胡尊英，韓琳，王鶴翔，閔繁懿，邵川洋，李長貴，徐文堅(jiān)

痛風(fēng)近年來發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，且趨向年輕化[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年發(fā)病人數(shù)高達(dá)104萬例，累計(jì)患病人數(shù)約為1616萬例[4]。長期的尿酸鹽結(jié)晶沉積，不僅造成關(guān)節(jié)損害和功能障礙，降低生活質(zhì)量，還會(huì)并發(fā)腎臟病變等[5]。目前診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物進(jìn)行檢查[6]，即在偏振光顯微鏡下見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶，該檢查為有創(chuàng)性操作，小關(guān)節(jié)樣本的獲取有困難，且在急性發(fā)作后滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者樣本中很難找到尿酸鹽結(jié)晶[7]。因此，迫切地需要更簡單有效的檢查方法對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。雙源CT和超聲是輔助診斷痛風(fēng)最常用的影像學(xué)檢查方法，無創(chuàng)且可重復(fù)性高[8]，能直觀地觀察尿酸鹽結(jié)晶的沉積情況，已被納入2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/ 歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟 (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism,ACR/EULAR) 痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[2,8,9]。本研究旨在探討雙源CT和超聲單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)痛風(fēng)的診斷效能，并分析二者診斷不同時(shí)期痛風(fēng)的差異，以評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性收集2018年12月至2020年12月期間326例就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院痛風(fēng)專病門診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整；②于1周內(nèi)同時(shí)接受雙源CT及超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床和/或影像學(xué)資料缺失；②雙源CT及超聲檢查間隔超過1周或圖像質(zhì)量較差不可用于分析。2015年ACR-EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分項(xiàng)目主要包括臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查[8]，雙源CT及超聲作為研究項(xiàng)目不納入分類標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，以排除研究項(xiàng)目假陽性對(duì)診斷結(jié)果的影響。收集患者的臨床及影像學(xué)資料，并根據(jù)改良的分類標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行評(píng)分。痛風(fēng)患者可根據(jù)病程長短分為早期(病程<1年)、中期(病程1～3年)、晚期(病程>3年)。該研究方案經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.超聲檢查

使用美國GE VolusonE8等彩色多普勒超聲診斷儀、高頻線陣探頭(6～15 MHz、4.5～12 MHz等)對(duì)患者的不同部位進(jìn)行超聲檢查。由一位在肌骨超聲有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師在雙盲的情況下，根據(jù)超聲最可靠的2個(gè)陽性特征-雙軌征、痛風(fēng)石[11,12]，做出合理的診斷。

3.雙源CT檢查

采用德國Siemens第2代雙源CT(Somatom Definition Flash)對(duì)患者進(jìn)行檢查，檢查范圍是整個(gè)關(guān)節(jié)。掃描參數(shù):管電壓140 kV、80 kV，管電流56 mAs、234 mAs(足踝)，70 mAs、300 mAs(膝)，40 mAs、170 mAs(手) ，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5秒/圈，螺距0.7，準(zhǔn)直器64×0.6 mm，視野260 mm，矩陣512×512，重建層厚0.6 mm(<1 mm)。掃描完成后使用Syngo. Via工作站的Dual-Energy Gout分析軟件對(duì)圖像進(jìn)行后處理，偽彩圖上骨質(zhì)結(jié)構(gòu)標(biāo)記為藍(lán)色，松質(zhì)骨標(biāo)記為粉色，尿酸鹽結(jié)晶標(biāo)記為綠色[13]。由一位初級(jí)醫(yī)師及一位高級(jí)醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析并得出結(jié)果，分析時(shí)需要注意排除甲床、老繭等偽影。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0、MedCalc 19.5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，比較雙源CT與超聲單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用診斷痛風(fēng)的準(zhǔn)確性，采用受試者工作特征曲線(ROC)比較診斷效能，以Delong's法比較曲線下面積(AUC)差異，同時(shí)比較二者診斷不同時(shí)期痛風(fēng)的陽性率(超聲或雙源CT診斷痛風(fēng)陽性人數(shù)/臨床診斷為痛風(fēng)的人數(shù))的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料

本研究納入326例患者，平均年齡(45.24±14.48)歲，男316例，女10例。檢查部位包含足踝、膝部、手3個(gè)部位。所有患者超聲的陽性特征為雙軌征、痛風(fēng)石，雙源CT的陽性特征為尿酸鹽結(jié)晶沉積(圖1)。根據(jù)改良的2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷為痛風(fēng)的患者243例，非痛風(fēng)患者83例，痛風(fēng)患者的改良后分類標(biāo)準(zhǔn)平均得分為10.57±2.23分，非痛風(fēng)患者的改良后分類標(biāo)準(zhǔn)平均得分為2.34±2.01分。

圖1 痛風(fēng)患者雙源CT及超聲的陽性表現(xiàn)。a) 黃色箭頭所指為膝關(guān)節(jié)的雙軌征；b) 黃色“+”所示為足部痛風(fēng)石；c) 膝部尿酸鹽結(jié)晶沉積； d) 足踝部尿酸鹽結(jié)晶沉積。

2.雙源CT、超聲單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)痛風(fēng)的診斷

雙源CT、超聲診斷痛風(fēng)的準(zhǔn)確性分別為84.1%、77.3%；AUC值分別為0.865、0.796(t=2.323,P=0.020)。將雙源CT與超聲聯(lián)合使用診斷痛風(fēng)，雙陽性(兩種檢查結(jié)果均為陽性)、單陽性(至少一種檢查結(jié)果為陽性)的診斷準(zhǔn)確性分別為77.6%、83.7%，AUC值分別為0.850、0.812(圖2、表1)，與單獨(dú)使用雙源CT相比，診斷效能沒有提高。

圖2 雙源CT和超聲單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用診斷痛風(fēng)的ROC曲線。雙陽性為雙源CT和超聲均為陽性；單陽性為雙源CT和超聲至少1項(xiàng)為陽性。

表1 雙源CT與超聲單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)痛風(fēng)的診斷效能比較

3.雙源CT、超聲診斷不同時(shí)期痛風(fēng)的差異比較

雙源CT、超聲診斷早期(病程<1年)痛風(fēng)的陽性率分別為42.9%、71.4%，診斷中期(病程1～3年)痛風(fēng)的陽性率分別為81.8%、66.7%，診斷晚期(病程>3年)痛風(fēng)的陽性率分別為93.3%、80.0%(表2)，且二者在檢測(cè)不同時(shí)期痛風(fēng)時(shí)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.083、8.100、16.056，P<0.05)。

表2 雙源CT與超聲診斷不同時(shí)期痛風(fēng)的比較

討 論

目前，診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)是在關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)單尿酸鈉晶體，其可重復(fù)性有限，臨床操作困難[7]，因此需要更簡便易行的方法來診斷痛風(fēng)。雙源CT和超聲作為2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)的一部分，應(yīng)用無創(chuàng)且便捷，實(shí)用性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于診斷金標(biāo)準(zhǔn)。已有研究發(fā)現(xiàn)，雙源CT和超聲對(duì)痛風(fēng)的診斷效能都比較高。關(guān)于雙源CT、超聲診斷痛風(fēng)的meta分析[14,15]顯示，雙源CT診斷痛風(fēng)的敏感性、特異性分別為81%、91%，超聲診斷痛風(fēng)的敏感性、特異性分別為80%、83%。本研究中雙源CT和超聲診斷痛風(fēng)的敏感性和特異性與既往研究結(jié)果基本一致。以往的研究大多是分別探討雙源CT和超聲對(duì)痛風(fēng)的診斷價(jià)值，缺乏二者對(duì)痛風(fēng)的對(duì)比及聯(lián)合診斷研究，本研究納入了326例患者，以期探究雙源CT與超聲診斷痛風(fēng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究通過對(duì)比雙源CT和超聲對(duì)痛風(fēng)的診斷效能發(fā)現(xiàn)，雙源CT對(duì)痛風(fēng)的診斷效能優(yōu)于超聲，其原因可能是超聲的檢查范圍僅限于關(guān)節(jié)內(nèi)部，而雙源CT的檢查范圍是整個(gè)關(guān)節(jié)，可以檢測(cè)到部分超聲無法檢測(cè)到的深部尿酸鹽結(jié)晶沉積[16]。另一個(gè)原因可能為，在痛風(fēng)中晚期軟骨結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重時(shí)，雙軌征通常難以顯示，從而降低了超聲診斷痛風(fēng)的敏感性[12]。此外，雙源CT可以鑒別其他檢查方法易混淆的“假痛風(fēng)”，即二羥焦磷酸鈣結(jié)晶沉積癥[17]；能夠顯示肌腱等不易抽吸部位的尿酸鹽結(jié)晶沉積[18]；還可以量化尿酸鹽結(jié)晶沉積量，在監(jiān)測(cè)降尿酸治療后痛風(fēng)石的轉(zhuǎn)歸方面發(fā)揮重要作用[19,20]，其臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于超聲。本研究進(jìn)一步分析了二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)痛風(fēng)的診斷效能。雙陽性診斷痛風(fēng)的各項(xiàng)性能均低于雙源CT，單陽性診斷痛風(fēng)雖然提高了診斷敏感性，但特異性明顯降低，AUC值及準(zhǔn)確性也降低。與單獨(dú)使用雙源CT相比，聯(lián)合應(yīng)用雙源CT和超聲并不能提高診斷效能。因此臨床上診斷痛風(fēng)應(yīng)首選雙源CT檢查，無需同時(shí)進(jìn)行兩種檢查，以減少資源的浪費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，雙源CT和超聲對(duì)不同時(shí)期痛風(fēng)的診斷存在差異。雙源CT診斷中晚期痛風(fēng)的陽性率高于超聲，但診斷早期痛風(fēng)的陽性率比超聲低。Zhang等[16]在一項(xiàng)前瞻性研究中分析了雙源CT和超聲對(duì)不同時(shí)期痛風(fēng)的診斷效能，其研究結(jié)果顯示，雙源CT和超聲對(duì)早期痛風(fēng)的診斷效能比較低，超聲診斷早期痛風(fēng)的敏感性要高于雙源CT，這與本研究的分析結(jié)果基本一致。其原因可能是早期痛風(fēng)患者尿酸鹽結(jié)晶沉積量極少而被忽略，且雙源CT的空間分辨率較低，更難顯示軟骨表面上的晶體沉積，而超聲可以檢測(cè)到這種沉積并表現(xiàn)為“雙軌征”，故雙源CT檢測(cè)微小沉積的能力不如超聲敏感[21]。因此對(duì)于早期痛風(fēng)的患者，超聲檢查比雙源CT敏感性更高，應(yīng)作為首選檢查方式。

本研究存在以下局限性:①本研究為回顧性研究，選取的僅為本院就診患者而非篩查患者，因此痛風(fēng)陽性患者較多，可能存在選擇偏倚;②臨床上極少進(jìn)行有創(chuàng)檢查診斷痛風(fēng)，故本研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，未來需進(jìn)行前瞻性研究，采用金標(biāo)準(zhǔn)來鞏固當(dāng)前結(jié)論的穩(wěn)定性。