林海燕 陶朵

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510120

聽神經(jīng)瘤是主要起源于聽神經(jīng)鞘的良性腫瘤，手術(shù)主要并發(fā)癥有顱內(nèi)出血、腦脊液漏、面神經(jīng)麻痹、聽力喪失［1］。急性應(yīng)激障礙是指個體暴露于某創(chuàng)傷事件后的2～28 d內(nèi)表現(xiàn)出分離癥狀、創(chuàng)傷事件的反復(fù)再體驗、回避和高警覺性等應(yīng)激反應(yīng)癥狀。應(yīng)激障礙會導(dǎo)致機體免疫功能下降，若處理不當(dāng)有20%～50%的人轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［2］。因此，疏導(dǎo)患者應(yīng)激情緒對其預(yù)后有重要的意義。敘事護(hù)理是源自于敘事治療的心理干預(yù)模式，是通過傾聽患者的故事，吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境，為患者提供充滿尊重、共情和生機的護(hù)理照護(hù)［3］。研究顯示，敘事療法對應(yīng)激障礙治療有效［4］。本研究對1例聽神經(jīng)瘤術(shù)后合并癲癇同時遭受失戀的急性應(yīng)激障礙患者進(jìn)行敘事護(hù)理，通過心理疏導(dǎo)幫助患者應(yīng)對急性應(yīng)激障礙，獲得身心康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者，女性，50歲，大專學(xué)歷，個體戶，離異無孩，有固定的男朋友。無明顯誘因出現(xiàn)右耳聽力下降3年余，偶伴“吱吱”聲耳鳴及耳悶漲感，2個月前出現(xiàn)右面部及右口周麻木感，伴右舌麻木，自覺右側(cè)味覺較左側(cè)敏感，無閉目不全、口角歪斜。頭顱MR示：右側(cè)橋小腦角區(qū)占位，考慮聽神經(jīng)鞘瘤，于2021年6月16日入住中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院。入院后完善各項相關(guān)檢查，6月21日在全麻下行顯微鏡下迷路進(jìn)路右側(cè)顱內(nèi)病損切除、橋小腦角及內(nèi)聽道腫瘤切除、面神經(jīng)解剖、經(jīng)耳腦脊液耳漏修補、內(nèi)耳開窗、上鼓室封閉、腹部取脂肪術(shù)腔填塞、取鄰近帶蒂顳肌瓣術(shù)腔轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)后予消炎、脫水、支持等治療，各項指標(biāo)無明顯異常；7月2日（術(shù)后11 d）患者突發(fā)癲癇，予德巴金等抗癲癇治療。該患者入院時與男朋友一起，情緒良好；入院第2天術(shù)前告知后，男朋友回家后就失聯(lián)了（不打電話、聽電話不耐煩、表示沒有時間再來），之后患者情緒低落。對患者進(jìn)行焦慮、抑郁評估［5］、斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷（SASRQ）評估［6］。焦慮評分63.75分，中度焦慮；抑郁評分82.5分，重度抑郁；急性應(yīng)激反應(yīng)評估100分，應(yīng)激反應(yīng)在睡眠、心煩、坐立不安、逃避回憶等。入院第4天、第5天（術(shù)前1天）分別與患者進(jìn)行約30 min單獨敘事疏導(dǎo)。入院第8天進(jìn)行50 min朋友、親人間的敘事疏導(dǎo)。我們運用敘事護(hù)理的核心技術(shù)：外化、改寫、重塑、見證等對患者進(jìn)行敘事護(hù)理［7］。住院第24天，SASRQ復(fù)評40分、焦慮評分復(fù)評35分、抑郁評分復(fù)評43.75分?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，情緒好轉(zhuǎn)，癲癇沒有再次發(fā)作，于7月9日康復(fù)出院。2021年12月22日、2022年2月25分別電話隨訪，癲癇沒有再次發(fā)作，復(fù)查MR示手術(shù)效果好。

護(hù) 理

1.敘事護(hù)理前準(zhǔn)備

1.1.采集疾病相關(guān)資料及社會家庭支持情況 患者出生于四川，父母兄弟都在四川。她成年后一直在廣東生活。父母年老、身體不好，有2個哥哥，每個哥哥侍候1個老人，還有自己的孫子，有1個侄女與她關(guān)系比較好，因為疫情原因，均不能抽身來陪伴。她離異多年，無孩子，與現(xiàn)任男友關(guān)系密切，比較滿意、依戀。自從男朋友失聯(lián)后，口中經(jīng)常碎碎念：為什么會得這種病呢？為什么得病的就是我呢？為什么不早點來手術(shù)呢？我的疾病給他造成負(fù)擔(dān)了……

1.2.訪談經(jīng)管的醫(yī)護(hù)人員，了解其心理狀態(tài) 經(jīng)管醫(yī)生訴，本來兩人一起談手術(shù)知情，結(jié)束后男朋友要求與醫(yī)生單獨談話，主要想更加深入地了解手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、術(shù)后需要多久可以工作、術(shù)后會否復(fù)發(fā)、術(shù)后面癱機會及轉(zhuǎn)歸等，最后跟主管醫(yī)生表明他們只是普通朋友關(guān)系。

2.運用外化及改寫技術(shù)暴露與重整應(yīng)激問題

2.1.定義問題 通過以上的資料及交談，神經(jīng)科醫(yī)生的會診，了解到患者主要是由于疾病、失戀等原因?qū)е铝思毙詰?yīng)激障礙、焦慮、抑郁。

2.2.問題的影響 引導(dǎo)舉例說明問題對她的影響，“男朋友很細(xì)心，關(guān)心我的生活起居，有問題可以一起商量、互助幫助解決，現(xiàn)在由于我身體不爭氣，以后只能靠自己了”；自覺與男朋友感情基礎(chǔ)不差，本來以為有男朋友陪伴，戰(zhàn)勝疾病非常有信心，男朋友突如其來的變化令她難以接受，不知道接下來該怎么辦。一度情緒低落且悲傷哭泣，責(zé)怪自己說不愿意治療，并訴說想早點結(jié)束生命等自傷性語言。

2.3.評估影響 焦慮、恐懼，急性應(yīng)激障礙、情緒低落，依從性差，自我認(rèn)同障礙；對疾病治療態(tài)度消極。

2.4.論證評估 利用提問、引導(dǎo)言語等方式讓患者敘說疾病、失戀帶來的影響并進(jìn)行論證，從而認(rèn)同疾病與失戀不是她本身的問題，她有主動權(quán)與之抗?fàn)帯０褑栴}與自己分開；通過外化疏導(dǎo)暴露了患者恐懼、自我認(rèn)同障礙等消極記憶。針對其恐懼感和自我認(rèn)同障礙等心理、行為，醫(yī)護(hù)聯(lián)系其哥哥、父母，當(dāng)哥哥、父母得知她生病時都表示很關(guān)心、擔(dān)心。我們鼓勵他們通過視頻聊天，讓她得到遠(yuǎn)程的陪伴及支持。哥哥表示：因為疫情原因無法抽身過來陪伴，但是有需求可以隨時電話聯(lián)系；醫(yī)生、護(hù)士分別聯(lián)系其男朋友，希望她在患者住院期間能作為普通朋友進(jìn)行關(guān)心，最后男朋友同意再次來醫(yī)院探視。引導(dǎo)患者認(rèn)同有足夠的力量去對抗疾病。外化結(jié)局表現(xiàn)有：（1）表達(dá)了期望的家庭關(guān)系與家庭支持，主動與父母、兄弟溝通。（2）理性看待男朋友，對其探視表示感謝。

2.5.問題改寫 改寫的核心是消除患者負(fù)性敘事，利用積極故事的正向力量改變其對焦慮、抑郁的認(rèn)知。我們鼓勵患者對過去、現(xiàn)在、未來的3個時間段的故事敘說，通過回憶與男朋友的交往、相處，與父母、兄弟、侄子、侄女的相處往事，挖掘這些往事中隱藏的正向力量與積極的認(rèn)同，讓她認(rèn)為自己是有解決問題的資源和能力的。例如男朋友是部隊工作的，工作忙時都是她在照顧其父母，平時會經(jīng)常打電話給自己的父母；現(xiàn)在生病了已經(jīng)很久沒有打電話了，父母已經(jīng)主動打了2次電話表示關(guān)心及擔(dān)心，侄女也有電話來問平安，侄女說要過來探望姑姑，給予陪伴及支持；希望未來能自理，不用依賴別人，最好能與男朋友再好好談1次；每年都給父母過生日，希望出院后還能趕得及8月份母親的生日；我們也客觀地與她分析病情：這種手術(shù)我們已經(jīng)做得很成熟了，一般術(shù)后3～5 d可以起床活動，在臥床期間我們會給予足夠的照顧，疫情原因也不允許留下陪護(hù)家屬，同時鼓勵她與做完同類手術(shù)的康復(fù)期患者多交流，獲得一定的經(jīng)驗及各種心理準(zhǔn)備。通過改寫強化患者“意志力強、免疫力強、自我照顧能力足夠”的自我認(rèn)同，增加她新生活的可能性和契機，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的正能量。同時指導(dǎo)做呼吸訓(xùn)練，通過控制和舒緩呼吸，降低緊張度和痛苦，進(jìn)而降低焦慮和抑郁的情緒［8］。另外，鼓勵其與管床的醫(yī)生護(hù)士多行微信、電話溝通，我們及時洞察其情緒變化，營造安全氛圍。在患者出現(xiàn)情緒激動時予牽手、拍背、遞紙巾等鼓勵情緒釋放，適時進(jìn)行共情反饋如“很多人在關(guān)心、支持你”“留得青山在，不怕沒柴燒”等支持性語言，引導(dǎo)患者認(rèn)同她是有力量去對抗疾病。改寫結(jié)果顯示：（1）糾正了患者的消極認(rèn)知，覺得自己能力還挺強的；樂意與我們共同制訂治療、護(hù)理計劃，依從性好，肯定了自己的親情關(guān)系，能與父母、哥哥進(jìn)行有效溝通，其后住院期間無消極哭泣或消極語言；（2）能主動跟同病房、同疾病的患者交流，并表露出戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）改善了睡眠及坐立不安等體驗，碎碎念少了，主動配合治療，表露戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.重塑對話構(gòu)建積極的力量應(yīng)對負(fù)性情緒

采用提問方式重塑患者與父母、侄女的雙向貢獻(xiàn)，讓患者列舉父母、侄女對其生活貢獻(xiàn)的事件或關(guān)系，描述生活中侄女認(rèn)為她是什么樣的人，引導(dǎo)患者以女兒的角度思考自己對父母的貢獻(xiàn)、對侄女的親情，鼓勵患者描述自己對家人的意義：如果不生病，每年8月會在家給媽媽過生日；每年都會和侄女在廣州或者家鄉(xiāng)見面1～2次；我們從對話中挖掘積極力量，總結(jié)患者的認(rèn)同意義，包括親密的家庭關(guān)系、美麗的姑姑形象，讓患者明白她是父母的支撐力量、侄女的好朋友。通過重塑強調(diào)了雙向的貢獻(xiàn)，幫助患者形成身份認(rèn)同感，緩解其負(fù)罪感、無助感。重塑結(jié)果表現(xiàn)：（1）消除感情失敗的負(fù)罪感、挫敗感的負(fù)性認(rèn)知，睡眠狀況好轉(zhuǎn)，自責(zé)減少；（2）與父母、哥哥溝通良好，主動尋找家庭支撐力量，對抗負(fù)性情緒。（3）不再逃避事件，有時候主動提起與男朋友之間的往事。

4.應(yīng)用界定儀式鼓勵患者的認(rèn)知和行為

在對患者進(jìn)行敘事護(hù)理過程中，我們讓管床醫(yī)生、視頻中的哥哥作為見證人，讓患者復(fù)述疾病故事中認(rèn)同的故事，通過提問來組織見證人復(fù)述，提問內(nèi)容為患者疾病故事給見證人帶來的觸動和共鳴的地方。在復(fù)述的故事中，我們聽到的是從接受手術(shù)談話之后就是父母、哥哥、男朋友、醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心、支持。醫(yī)生適時的肯定：“看到你們慢慢變好，我們做醫(yī)生才有意義”，哥哥的幽默“才幾天不聯(lián)系，就跑醫(yī)院去了，看來還得好好看著你才行”等語言，均給她足夠的支持與信心。可以看出不良的記憶已經(jīng)抹去，但是從中也能感受到事件給她帶來的困擾，自我認(rèn)同不足；所以哥哥也多次提到她對于原生家庭的重要、對于侄女的影響，希望她能在大家的支持下振作起來，出院后需要回家探望家人。侄女在視頻中自拍了合影給她發(fā)過來，我們也給她口頭、微信發(fā)送鼓勵語言，進(jìn)一步強化了患者在家庭中、在侄女心中的自我認(rèn)同感，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心。

討 論

在突發(fā)事件刺激下，會發(fā)生急性應(yīng)激障礙，出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙等［9］，因此及時干預(yù)尤為重要。本例患者因為疾病、失戀等多因素突發(fā)導(dǎo)致焦慮、抑郁、睡眠障礙、碎碎念、不知所措等癥狀。我們通過運用敘事護(hù)理進(jìn)行及時的心理干預(yù)，讓患者把困擾分離、構(gòu)建積極的事件、重塑個人形象、思想，得到重要人物的認(rèn)可與強化?；颊叻e極面對事件，主動配合治療，護(hù)理結(jié)局令人滿意。敘事護(hù)理能夠讓患者充分地表達(dá)自己的感情，訴說內(nèi)心的感受及需求，讓護(hù)士與患者更加貼近，各種措施針對性較強，效果顯著。希望能為同類患者的心理干預(yù)提供參考依據(jù)。但是有研究顯示，775名三級綜合醫(yī)院護(hù)士樣本量的調(diào)查中，從未接觸過敘事護(hù)理的護(hù)士占25.8%，不太熟悉的人員占比59.4%［10］。這提示我們在實施敘事護(hù)理之前要重視對護(hù)士的培訓(xùn)及效果跟蹤。