姜娜娜，陳麗娜，陳晨，張偉英

(1.同濟大學附屬東方醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學部，上海 200120；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院 護理部)

重度哮喘指在過去的一年中，使用第4級或第5級哮喘藥物治療才能夠維持控制或仍表現(xiàn)為“未控制”的哮喘[1]。國外研究[2]報道其患病率在3%～10%之間，占哮喘每年公共衛(wèi)生花費的50%[3]，治療難度大，對患者及家庭造成了沉重的心理壓力和經(jīng)濟負擔[4]。近年來，國外發(fā)明了一種支氣管鏡下通過熱消融靶向肺去神經(jīng)(targeted lung denervation，TLD)[5]治療重度哮喘的新技術(shù)，但此方法易發(fā)生穿孔、出血、軟骨損傷和肉芽組織增生等并發(fā)癥[6]，使用冷凍消融的方式可有效解決上述問題。上海市東方醫(yī)院呼吸醫(yī)學中心團隊創(chuàng)新性地采用了支氣管腔內(nèi)冷凍去神經(jīng)術(shù)(bronchial cryo-denervation，BCD)治療重癥哮喘的新技術(shù)：在支氣管鏡引導(dǎo)下，采用低溫球囊對支配雙側(cè)支氣管以及肺部的迷走神經(jīng)實施冷凍消融，以實現(xiàn)對興奮性異常增高的迷走神經(jīng)進行阻滯，進而對重癥哮喘進行治療。2021年3月本院收治了1例重度哮喘患者，先后實施了2次BCD治療，取得較好效果?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者，女，43歲。20余年來多因天氣變化等誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，伴氣促，可自行聞及喘鳴音，診斷為支氣管哮喘，多次住院治療未見明顯好轉(zhuǎn)。近2年每遇到季節(jié)變化和天氣轉(zhuǎn)冷，即出現(xiàn)癥狀加重。先后予以布地奈德福莫特羅吸入劑、復(fù)方異丙托溴銨吸入劑、孟魯司特鈉片等對癥支持治療，病情稍有控制，但仍有反復(fù)急性發(fā)作，確診為重度哮喘。近1個月來患者胸悶、氣急加重，日?；顒邮芟蓿瑸榍筮M一步診治，于2021年3月25日收入我科，完善術(shù)前評估，術(shù)前各項指標檢查均正常，符合BCD指征，于31日行全國首次BCD，冷凍部位為右主支氣管距離隆突第3個軟骨環(huán)和第1個軟骨環(huán)的膜部，手術(shù)治療成功，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。于6月13日為行第2次BCD治療再次入住我科，術(shù)前評估后于16日行對側(cè)BCD，手術(shù)部位為左主支氣管距離隆突1個軟骨環(huán)近膜部偏隆突側(cè)和主動脈側(cè)，手術(shù)治療成功，術(shù)后當日生命體征平穩(wěn)。護理巡查過程發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后第2天出現(xiàn)胸悶、氣急、憋喘加重，伴有腹脹，心率96次/min，呼吸26次/min，血氧飽和度下降最低為82%，聽診雙肺呼吸音低，可聞及明顯的哮鳴音及濕羅音。告知醫(yī)生，考慮術(shù)后迷走神經(jīng)刺激出現(xiàn)暫時性氣道痙攣、哮喘急性發(fā)作，立即遵醫(yī)囑調(diào)高氧流量至6 L/min，采用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜推，加用奧美拉唑鈉40mg靜脈滴注護胃。待支氣管哮喘控制后，為預(yù)防痰液阻塞呼吸道，協(xié)助患者取半臥位，遵醫(yī)囑硫酸特布他林、復(fù)方異丙托溴銨溶液、布地奈德混懸液、乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入舒張支氣管、祛痰，并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰?；颊咝穆式禐?2次/min，呼吸23次/min，血氧飽和度升高為88%。3 d后甲潑尼龍琥珀酸鈉降靜脈滴注量減為20 mg， 6 d后進一步改為甲潑尼龍片16 mg口服，氧流量調(diào)為2 L/min，經(jīng)抗感染、平喘、化痰治療，患者病情穩(wěn)定，住院10 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者因哮喘反復(fù)發(fā)作20余年，藥物逐步升級加量但是控制效果仍然不佳，導(dǎo)致患者時有精神緊張、焦慮等情緒。本次BCD為全國首次治療重癥哮喘的手術(shù)，患者和家屬不了解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及并發(fā)癥，自患者入院起責任護士和主管醫(yī)生多次與患者溝通，詳細介紹BCD的相關(guān)知識、手術(shù)流程、術(shù)中配合要點及可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理對策，有效減輕患者的心理負擔，緩解了緊張、焦慮的情緒，2次住院都積極配合醫(yī)護人員完成手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前充分評估 為保證BCD手術(shù)的安全性，使該創(chuàng)新技術(shù)獲益最大化，風險最小化，術(shù)前嚴格評估患者病情嚴重程度及手術(shù)耐受程度。哮喘控制問卷(asthma control questionnaire,ACQ)26分、哮喘控制測試(asthma control test，ACT)10分、6 min步行試驗436 m、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)為34%。

2.1.3 術(shù)前?？茰蕚?準備充足的液氮氣源(溫度可達到-196℃)，直徑為10 mm、12 mm的冷凍球囊。考慮冷凍療法可能會出現(xiàn)氣道黏膜損傷、氣道穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)前制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案并進行應(yīng)急演練。

2.2 術(shù)中配合 本技術(shù)術(shù)中關(guān)鍵點是配合醫(yī)生進行冷凍消融，防止術(shù)中氣道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。將球囊沿著氣道壁到達冷凍部位先充氣冷凍，冷凍過程中注意固定支氣管鏡及球囊，避免移動，以防止因撕裂局部黏膜及黏膜下血管導(dǎo)致氣道內(nèi)出血；圍繞氣管進行環(huán)周消融，術(shù)中嚴密觀察冷凍球囊周圍氣道黏膜變化，復(fù)溫、放氣，以免冷凍時間過長造成氣道穿孔?；颊叩?次手術(shù)冷凍2個部位，各做了15 s+15 s 2個循環(huán)，術(shù)后可見氣道內(nèi)局部黏膜充血水腫。第2次手術(shù)前可見上次手術(shù)部位氣道痙攣程度明顯好轉(zhuǎn)，黏液分泌減少，周圍結(jié)構(gòu)組織正常、管腔無狹窄、呼吸道上皮完整、無充血水腫，評估對側(cè)氣道直徑，完善環(huán)周冷凍消融，采用10 s+10 s+10 s共3個循環(huán)，術(shù)后可見氣道內(nèi)局部黏膜充血水腫，氣道痙攣程度明顯好轉(zhuǎn)，黏液分泌減少[7]。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 呼吸專科護理 由于患者手術(shù)過程中可能存在對迷走神經(jīng)一過性刺激，致使氣道痙攣出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度下降、氣道分泌物增多，因此術(shù)后密切監(jiān)測患者血氧飽和度及生命體征的變化，尤其監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度等指標，保持呼吸道通暢[8]，警惕低氧血癥的發(fā)生[9]。由于消融造成氣道黏膜損傷對呼吸道壁直接刺激可能造成短時間內(nèi)哮喘癥狀加重，觀察患者是否存在喘息、氣急、胸悶、咳血等不良反應(yīng)[10]?；颊哂诘?次術(shù)后第2天突然出現(xiàn)胸悶、氣急、憋喘加重，血氧飽和度下降為82%，聽診雙肺呼吸音低，可聞及明顯的哮鳴音及濕羅音。協(xié)助患者取端坐位，調(diào)高氧流量為6 L/min、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈推注，后改為靜脈滴注。并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，霧化吸入后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。協(xié)助患者身體前傾，家屬或者護士手成杯狀，用手腕的力量，自下向上由外向內(nèi)叩拍背部，后囑患者深呼吸3～4次后屏氣，用力咳嗽將痰排出。急性發(fā)作緩解后，調(diào)低氧流量為2 L/min。指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉。術(shù)后第1天做縮唇呼吸(閉嘴經(jīng)鼻緩慢深吸氣，口唇縮成吹口哨樣緩慢呼出氣體，吸護比為1∶2)、腹式呼吸(取臥位或坐位，將雙手交錯放置于腹部和胸部，閉嘴經(jīng)鼻緩慢吸氣，吸氣時胸部不動，腹部鼓起，然后口唇縮成吹口哨樣并緩慢呼氣，腹部內(nèi)陷) 。每天4 次，每次3～4 min，呼吸頻率為8次/min[11]。2 d后增加主動呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques，ACBT)，由呼吸控制、胸部擴展訓練和用力呼吸技術(shù)3個步驟組成，每個步驟均作5次，每日2～3次。呼吸控制：做縮唇呼吸、腹式呼吸訓練；胸廓擴張呼吸訓練：兩手放于胸廓上，用鼻子深吸氣，兩手隨著胸腔向外打開，屏氣3 s，縮唇呼氣，同時雙手向胸廓方向收，此過程均做胸式呼吸；用力呼氣技術(shù)：由1～2次呵氣動作組成。手舉于面前，用鼻子深吸氣，打開嘴巴向手部呵氣，通過開放聲門，從中等肺活量開始持續(xù)到低肺活量呵氣，接著進行有效咳嗽，隨后腹式呼吸，再重新開始。3 d后增加吹氣球?qū)购粑毩?。?jīng)抗感染、平喘、化痰治療，有效排痰及循序漸進的呼吸康復(fù)指導(dǎo)，患者6 d后心率、呼吸、血氧飽和度均正常，病情穩(wěn)定。

2.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防與護理 (1)氣道壁損傷:由于消融造成氣道黏膜損傷，術(shù)后短期的并發(fā)癥主要是急性氣道壁損傷，發(fā)生率約為15%[12]，主要表現(xiàn)為黏膜蒼白、冷凍部位肉芽組織增生或隆突附近出現(xiàn)穿孔、潰瘍，與操作過程中球囊與支氣管壁貼合不好及隆突附近局部組織薄弱有關(guān)，術(shù)中配合良好可以有效避免。患者術(shù)后見氣道內(nèi)局部黏膜充血、水腫，術(shù)后給予硫酸特布他林、復(fù)方異丙托溴銨溶液、布地奈德混懸液霧化吸入，3次/d，抑制多種炎癥細胞釋放炎癥介質(zhì)[13]，有效緩解了患者呼吸道水腫。(2)胃排空障礙:該技術(shù)遠期并發(fā)癥主要是對食管外側(cè)食管迷走神經(jīng)叢的損傷，導(dǎo)致胃排空障礙等消化系統(tǒng)癥狀[14]。盡管手術(shù)過程中通過食管球囊填充生理鹽水輔助降溫等措施保護食管迷走神經(jīng)叢，但是患者術(shù)后第3天仍出現(xiàn)了腹脹。在哮喘急性控制后，鼓勵患者早期床邊活動、病室內(nèi)活動和病區(qū)內(nèi)活動。指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，由常規(guī)一日三餐調(diào)整為少量多餐，并以清淡易消化為主。飯后2 h用手掌順時針按摩腹部，拇指按揉中脘、天樞、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)等穴，6次/d，5～10 min/次，以增強胃動力、促進胃蠕動，增加胃排空速度?；颊哂谛g(shù)后第6天腹脹明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 出院隨訪 2次BCD及藥物綜合治療后，患者自覺癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，出院后隨訪ACQ評分、ACT評分、6 min步行試驗、FEV1/FVC等各項指標較前均有明顯改善，無不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

BCD 技術(shù)是針對重度哮喘患者的新型支氣管鏡治療技術(shù)，它可以消融肺迷走副交感神經(jīng)以抑制支氣管收縮和減少氣道黏液分泌[15]，克服了吸入藥物治療哮喘的許多限制，具備很好的應(yīng)用前景。結(jié)合本病例護理經(jīng)驗，圍術(shù)期護理干預(yù)重點在于術(shù)前專業(yè)評估；術(shù)中嚴密觀察氣道壁的變化，防止急性氣道損傷；術(shù)后注重氣道管理、呼吸康復(fù)訓練及并發(fā)癥的預(yù)防和處理。通過護理干預(yù)保證了BCD的安全性，提高了BCD的成功率，改善了其臨床療效，有助于BCD 技術(shù)在國內(nèi)進一步推廣，為重度哮喘提供了新的治療方式。