李時華， 秦 幸

(湘潭大學(xué) 商學(xué)院， 湖南 湘潭 411105)

隨著中國社區(qū)人口老齡化、高齡化、空巢化、失能化問題日益嚴(yán)峻，迫切需要更廣泛地在社區(qū)實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給，以滿足體弱多病老年人就地養(yǎng)老需要。同時，在醫(yī)療和養(yǎng)老資源有限的社會背景下，怎樣提高資源配置效率，從而保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展，也是目前決策者必須著重思考和解決的問題。因此，對該類項(xiàng)目進(jìn)行綜合經(jīng)濟(jì)評估，以便政策制定者做出更多循證決策，理應(yīng)成為政府推廣社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目工作的必要環(huán)節(jié)。然而，從實(shí)踐角度看，由于經(jīng)濟(jì)評估會產(chǎn)生額外行政和財務(wù)負(fù)擔(dān)，或者沒意識到進(jìn)行此類評估的必要性，利益相關(guān)方支持該類評估的意愿不強(qiáng)。從學(xué)界角度看，國內(nèi)外關(guān)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)評估的文獻(xiàn)相對較少，且研究結(jié)論分歧較大。

對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目進(jìn)行更可靠、可復(fù)制的經(jīng)濟(jì)評價，是項(xiàng)目決策的重要基礎(chǔ)與依據(jù)，是提高有限醫(yī)養(yǎng)資源配置效率的重要手段，是實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理的大勢所趨。但是，與單純醫(yī)療和養(yǎng)老干預(yù)措施不同，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給是由一系列復(fù)雜干預(yù)措施組成的。因其定義、構(gòu)成和應(yīng)用邊界還不夠清晰，導(dǎo)致對這類項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評估會面臨一些困難。因此，本文首先對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)特征進(jìn)行闡述，然后梳理狹義和更廣義經(jīng)濟(jì)評估的一些方法，最后從文獻(xiàn)回顧角度對國外相關(guān)實(shí)證研究進(jìn)行歸納，從而為中國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的效果評價及有效推廣提供些許參考。

1 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)：一個復(fù)雜的系統(tǒng)

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，一個項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)評估是對不同方案的成本和效果進(jìn)行比較分析，主要關(guān)注選擇問題，涉及投入和產(chǎn)出兩方面的內(nèi)容。這就意味著，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)評估應(yīng)該包括將其成本和效果與一個或多個最合適的比較對象進(jìn)行比較分析。因此，在將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目作為經(jīng)濟(jì)評估對象時，評估者對其本質(zhì)特征及內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的了解有助于后續(xù)評估工作的有效進(jìn)行。

1.1 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定義

從國內(nèi)文獻(xiàn)來看，不同學(xué)者對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定義給出了大致相同的表述。比較經(jīng)典的定義如下：“在社區(qū)”進(jìn)行或“由社區(qū)”提供的嵌入醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、健康管理、臨終疏解等項(xiàng)目的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)總稱[1]；以社區(qū)為活動功能完善范圍，通過有機(jī)整合醫(yī)療、養(yǎng)老及其他社會服務(wù)資源，采用日托、短托、上門等多種服務(wù)形式，為老年人提供生活照料、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等多層次、連續(xù)且高質(zhì)量的服務(wù)[2]。從國外文獻(xiàn)來看，與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相似的概念是社區(qū)綜合護(hù)理(community-based integrated care)。例如，日本的社區(qū)綜合護(hù)理制度被定義為根據(jù)每個老年人的情況及其變化，以長期護(hù)理保險服務(wù)為核心，通過正規(guī)醫(yī)療、福利、醫(yī)護(hù)專家和社區(qū)居民志愿活動之間的協(xié)調(diào)，整合社區(qū)各種醫(yī)療、養(yǎng)老和社會服務(wù)資源，持續(xù)、全面地為老年人提供各種形式支持的機(jī)制[3]。

1.2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)

由以上定義可知，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不同于常規(guī)簡單醫(yī)療、養(yǎng)老干預(yù)措施。它是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，由一攬子復(fù)雜干預(yù)措施組成，其產(chǎn)出變化與投入變化呈非線性特征，且干預(yù)措施與實(shí)施這些干預(yù)措施的背景相互作用。盡管實(shí)施背景、具體措施等可能會存在一定差異，但一般來說，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合至少具有以下一條或多條特征：由各種相互作用的部分組成；以群體或組織為目標(biāo)；會產(chǎn)生各種預(yù)期的和非預(yù)期的結(jié)果；通過適應(yīng)引入它們的環(huán)境以及通過患者和提供者的經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果的反饋循環(huán)來學(xué)習(xí)，從而得以修正；實(shí)施者和接受干預(yù)者的行為會影響干預(yù)措施的有效性。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制可表述如下：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種復(fù)雜干預(yù)措施會通過擴(kuò)散到不同接受者群體，再通過這些群體行為的相互影響和作用，產(chǎn)生不同影響結(jié)果。也就是說，醫(yī)療、養(yǎng)老和社會服務(wù)各種干預(yù)措施通過參與者行為的相互依賴會創(chuàng)造一種協(xié)同效應(yīng)，從而來影響干預(yù)措施的總成本和總效果。

1.3 影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合總成本和總效果的因素

1)干預(yù)措施本身及其整合程度。與許多復(fù)雜干預(yù)措施類似，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本-效果取決于所提供干預(yù)措施及其組合。由上述定義及本質(zhì)可知，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是一個離散的、可立即復(fù)制的干預(yù)措施，其要素應(yīng)被視為一個整體。高績效社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是個體干預(yù)措施之間的聯(lián)系，將它們轉(zhuǎn)化為一個連貫的整體，從而產(chǎn)生額外效果。無論這種效果是否是累加的還是倍增的，可肯定的是，是干預(yù)措施之間的協(xié)同作用和相互作用促成了總體效果。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的評估應(yīng)該在一個綜合水平上進(jìn)行。此外，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在干預(yù)強(qiáng)度和全面性方面的復(fù)雜性以及它的采用和成功實(shí)施可能會影響結(jié)果和成本，特別是開發(fā)和實(shí)施成本會隨復(fù)雜性增加而增加。

2)利益相關(guān)者的行為。利益相關(guān)者是決定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成本和效果的另一個因素，這在很大程度上是因?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及利益相關(guān)者的行為表現(xiàn)方面。有文獻(xiàn)表明，行為干預(yù)具有很高的成本-效果，但并不適合所有人[4]。

3)服務(wù)范圍的大小。規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)的存在可能會影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開發(fā)和實(shí)施成本，從而影響其成本和效果。

總之，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)特征告訴我們，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評估時，對其總成本和總效果的核算不能簡單通過對所提供干預(yù)措施的單項(xiàng)成本和效果的加總求和來實(shí)現(xiàn)，還需考慮由它們共同作用產(chǎn)生的一些影響。

2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)濟(jì)評估方法

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)濟(jì)評估可分為狹義和更廣泛經(jīng)濟(jì)評估兩類。前者主要使用成本-最小化、成本-效益、成本-效果分析法，后者主要使用成本-效用、成本-后果、多準(zhǔn)則決策分析法。針對不同場景、不同目的，評估者可采用不同方法對這類復(fù)雜干預(yù)措施進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評估。

2.1 狹義經(jīng)濟(jì)評估方法

1)成本-最小化分析(cost-minimization analysis，CMA)。成本-最小化分析又稱為“最小費(fèi)用法”，是指按選定貼現(xiàn)率計算項(xiàng)目各種方案的成本現(xiàn)值，以最小成本者為優(yōu)的評估方法。成本-最小化法集中于成本方面的分析，以便確定成本最低的可選方案。當(dāng)干預(yù)措施已確定，且所考慮方案具有相同或相似預(yù)期結(jié)果但又不能用數(shù)量來衡量其效益時，成本-最小化法是一種合適評估方法，例如醫(yī)療衛(wèi)生、教育等公共福利事業(yè)項(xiàng)目。尤其在相互排斥的各種項(xiàng)目中，需證實(shí)最為恰當(dāng)項(xiàng)目時，該方法最為有效。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的成本-最小化分析，從社會視角出發(fā)，主要對醫(yī)療服務(wù)成本、患者及其家屬承擔(dān)的成本、社會其他成員承擔(dān)的成本進(jìn)行評估，既包括顯性成本，也包括隱性成本。大多數(shù)顯性成本，可采用市場價格進(jìn)行估值。但對無市場價格的隱性成本的估值一般較難，須使用“影子定價”方法來估值。如時間成本，當(dāng)病人住院或親屬在家照顧病人的時間取代了工作時間時，通常會用相關(guān)工資來計算損失的時間。另外，當(dāng)成本在不同時點(diǎn)發(fā)生時，還須考慮貼現(xiàn)問題。

2)成本-效益分析(cost-benefit analysis，CBA)。成本-效益分析是一種基于總福利最大化目標(biāo)，以貨幣單位為基礎(chǔ)，對項(xiàng)目投入和產(chǎn)出進(jìn)行估算的方法。該方法將所有消極和積極后果都用貨幣單位來衡量，其結(jié)果是凈收益，有助于比較具有不同收益的干預(yù)措施。而且，該方法以所有受影響個人的凈收益符號作為決策標(biāo)準(zhǔn)。如果干預(yù)措施凈收益大于零，就應(yīng)予以實(shí)施，否則就不能。該方法建立在福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論基礎(chǔ)之上，其效益被看作是社會福利的增加，而成本則被看作是社會福利的降低。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家通常主張使用CBA來評估公共部門的資源分配決策。至少在理論上，這是唯一能夠提供不同項(xiàng)目絕對收益信息的方法。

3)成本-效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)。成本-效果分析是成本-效益分析(CBA)的一種變形，但又不同于成本-效益分析，其效益或目標(biāo)是外生設(shè)定的。當(dāng)項(xiàng)目結(jié)果難以用貨幣來衡量時，可使用成本-效果分析法，在眾多替代方案中，選出能以最小成本達(dá)成目標(biāo)的項(xiàng)目。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本-效果分析，從社會角度看，涉及了與干預(yù)措施相關(guān)的所有資源的消耗，如直接醫(yī)療資源、非醫(yī)療資源、照顧者時間使用的變化和與患者治療時間相關(guān)的費(fèi)用，其成本核算既包括了顯性成本，也包括了隱性成本。該方法著重考慮邊際成本，而不考慮固定成本，且與健康有關(guān)的效益用一種非貨幣單位來表示，如“成功治療的病例數(shù)”或“質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life-years，QALYs)”。從本質(zhì)上講，成本-效果法認(rèn)為只有與健康相關(guān)的惠益措施才是相關(guān)的。由于成本-效果法以非貨幣單位表達(dá)積極后果，因此相對更容易被人們理解和接受，其在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用超過了成本-效益法。

2.2 更廣泛的經(jīng)濟(jì)評估方法

1)成本-效用分析(cost-utility analysis，CUA)。成本-效用分析就是將投資項(xiàng)目的效用與成本進(jìn)行比較，用成本-效用比率來評價項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效果的一種方法。當(dāng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的實(shí)施結(jié)果用效用(從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃中獲得的滿意度)來表示時，成本-效果分析就被稱為成本-效用分析。在這種分析中，通過一系列效用加權(quán)來調(diào)整從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中獲得的生命年。這些加權(quán)反映了個人對不同健康狀況的相對價值。在進(jìn)行這些調(diào)整時，評估者基本上是在試圖確定一種健康狀況或“狀態(tài)”下的生活質(zhì)量比另一種狀況好多少。最常用的產(chǎn)出計量被稱為質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)，這對于比較死亡率和生活質(zhì)量都有差異的替代方案的效率特別有用。這類分析在研究人員和決策者中越來越受歡迎。除了允許比較具有不同健康益處的可能性之外，該方法還捕捉到了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一個重要結(jié)果——改善老年人的生活質(zhì)量。

2)成本-結(jié)果分析(cost-consequence analysis，CCA)。成本-結(jié)果分析以資產(chǎn)負(fù)債表形式綜合和總結(jié)了項(xiàng)目成本和結(jié)果的信息，可涵蓋護(hù)理人員以及病人，并為服務(wù)規(guī)劃者提供了一系列透明的結(jié)果測量，供他們在決策時予以考慮。這在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的康復(fù)領(lǐng)域尤其合適，因?yàn)闅埣矔绊懠胰撕团笥?，而使用專注于一個領(lǐng)域的單一結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)可能會掩蓋其他領(lǐng)域的重要益處。

3)多準(zhǔn)則決策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)。多準(zhǔn)則決策分析是指在具有相互沖突、不可共度的有限(或無限)方案集中進(jìn)行選擇的決策分析。該方法以多重目標(biāo)函數(shù)對項(xiàng)目相關(guān)屬性進(jìn)行整體考慮與綜合性評估，支持根據(jù)不同預(yù)先指定的標(biāo)準(zhǔn)(即一系列結(jié)果和成本)對不同備選方案的效果進(jìn)行系統(tǒng)比較。在評估過程中，不同標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)它們對包括患者在內(nèi)的不同利益相關(guān)者決策的相對重要性進(jìn)行加權(quán)。多準(zhǔn)則決策分析可為評估更廣泛結(jié)果的綜合護(hù)理提供一個框架。在MCDA中，結(jié)果(即準(zhǔn)則)可單獨(dú)審查，也可通過對結(jié)果應(yīng)用相對重要性加權(quán)而整合為一個分?jǐn)?shù)。此外，MCDA可通過使用反映不同利益相關(guān)者偏好的權(quán)重來考慮多個視角。

3 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)評估方法的比較

3.1 單一目標(biāo)簡單情形下的評估方法

成本-最小化分析(CMA)因簡單且易于分析和解釋，常被推薦用于發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)顯著差異試驗(yàn)的經(jīng)濟(jì)評估。這種方法適合于隨機(jī)試驗(yàn)，且這些試驗(yàn)旨在檢驗(yàn)兩種干預(yù)措施之間存在等效性或非劣效性的顯性假設(shè)。因此，支撐CMA的假設(shè)是效果變化等于零，且沒有不確定性。當(dāng)成本差異足夠大，而質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)的差異與預(yù)期成本相比足夠小，以至于任何可觀察到的效果差異都無法改變結(jié)論或不確定性估計，且不確定性測量中的偏差在可接受范圍之內(nèi)的情況下，更適合用CMA來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評估。相比于試驗(yàn)，在基于模型的經(jīng)濟(jì)評估中，特別是在必須用有限資源快速做出決策時，CMA可能會發(fā)揮更大作用。一般來說，由于其可能產(chǎn)生不確定性估計的偏倚，CMA可能更適用于一般的經(jīng)濟(jì)評估。Briggs和O’Brien認(rèn)為，當(dāng)成本和效果樣本數(shù)據(jù)可用時，CMA這種序貫分析方法不合適，且很少有效。Drummond等也不再認(rèn)為CMA是一種全面的經(jīng)濟(jì)評估形式，并認(rèn)為它在大多數(shù)情況下是不合適的[5]。

3.2 多重目標(biāo)復(fù)雜情形下的評估方法

成本-效益分析(CBA)和成本-效果分析(CEA)適合于成本和效果樣本數(shù)據(jù)可用，且決策者需對相互競爭備選方案做出最優(yōu)選擇情形時的經(jīng)濟(jì)評估。選擇以最低成本獲取最大收益的選項(xiàng)是這兩種方法遵循的基本原則，可應(yīng)用于事后評估，也可應(yīng)用于實(shí)施或規(guī)劃評估。兩種方法的主要區(qū)別在于對干預(yù)后果的評估過程。CBA允許決策者比較具有不同目標(biāo)的不同方案，因?yàn)槠浞治龅乃胁煌桨傅某杀竞褪找娑急缓喕癁樨泿拧olan等[6]認(rèn)為，CBA是公認(rèn)的最符合標(biāo)準(zhǔn)福利經(jīng)濟(jì)理論基本原理的經(jīng)濟(jì)評價方法。該方法可闡明，與醫(yī)療保健部門內(nèi)外的其他方案相比，有關(guān)方案是否“值得”的問題，比較適合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)評估。但是，在運(yùn)用CBA對項(xiàng)目進(jìn)行評估的過程中，在將貨幣價值附加到非市場利益方面，可能存在潛在倫理和方法論問題。相較于CBA，CEA的目的在于比較為實(shí)現(xiàn)與健康相關(guān)的替代目標(biāo)而消耗資源的價值。該方法以非貨幣單位來表示健康效益，克服了CBA的局限性，已被用于大多數(shù)衛(wèi)生保健干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)評估，但無法回答任何一個項(xiàng)目是否值得運(yùn)行的問題。Garber等[7]認(rèn)為，雖然CEA可成為資源分配決策有用且強(qiáng)大的工具，但適用于不同人口水平的統(tǒng)一成本-效果標(biāo)準(zhǔn)不太可能產(chǎn)生帕累托最優(yōu)資源配置結(jié)果。而且，從政策角度看，該方法的使用限制了比較具有不同益處或針對不同疾病的項(xiàng)目的可能性，除非它以挽救的生命質(zhì)量來衡量其有效性。該方法的使用也排除了將衛(wèi)生保健計劃與非衛(wèi)生保健替代方案進(jìn)行比較的可能性。

成本-效用分析(CUA)適合于需要對方案結(jié)果進(jìn)行全面衡量的經(jīng)濟(jì)評估，是最廣泛使用的一種評估方法。當(dāng)干預(yù)措施結(jié)果以效用表示時，CEA 就被稱為CUA。但是，相比CEA，CUA還可對干預(yù)措施對患者生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行評估。CUA常用QALY這一指標(biāo)來衡量干預(yù)措施的后果，這對于比較備選方案的效率與死亡率、生活質(zhì)量的差異特別有用。但是，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合情況下，該方法的應(yīng)用可能會存在干預(yù)效果被低估現(xiàn)象，因?yàn)橘|(zhì)量調(diào)整生命年沒涵蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的非健康益處，例如老年人對護(hù)理提供過程的滿意度[8]。

成本-結(jié)果分析(CCA)試圖比較兩種或多種選擇的成本和后果，且所有健康結(jié)果都以自然單位表示。因此，該方法更適合現(xiàn)實(shí)世界決策的經(jīng)濟(jì)評估，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)世界中的決策一般是基于成本-效果以外的其他標(biāo)準(zhǔn)作出的。CCA提供了一系列與成本相關(guān)的結(jié)果，但不匯總或綜合成本和后果，不支持根據(jù)成本-效果對備選方案進(jìn)行系統(tǒng)排序[9]。

多準(zhǔn)則決策分析法(MCDA)適合于復(fù)雜醫(yī)療決策問題的經(jīng)濟(jì)評估[10]。該方法支持根據(jù)不同預(yù)先指定標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn)對不同備選方案進(jìn)行系統(tǒng)比較，從而克服了CCA的局限性。MCDA納入了所有相關(guān)類別的結(jié)果和成本，是一種對復(fù)雜干預(yù)措施(如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合)進(jìn)行比較分析的更成熟方法。但是，MCDA產(chǎn)生的新的綜合衡量標(biāo)準(zhǔn)是否可包括健康和非健康效益之外的其他標(biāo)準(zhǔn)還存在爭議。同時，該方法的應(yīng)用也會面臨一些挑戰(zhàn)，例如，怎樣確定一套與決策相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)？如何根據(jù)項(xiàng)目中利益相關(guān)者的偏好分配權(quán)重？等等。

總之，成本-效果、成本-效用和成本-效益分析這些更技術(shù)性的經(jīng)濟(jì)評估方法，在實(shí)踐中缺乏影響，特別是在服務(wù)發(fā)展領(lǐng)域。質(zhì)量調(diào)整生命年是以效用為基礎(chǔ)的健康惠益指數(shù)，它的使用在決策方面造成了特別的解釋問題。但是，在不同類型的經(jīng)濟(jì)評估中，成本-效果分析和成本-效用分析使決策者能夠評估更廣泛的選擇，因?yàn)樗鼈兘鉀Q了結(jié)果評估問題。因此，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)評估方法的選擇，應(yīng)該適合要支持的決策過程。

4 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)評估方法的應(yīng)用

從已有文獻(xiàn)來看，成本-效果和成本-效用分析是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)評估中最常用的方法。評估實(shí)踐表明，針對不同地域不同環(huán)境下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，即使采用相同評估方法，結(jié)論卻大相徑庭。

4.1 成本-效果和成本-效用分析法的應(yīng)用

2012—2014年，荷蘭為有復(fù)雜健康問題的老年患者開發(fā)并實(shí)施了老年康復(fù)綜合護(hù)理舉措，旨在改善社區(qū)居住患者護(hù)理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，減少患者對日常生活活動的依賴，提高生活質(zhì)量并降低總成本。隨后，Ihj等[11]運(yùn)用成本-效果和成本-效用法對這種老年綜合護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)評估，其目的是從社會角度確定這種干預(yù)措施是否具有成本-效果或成本-效用。這項(xiàng)評估被納入一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，研究對象包括兩組患者和非正式護(hù)理人員，涵蓋了醫(yī)院、老年康復(fù)機(jī)構(gòu)和初級護(hù)理3種不同環(huán)境。實(shí)施路徑之前包括常規(guī)護(hù)理隊(duì)列，實(shí)施路徑之后包括綜合護(hù)理路徑隊(duì)列。兩個隊(duì)列每個患者的成本和效果都是在9個月的時間里進(jìn)行測量，確定了干預(yù)、醫(yī)療服務(wù)、患者和家庭的成本。由于所有參與者都超過65歲退休年齡，這項(xiàng)研究沒考慮生產(chǎn)力損失這種隱性成本情況。為糾正患者層面基線費(fèi)用差異，在隨訪數(shù)據(jù)中進(jìn)行了基于回歸的調(diào)整。CEA的主要結(jié)果指標(biāo)是日常生活活動的依賴程度，由KATZ日常生活活動指數(shù)(KATZ-15)來評估。CUA的主要結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)是用EuroQol-5D-3L測量的質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)。兩種分析均顯示，9個月后，綜合護(hù)理路徑隊(duì)列中患者的平均社會成本明顯低于常規(guī)護(hù)理隊(duì)列的，且在KATZ-15上也有更好得分。綜合護(hù)理路徑隊(duì)列成本大幅下降，主要源于與住院和在老年康復(fù)機(jī)構(gòu)住院有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的下降。這可能表明，由于綜合護(hù)理路徑的實(shí)施，及時將患者轉(zhuǎn)移到下一個環(huán)境的可能性提高了。該研究認(rèn)為，綜合護(hù)理是一種具有成本-效果的干預(yù)措施，可考慮在更廣泛范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。另外，從QALY指標(biāo)看，兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在效用方面沒產(chǎn)生任何影響。因此，該研究建議探索老年康復(fù)治療效果還應(yīng)關(guān)注其他與生活質(zhì)量相關(guān)的領(lǐng)域，如情緒和社會參與等。該研究通過縱向觀察，從社會角度對成本和效果進(jìn)行了比較全面的測量，提供了所有成本和效果的完整視圖，為綜合護(hù)理路徑的復(fù)雜領(lǐng)域增加了新證據(jù)。

Van Leeuwen等[12]針對荷蘭的老年綜合護(hù)理和常規(guī)護(hù)理進(jìn)行了一項(xiàng)為期24個月的隨訪研究。在一項(xiàng)階梯楔形隨機(jī)分組對照試驗(yàn)中，比較了老年綜合護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的成本-效果。研究結(jié)果表明，在干預(yù)和常規(guī)護(hù)理階段之間，在成本和效果方面無統(tǒng)計學(xué)顯著差異，沒發(fā)現(xiàn)老年綜合護(hù)理比常規(guī)護(hù)理更具成本-效果。對缺乏效果的解釋可能是常規(guī)護(hù)理和干預(yù)階段之間的護(hù)理對比不夠大，不足以導(dǎo)致所用結(jié)果測量的差異?；谶@些結(jié)果，在24個月的隨訪后，也沒發(fā)現(xiàn)老年綜合護(hù)理比常規(guī)護(hù)理更具成本-效益。因此，該研究不建議廣泛實(shí)施目前形式的老年綜合護(hù)理干預(yù)。

Makai等[13]使用短期運(yùn)行框架評估了失能老人綜合護(hù)理模式的成本-效果，驗(yàn)證了在經(jīng)濟(jì)評估中使用更廣泛福利措施(如能力)是否會導(dǎo)致成本-效果方面的不同結(jié)果。該研究以荷蘭的“the Walcheren integrated care model”(WICM)(1)WICM是一種復(fù)雜的、多組成部分的干預(yù)措施，包括單一切入點(diǎn)系統(tǒng)、病例管理、老年評估、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以及替代激勵措施的使用。為例，比較了基于ICECAP-O(2)第一個以能力為基礎(chǔ)的工具ICECAP-O是作為醫(yī)療和社會護(hù)理經(jīng)濟(jì)評估的結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的。該工具通過健康和非健康維度的組合來衡量能力幸福感，共測量依戀、安全、角色、享受和控制5個能力維度。的能力QALY和基于EQ-5D的健康QALY。該研究使用了WICM的基線和3個月隨訪數(shù)據(jù)。采用前后對照設(shè)計，將WICM與接受常規(guī)護(hù)理的對照組進(jìn)行比較。在許多重要協(xié)變量上，干預(yù)組和對照組在基線上存在顯著不平衡。這是第一項(xiàng)研究，旨在檢驗(yàn)在成本-效果分析中，在失能老年群體中使用ICECAP-O是否會導(dǎo)致與EQ-5D有不同結(jié)果。結(jié)果表明，干預(yù)組和對照組在能力和健康QALY方面存在微小且不顯著差異，且兩組之間成本差異很小，不顯著。當(dāng)以健康QALY和能力QALY作為結(jié)果時，WICM在調(diào)整分析中的成本-效果概率相似。在所有分析中，能力QALY顯示更高成本-效果概率。3個月后傳統(tǒng)成本-效果法(如EQ-5D)所測量結(jié)果顯示，干預(yù)組比對照組成本更低，但并不比對照組更有效?？傊瑑煞N影響都微小，統(tǒng)計上不顯著，但協(xié)變量調(diào)整對成本-效果結(jié)果有很大影響。因此，該研究認(rèn)為，廣泛實(shí)施WICM這類項(xiàng)目還為時過早。

4.2 多準(zhǔn)則決策分析法的應(yīng)用

Islam等[14]運(yùn)用多準(zhǔn)則決策分析法(MCDA)對挪威的一個被稱為“Holistic Continuity of Patient Care”(HCPC)的項(xiàng)目(3)該項(xiàng)目通過在學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)中為接受市政家庭護(hù)理服務(wù)或短期入住療養(yǎng)院的患多種疾病的體弱老年人提供綜合護(hù)理。進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)評估，旨在確定HCPC項(xiàng)目在與“三重目標(biāo)”(健康狀況改善、服務(wù)體驗(yàn)、成本節(jié)約)相對應(yīng)的大量結(jié)果方面是否比常規(guī)護(hù)理表現(xiàn)得更好。前瞻性縱向調(diào)查數(shù)據(jù)在基線和6個月后隨訪時收集。MCDA中使用的結(jié)果的相對重要性權(quán)重是從5個不同利益相關(guān)者群體的離散選擇實(shí)驗(yàn)中獲得的。使用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計和線性混合方法估計性能分?jǐn)?shù)?？冃У梅直粯?biāo)準(zhǔn)化，并乘以其重要性權(quán)重，以獲得利益相關(guān)方群體的總體MCDA值。研究結(jié)果表明，無論哪種利益相關(guān)者，HCPC都比常規(guī)護(hù)理更受青睞。HCPC的較好表現(xiàn)主要是由生活享受、心理健康、社會關(guān)系和參與度的改善推動的。該研究還證實(shí)了單純的成本-效果分析可能會遺漏相關(guān)結(jié)果空間的重要方面。

5 結(jié)束語

由于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，且項(xiàng)目實(shí)踐差異巨大，對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評估時，評估者在參照對象選擇、數(shù)據(jù)可獲得性及質(zhì)量、評估期限選擇、成本和后果衡量及評估方面，肯定會面臨一些挑戰(zhàn)，而這些因素都會影響評估結(jié)果的有效性。但是，本文認(rèn)為，無論是立足于醫(yī)療保健角度，還是立足于社會角度，無論是采用狹義經(jīng)濟(jì)評估方法，還是更廣泛經(jīng)濟(jì)評估方法，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)評估應(yīng)適應(yīng)其決策過程，解決公平問題，如是否應(yīng)向每個有需要的人提供綜合護(hù)理，還是只向那些預(yù)計會提高其成本-效益的人提供綜合護(hù)理。