謝 偉 莊天微 張珊珊 祁莉娜 李心雨

1.黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院骨科四病區(qū)，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江牡丹江 157009；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157009；4.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨外一科，黑龍江牡丹江 157009

腰椎手術(shù)失敗綜合征在腰椎手術(shù)患者中較為常見，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率為10%～40%[1-2]。其致病原因多樣，可能的因素包括患者自身因素、手術(shù)因素和術(shù)后并發(fā)癥影響等[3-4]?；颊甙l(fā)病后，典型的癥狀特征為腰部、腿部呈軸性疼痛和根性疼痛[5]。在治療方法方面，康復(fù)訓(xùn)練和針刺理療等保守治療方法確實(shí)可以起到一定緩解疼痛和改善功能的作用，但部分患者由于癥狀較重等原因，保守治療后效果并不理想，只能采取手術(shù)治療[6]。但常規(guī)的手術(shù)以開放手術(shù)療法為主，對(duì)患者肌體的損傷較大。為了有效避免此問題，牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院（我院）采取椎間孔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后與采取傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2022年1月我院治療的60例腰椎手術(shù)失敗綜合征患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎手術(shù)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②保守治療時(shí)間＞6個(gè)月，效果未滿意；③符合手術(shù)治療指征，無手術(shù)禁忌證等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤等重度疾病患者；②認(rèn)知功能障礙患者；③嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)患者。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2020-LW077），患者均知情同意。采取隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組男15例，女15例；年齡58～80歲，平均（65.25±7.65）歲；病程6個(gè)月至6.7年，平均（2.58±0.68）年。觀察組男14例，女16例；年齡60～80歲，平均（64.68±6.07）歲；病程6個(gè)月至7.1年，平均（2.63±0.76）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行開放手術(shù)治療。患者取俯臥位，經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查明確手術(shù)部位并標(biāo)記。全身麻醉后，醫(yī)師行原手術(shù)切口進(jìn)入，分離椎旁肌，暴露手術(shù)區(qū)域。在直視視野下，拉開行走根和相鄰上節(jié)段出口根，徹底減壓增生的髓核，解除神經(jīng)根壓迫。術(shù)后逐層縫合切口。常規(guī)抗生素治療3～5 d，預(yù)防感染。酌情使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和激素等，以減輕術(shù)后水腫。臥床3 d后，指導(dǎo)患者佩戴保護(hù)性支架并積極開展康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組采用椎間孔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。患者取側(cè)臥位。經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查明確手術(shù)部位并標(biāo)記。局部麻醉后，刺入穿刺針定位于目標(biāo)椎間隙椎間孔。沿穿刺針進(jìn)針點(diǎn)做切口，切口長度為7 mm左右。替換長導(dǎo)針置換套管，擴(kuò)大椎間孔后置入椎間孔鏡。在椎間孔鏡視野下，將病灶處殘留的髓核和瘢痕組織去除，松懈和接觸神根壓迫。手術(shù)完畢后，逐層縫合切口。術(shù)后治療同對(duì)照組，如開展預(yù)防感染和減輕水腫治療等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，包括切口感染等；②患者疼痛評(píng)分比較：以視覺模擬評(píng)分法在患者手術(shù)前后進(jìn)行評(píng)分比較，評(píng)分結(jié)果為0～10分，評(píng)分越高表示疼痛感越強(qiáng)烈；③患者腰部功能障礙評(píng)分：以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)量表（Oswestry disability index，ODI）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。量表由9個(gè)維度組成，各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果為0～5分。實(shí)際得分=患者評(píng)分結(jié)果/50×100%。0%為功能正常，100%為功能障礙最重[8]；④患者生活質(zhì)量評(píng)分：以Roland-morris失能問卷為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。問卷從6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分結(jié)果為0～23分，患者評(píng)分越低表示生活質(zhì)量越好[9]；⑤患者治療效果比較：以日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分表為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分包括4個(gè)部分，滿分29分。治療改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（滿分-治療前評(píng)分）×100%，＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。總有效率=顯效率+有效率[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后兩組患者評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后7 d t值 P值對(duì)照組 30 5.35±1.32 2.30±0.67 9.489 0.000觀察組 30 4.85±1.28 1.35±0.40 18.887 0.000 t值 1.509 5.774 P值 0.137 0.000

2.3 兩組患者腰部功能障礙評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果比較

術(shù)前，兩組患者腰部功能障礙評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者腰部功能障礙評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均低于術(shù)前，同時(shí)觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者腰部功能障礙評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者腰部功能障礙評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果比較（±s）

組別 n 腰部功能障礙評(píng)分（%） 生活質(zhì)量評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 t值 P值對(duì)照組 30 64.07±7.78 29.77±4.20 16.974 0.000 18.60±4.15 7.86±2.80 10.566 0.000觀察組 30 63.92±8.34 23.17±4.70 23.590 0.000 20.72±4.17 5.83±2.18 14.151 0.000 t值 0.068 5.596 1.945 3.093 P值 0.946 0.000 0.057 0.003

2.4 兩組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[n（%）]

3 討論

腰椎手術(shù)失敗綜合征是指腰椎疾病患者經(jīng)手術(shù)治療后，腰背部位可發(fā)生持續(xù)性或消失又復(fù)發(fā)的疼痛，也可能伴有坐骨神經(jīng)疼痛等[11-12]。其致病因素較為復(fù)雜，如患者自身因素、手術(shù)因素和術(shù)后并發(fā)癥影響等。在患者自身因素方面，若患者患有焦慮癥或抑郁癥等疾病，受到心理因素的影響，可明顯增加患者術(shù)后的不適感；手術(shù)因素方面，包括醫(yī)生對(duì)患者手術(shù)適應(yīng)證了解不充分，手術(shù)時(shí)診斷不正確，未充分重視患者的體征和癥狀或內(nèi)固定物失敗等。另外，手術(shù)本身也會(huì)對(duì)患者的軟組織造成損傷，破壞腰椎骨性結(jié)構(gòu)。在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生方面，患者常見的并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、椎間隙感染、假性脊膜膨出和硬膜外血腫和手術(shù)部位瘢痕形成等，均影響患者術(shù)后康復(fù)。

患者發(fā)病后，通常首選保守治療，如腰椎牽引、針灸和中頻電療等，可在一定程度上緩解患者的癥狀。但患者若符合以下指征，則需要繼續(xù)手術(shù)治療，具體包括：保守治療無效患者；術(shù)后腰痛腿痛明顯患者；具有典型的神經(jīng)根壓迫體征，嚴(yán)重影響日常工作和學(xué)習(xí)患者等[13]。

在手術(shù)治療方式的選擇上，早期主要以開放手術(shù)為主，治療效果遠(yuǎn)優(yōu)于保守療法，但其弊端在于對(duì)患者肌體的損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。隨著生物醫(yī)學(xué)工程等學(xué)科的發(fā)展，誕生了如椎間孔鏡等新產(chǎn)品或新技術(shù)。椎間孔鏡類似一個(gè)配備燈光的管子，在手術(shù)時(shí)，醫(yī)生通過操作使椎間孔鏡從患者身體側(cè)后方或側(cè)方等位置進(jìn)入椎間孔，在內(nèi)鏡視野下，能夠觀察患者病變部位，如凸出的髓核和增生的骨組織等，且在手術(shù)視野下操作，從而具有切口較小等優(yōu)勢，術(shù)中對(duì)患者正常的結(jié)構(gòu)幾乎沒有影響。尤其隨著椎間孔鏡技術(shù)的完善和成熟，成功率逐年遞增，已經(jīng)成為腰椎手術(shù)失敗綜合征患者臨床上主要的治療選擇，如郭鑫[14]在治療研究中發(fā)現(xiàn)，椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)有助于患者術(shù)后的恢復(fù)；吳昊[15]采取椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，降低了患者的疼痛感受。

鑒于以上研究經(jīng)驗(yàn)，本研究將患者分為對(duì)照組和觀察組，分別行傳統(tǒng)的開放手術(shù)和椎間孔鏡治療。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分、腰部功能障礙評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

綜上所述，對(duì)腰椎手術(shù)失敗綜合征患者采取椎間孔鏡治療，可有效提高患者的康復(fù)效果，建議進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。但本研究也具有一定的局限性，如椎間孔鏡療法無法解除椎管內(nèi)脊髓以及神經(jīng)根的壓迫，此類患者需進(jìn)一步采取針對(duì)性的治療，另外椎間孔鏡療法本身也具有一定的弊端，如手術(shù)操作較為復(fù)雜等，建議醫(yī)生合理提高自身技能水平，當(dāng)完全掌握后，再開展臨床應(yīng)用。