骨中線的角度，結(jié)果小于10°的占24.4%，角度在10°～20°的占53.1%，大于20°的占22.5%。考慮到牙長(zhǎng)軸與牙根實(shí)際的傾斜角度有偏差，本研究選擇測(cè)量牙根CEJ水平面中點(diǎn)與根尖的連線與牙槽骨長(zhǎng)軸的角度，結(jié)果顯示牙根矢狀角度小于10°的上前牙占30.7%，10°～20°的占41.5%，大于20°的占27.8%，與Kong[19]的測(cè)量結(jié)果有所不同，原因可能與不同測(cè)量方法和不同地區(qū)人群之間的差異有關(guān)。中間型及腭側(cè)型上前牙的牙根平均矢狀角度小于10°，中間型牙根的矢狀角度最小，這是由于中間型牙根位于唇腭側(cè)牙槽骨壁之間，與牙槽骨中位線方向較一致，矢狀角度小。而腭側(cè)型牙根的傾斜角度可能與牙槽骨的解剖學(xué)形態(tài)有關(guān)。在牙根矢狀角度不超過10°的情況下進(jìn)行即刻種植時(shí)操作難度較小，植入方向應(yīng)基本與牙槽窩方向一致，稍偏向腭側(cè)即可以保留較厚的唇側(cè)骨板，保證初期穩(wěn)定性。而唇側(cè)型上前牙的牙根矢狀角度10°～20°，考慮到牙槽窩方向與牙槽骨長(zhǎng)軸角度較大，增加了手術(shù)難度，術(shù)中可能需要應(yīng)用手術(shù)導(dǎo)板或窄徑種植體，后期可能應(yīng)用到個(gè)性化角度基臺(tái)。而少部分唇側(cè)型尖牙的矢狀角度超過20°，這種類型的前牙因?yàn)榇絺?cè)骨板厚度極薄，拔除過程中易折斷或因與牙根粘連，拔除患牙時(shí)一并帶出，無法保證即刻植入種植體的初期穩(wěn)定性，這種情況可選擇拔除后待拔牙創(chuàng)自然愈合或進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù)后延期種植。

綜上，本研究范圍內(nèi)的新疆地區(qū)人群中大部分上頜前牙的牙根位置偏向唇側(cè)骨壁，矢狀角度小于20°。本研究結(jié)果可以作為新疆地區(qū)人群在即刻種植時(shí)應(yīng)考慮的牙根的位置和角度的參考數(shù)據(jù)。