鄭美貞，毛 平

1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410006；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410006

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total joint arthroplasty,TJA)是目前治療終未期髖膝關(guān)節(jié)炎和髖部骨折的方法，可明顯緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能以及提升健康相關(guān)的生活質(zhì)量。然而有10%～20%TJA患者并不能恢復(fù)到術(shù)前功能水平[1-2]。跌倒恐懼(fear of falling,FOF)是術(shù)后功能康復(fù)不良和病死率增加的危險(xiǎn)因素[3-4]。FOF又稱害怕跌倒，是指在進(jìn)行某些必要的、無害的日常生活活動(dòng)時(shí)為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低[5]。國內(nèi)關(guān)于TJA患者FOF影響因素研究較少，作用機(jī)制尚未明確。本文針對(duì)TJA患者FOF的流行病學(xué)、不良結(jié)局及其影響因素進(jìn)行綜述，以期為未來研究和臨床工作的預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

1 TJA后患者FOF的流行病學(xué)

FOF屬于心理認(rèn)知范疇，其概念內(nèi)涵是多維的，具有焦慮和低自我效能成分，可被描述為對(duì)未來可能發(fā)生跌倒的持續(xù)擔(dān)擾而導(dǎo)致個(gè)人避免去做本來有能力完成的活動(dòng)[5]。現(xiàn)階段，國內(nèi)外關(guān)于FOF的研究主要集中在社區(qū)老年人群，由于疾病因素的影響，TJA患者FOF發(fā)生率可高于創(chuàng)傷、腦卒中患者以及社區(qū)老年等人群[6-7]。韋瑋等[8]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TJA患者首次活動(dòng)時(shí)FOF發(fā)生率為65.5%，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者FOF發(fā)生率高于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者(P=0.002)。Turhan Damar等[9]對(duì)204例TJA患者調(diào)查顯示，70.6%患者反映首次活動(dòng)時(shí)害怕跌倒，其中42.2%為重度恐懼。而且，F(xiàn)OF在不同日?；顒?dòng)中發(fā)生率有差異。Nagai等[10]研究了214例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者日常生活活動(dòng)中FOF發(fā)生率，排前4位的分別是上/下樓梯、洗澡、彎腰拾物、從地板站起來/坐下。究其原因，可能與不同日?；顒?dòng)所需要的下肢肌肉力量、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和平衡能力有關(guān)。綜上，F(xiàn)OF在TJA患者中高發(fā)，需要密切關(guān)注患者術(shù)后FOF的早期篩查和預(yù)防。

2 TJA患者術(shù)后FOF引起的不良結(jié)局

2.1 跌倒

Friedman等[11]研究顯示，跌倒和FOF互為預(yù)測(cè)因子，跌倒經(jīng)歷可導(dǎo)致患者產(chǎn)生FOF心理，而這種負(fù)性心理反過來成為未來跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TAJ患者術(shù)后因疼痛以及關(guān)節(jié)本體感覺、神經(jīng)肌肉控制能力和活動(dòng)范圍等未完全恢復(fù)而處于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)期[12]。Tsonga等[13]對(duì)68例老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，有FOF的患者跌倒發(fā)生率高于無FOF者(P=0.017)，有FOF者跌倒的可能性增加11.9倍。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者術(shù)后2年內(nèi)跌倒率是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者的2.3倍[14]。由此可見，有FOF的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)是預(yù)防跌倒的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

2.2 關(guān)節(jié)功能障礙

FOF是潛在的致殘因素，高FOF者2年內(nèi)發(fā)生功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)率增加1.75倍[3]。TJA術(shù)后3～6個(gè)月是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)關(guān)鍵時(shí)期，有超過20%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者和41%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者由于FOF，限制日?；顒?dòng)，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢[15]。Pua等[16]的一項(xiàng)1 765例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隊(duì)列研究表明，F(xiàn)OF的嚴(yán)重度可以預(yù)測(cè)術(shù)后步速恢復(fù)程度。Unver等[17]證明，患者術(shù)后6個(gè)月爬梯能力與FOF之間有密切相關(guān)性(P<0.01)。由此可見，F(xiàn)OF增加可能預(yù)示著功能恢復(fù)不佳，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)功能障礙，因此把FOF看作功能康復(fù)的潛在障礙而納入常規(guī)評(píng)估并進(jìn)行有效控制，對(duì)TJA患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。

2.3 生活質(zhì)量下降

Schoene等[18]的研究顯示，F(xiàn)OF和生活質(zhì)量之間有負(fù)相關(guān)性, FOF是生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。身體功能狀態(tài)是高生活質(zhì)量的關(guān)鍵決定因素，活動(dòng)能力可能通過FOF中介或調(diào)節(jié)作用而對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[19]。在骨科領(lǐng)域，F(xiàn)OF對(duì)生活質(zhì)量的影響具有一定差異性。研究[20]表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者以及髖部骨折患者FOF心理越強(qiáng)烈，其生活質(zhì)量水平越低。但Buker等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者FOF與生活質(zhì)量之間沒有相關(guān)性，其認(rèn)為可能與研究對(duì)象年齡較低、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)較好有關(guān)。綜上可見，TJA術(shù)后患者FOF對(duì)生活質(zhì)量有影響，影響程度與年齡、術(shù)后關(guān)節(jié)功能狀態(tài)等相關(guān)。

2.4 病死率增加

FOF可增加老年人群的病死率。Kim等[22]一項(xiàng)為期10年的大樣本隊(duì)列研究表明，與沒有FOF患者相比，輕度FOF和重度FOF患者病死風(fēng)險(xiǎn)增加(HR=1.46,P<0.001;HR=1.86,P<0.001)。髖部骨折患者1年內(nèi)病死率可高達(dá)36%[23]，F(xiàn)OF可導(dǎo)致其病死率增加5倍[4]。FOF是影響TJA術(shù)后患者致死性的重要間接因素，但相關(guān)研究較少，需要進(jìn)一步研究在該人群特殊疾病因素中，F(xiàn)OF對(duì)患者遠(yuǎn)期生存狀態(tài)的影響和作用機(jī)制。

3 TJA術(shù)后FOF影響因素

3.1 年齡與性別

年齡屬于FOF不可抗拒因素， 60歲以上人群每增長(zhǎng)10歲，F(xiàn)OF發(fā)生率增加1.6倍[24]。在TJA患者中，年齡≥70歲患者發(fā)生FOF是<70歲患者的1.7倍[7]。這可能因?yàn)槔淆g化導(dǎo)致肢體活動(dòng)協(xié)調(diào)性和視聽能力下降，在運(yùn)動(dòng)過程中避免跌倒的自我效能和信心隨之下降，F(xiàn)OF程度增加。目前，性別對(duì)TJA患者FOF的影響尚沒有統(tǒng)一結(jié)論。Nagai等[10]研究表明，TJA術(shù)后女性比男性更容易發(fā)生FOF(P<0.001)，而韋瑋等[8]、Damar等[25]研究顯示，F(xiàn)OF在不同性別的TJA患者中發(fā)生率無顯著差異性。這些研究結(jié)果差異提示，性別對(duì)TJA患者FOF的影響可能與一般社區(qū)人群不同，年齡、性別和疾病因素之間可能存在復(fù)雜的相互作用關(guān)系。盡管在臨床中男性患者FOF發(fā)生率低于女性患者，但其病死率更高[26]，后果更嚴(yán)重。因此，臨床工作中不能忽視男性TJA患者FOF的發(fā)生。

3.2 疾病因素

3.2.1疼痛

疼痛是FOF的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，兩者呈顯著正相關(guān)性(P=0.000)[25]。TJA術(shù)后假體和活動(dòng)引發(fā)的傷害性痛覺體驗(yàn)，可導(dǎo)致患者下肢肌肉乏力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小和步態(tài)不穩(wěn)而增加對(duì)跌倒的恐懼。Mat等[27]一項(xiàng)605例55歲以上社區(qū)人群的前瞻性隊(duì)列研究顯示，在1.5年的隨訪中，膝關(guān)節(jié)疼痛者FOF發(fā)生率顯著高于無疼痛者(P<0.001)。另外，F(xiàn)OF與疼痛嚴(yán)重度、頻率和部位數(shù)等呈正向遞增關(guān)系。重度疼痛患者發(fā)生FOF風(fēng)險(xiǎn)是輕度疼痛患者的3.41倍[28]；疼痛頻率每增加1個(gè)等級(jí)，F(xiàn)OF增加1.99倍[29]；疼痛每增加1個(gè)部位，F(xiàn)OF增加1.26～1.84倍[30]。由此可見，術(shù)后做好疼痛評(píng)估和管理可能是降低患者的FOF、促進(jìn)康復(fù)鍛煉的有效措施。

3.2.2身體功能受損

術(shù)前良好的身體功能是術(shù)后FOF發(fā)生的保護(hù)因素[31],下肢伸肌力量弱、身體平衡力下降以及步態(tài)失調(diào)等這些身體功能受損是FOF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10,20]。Nguyen等[32]對(duì)2 120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者調(diào)查顯示，48.1%患者因關(guān)節(jié)不穩(wěn)而產(chǎn)生FOF。在跌倒所致髖部骨折患者中，F(xiàn)OF與平衡力有密切負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，平衡力和跌倒致髖部骨折史可顯著預(yù)測(cè)FOF[20]。另有研究[33]表明，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)(如太極拳、瑜伽、奧塔戈運(yùn)動(dòng)等)通過增加肌肉力量、改善平衡力及移動(dòng)靈活性，可提升跌倒自我效能和平衡信心，安全有效地降低TJA患者FOF發(fā)生率。因此，在臨床工作中，術(shù)前對(duì)患者身體功能進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，術(shù)后早期應(yīng)用科學(xué)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)和合理使用輔助用具等以提高身體功能，可作為降低TJA患者術(shù)后FOF和促進(jìn)功能康復(fù)的關(guān)鍵措施。

3.2.3合并疾病

Hong等[34]社區(qū)跌倒趨勢(shì)調(diào)查顯示，慢性疾病患者如糖尿病、高血壓、腦卒中、骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎和白內(nèi)障等更容易發(fā)生FOF。髖部骨折術(shù)后FOF的增加與合并疾病有關(guān)，患有3種以上慢性病者發(fā)生FOF風(fēng)險(xiǎn)是無慢性病者的2倍，共病的嚴(yán)重度可能比共病數(shù)量更能預(yù)測(cè)髖部骨折術(shù)后患者FOF的發(fā)展[35]。究其原因，可能與該類患者通常服用多種藥物，藥物的不良反應(yīng)使患者更容易跌倒和害怕跌倒[36]。因此，術(shù)前合并疾病應(yīng)納入術(shù)后FOF發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。

3.3 社會(huì)心理認(rèn)知因素

3.3.1焦慮與抑郁

FOF、焦慮和抑郁同屬于心理因素范疇，與大腦灰質(zhì)情緒控制區(qū)域的容量減少有關(guān)，三者間存在復(fù)雜關(guān)系[37]。有研究[37]認(rèn)為，F(xiàn)OF主要是由跌倒的心理因素(如廣泛性焦慮、抑郁和神經(jīng)質(zhì))而不是生理上的風(fēng)險(xiǎn)因素(如身體功能損害和視力缺陷)決定的。焦慮會(huì)改變平衡系統(tǒng)的反應(yīng)性和敏感性，而抑郁則與步態(tài)不良有關(guān)，兩者均可預(yù)測(cè)FOF[6,38]，與FOF是互為因果關(guān)系[5]。研究[25]表明，在TJA患者中FOF與焦慮、抑郁呈顯著正相關(guān)性；焦慮癥狀陽性者FOF發(fā)生率是陰性者1.5倍[8]。對(duì)跌倒的恐懼會(huì)直接影響其在活動(dòng)中對(duì)跌倒威脅的本能行為反應(yīng)，焦慮、抑郁會(huì)加劇這種不良反應(yīng)而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[39]。韋瑋等[8]認(rèn)為TJA術(shù)后下地活動(dòng)前焦慮的原因包括對(duì)下地活動(dòng)失敗的恐懼、害怕假體損壞和對(duì)療效未知的恐懼等因素。因此，術(shù)后做好患者情緒評(píng)估,并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，有助于改善患者的FOF發(fā)生率。

3.3.2認(rèn)知功能受損

據(jù)文獻(xiàn)[40]報(bào)道，TJA術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙(包括譫妄、癡呆、阿爾茨海默病及其他認(rèn)知功能下降)的發(fā)生率為16%～45%。現(xiàn)有研究[41]提示，F(xiàn)OF與認(rèn)知功能障礙之間可能存在共同風(fēng)險(xiǎn)因素和交互作用。FOF可能是認(rèn)知功能下降的早期標(biāo)志和獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[42]。認(rèn)知功能障礙對(duì)FOF的影響與其嚴(yán)重程度有關(guān)。Uemura等[43]調(diào)查了4 474名社區(qū)老年人發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知健康者、輕度認(rèn)知障礙者和重度認(rèn)知障礙者的FOF發(fā)生率分別為43.3%、50.6%和40.6%，該研究還顯示，輕度的認(rèn)知功能障礙可增加FOF，而重度認(rèn)知障礙反而抑制FOF。這可能因?yàn)橹囟日J(rèn)知功能障礙者存在疾病感知缺失，低估了自身跌倒風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)FOF感知不敏感，而輕度認(rèn)知障礙者常合并焦慮、抑郁和易怒等癥狀而高估實(shí)際跌倒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致FOF增高[44]。另外，跌倒史和輕度認(rèn)知障礙對(duì)FOF發(fā)展有協(xié)同作用。Kasai等[45]研究發(fā)現(xiàn)，癡呆合并髖部骨折史患者FOF增加，其認(rèn)為FOF可能是骨折史和認(rèn)知功能受損相互作用的結(jié)果。因此，在臨床工作中，要重視TJA患者特別是有跌倒史和骨折史者圍手術(shù)期認(rèn)知功能障礙的篩查，以預(yù)防FOF的發(fā)生和發(fā)展。

3.3.3神經(jīng)質(zhì)人格特征

神經(jīng)質(zhì)是人格特征的一個(gè)類型，指對(duì)威脅、挫折或損失做出相對(duì)穩(wěn)定的負(fù)面情緒反應(yīng)的傾向, 是一種具有深遠(yuǎn)公共衛(wèi)生意義的心理特征[46]。神經(jīng)質(zhì)和FOF的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。Bower等[47]的研究顯示，在髖部骨折術(shù)后患者中，神經(jīng)質(zhì)是促使FOF發(fā)展的危險(xiǎn)因素(P=0.013)，其認(rèn)為可能因?yàn)樯窠?jīng)質(zhì)者更傾向于使用消極回避的應(yīng)對(duì)方式，負(fù)性事件(例如跌倒、骨折等)對(duì)該類人群的心理影響更大。神經(jīng)質(zhì)對(duì)FOF的影響機(jī)制尚未明確，但其可能是FOF持續(xù)存在和干預(yù)無效的潛在原因。在FOF的評(píng)估和管理中，把個(gè)體人格差異性的潛在作用納入考慮范圍，有助于篩選出目標(biāo)人群，并能部分解釋干預(yù)措施無效性的原因。

3.3.4社會(huì)支持

社會(huì)支持可以調(diào)節(jié)負(fù)面和壓力事件對(duì)心身健康的影響。Segevall等[48]的質(zhì)性研究表明，社會(huì)支持可以幫助跌倒致髖部骨折術(shù)后患者克服或減少對(duì)再次跌倒的恐懼。Visschedijk等[7]為了解專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)中患者(包括關(guān)節(jié)置換術(shù)后、腦卒中和創(chuàng)傷患者)FOF的發(fā)生率及其影響因素，對(duì)175例患者進(jìn)行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院4周后患者FOF反而較入院時(shí)顯著增加，其認(rèn)為由于70%患者是獨(dú)居者，出院后缺少機(jī)構(gòu)的生理、心理和社會(huì)支持，導(dǎo)致FOF增加。Bower等[47]對(duì)髖部骨折術(shù)后患者的研究表明，低水平的領(lǐng)悟社會(huì)支持與FOF的發(fā)展具有正相關(guān)性，但并不是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。上述研究提示，社會(huì)支持可能通過影響其他因素而間接影響FOF。社會(huì)支持可以減少TJA術(shù)后患者FOF的發(fā)生率，但不同的支持源(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭、朋友等)是否會(huì)產(chǎn)生不同效應(yīng)，有待進(jìn)一步研究。

3.4 跌倒史

據(jù)報(bào)道，23%～63%膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前曾有跌倒史[28]。近幾年國內(nèi)外關(guān)于跌倒史與FOF的關(guān)系具有爭(zhēng)議性。韋瑋等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在TJA患者中，跌倒史是患者發(fā)生FOF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,有跌倒史者FOF發(fā)生率顯著高于無跌倒史者(P<0.001)。Tsonga等[13]研究同樣表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年FOF最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子是跌倒史(P=0.041)。但另有研究[25]顯示，無論術(shù)前或術(shù)后，跌倒者和非跌倒者的FOF沒有顯著差異性。Damar等[25]認(rèn)為對(duì)于TJA患者而言，跌倒經(jīng)歷并不是危險(xiǎn)因素，他們的恐懼可能來自于對(duì)擔(dān)心假體損壞。因此，對(duì)跌倒的恐懼并不僅僅是跌倒后的急性結(jié)果，更可能是一種對(duì)跌倒和跌倒后不良后果的認(rèn)知偏差[11]。盡管FOF通常發(fā)生在跌倒后，但在沒有跌倒史的人群中，超過50%的人存在FOF[5,18]。由此可見，跌倒對(duì)FOF的形成與發(fā)展可能受其他潛在因素影響，例如跌倒的性質(zhì)(反復(fù)跌倒、有害跌倒)[34]。跌倒史只是導(dǎo)致FOF發(fā)生的原因之一，既非充分條件亦非必要條件，但跌倒經(jīng)歷在促進(jìn)TJA患者FOF的發(fā)生和發(fā)展的作用不可忽視。

4 結(jié)語

TJA術(shù)后患者FOF發(fā)生率高，導(dǎo)致再次跌倒、關(guān)節(jié)功能障礙、生活質(zhì)量下降和病死率增加等不良結(jié)局，嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)和生存狀態(tài)?，F(xiàn)階段研究中，影響TJA患者FOF的主要因素包括年齡、性別、疼痛、身體功能狀態(tài)、合并疾病、焦慮抑郁、認(rèn)知功能、人格特征及跌倒史等。臨床護(hù)理人員應(yīng)采取有效的篩查工具和預(yù)防干預(yù)措施以降低術(shù)后FOF的發(fā)生，幫助患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，減少遠(yuǎn)期病死率。