王衛(wèi)星，董健，吳德華，朱濤

1 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201699；2 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和內(nèi)鏡及其附屬器械不斷改進(jìn)，現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)成為消化系統(tǒng)疾病診斷與治療的重要手段。二十世紀(jì)七十年代，我國首次引進(jìn)消化內(nèi)鏡技術(shù)。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)發(fā)展，消化內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步和完善，部分消化內(nèi)鏡技術(shù)效果甚至可與腹腔鏡手術(shù)媲美［1］。但消化內(nèi)鏡操作刺激性較強(qiáng)，易引起胃腸痙攣性疼痛，而疼痛刺激還會(huì)導(dǎo)致患者在診療過程中發(fā)生體動(dòng)，不僅增加了診療難度，還可能造成漏診、誤診［2］。隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求不斷提高，對(duì)消化內(nèi)鏡診療的舒適需求也日益增加。因此，麻醉醫(yī)師輔助下的無痛消化內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［3］。近年來，在世界范圍內(nèi)麻醉醫(yī)師參與下的無痛消化內(nèi)鏡診療比例不斷提高。有研究報(bào)道，在美國無痛消化內(nèi)鏡診療比例高達(dá)98%［4］。但麻醉輔助下的無痛消化內(nèi)鏡診療技術(shù)在提高舒適度同時(shí)，也帶來了一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。麻醉藥物能夠直接或間接抑制循環(huán)系統(tǒng)，過量的麻醉藥物不僅會(huì)引起呼吸抑制，減弱氣道保護(hù)性反射，還會(huì)引起氣道梗阻，尤其是對(duì)于頸短、肥胖以及潛在困難氣道患者。無痛消化內(nèi)鏡診療時(shí)，不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)臍獾拦芾砜梢鸱戳髡`吸、血氧飽和度進(jìn)行性下降等危急情況，甚至?xí)霈F(xiàn)災(zāi)難性后果［5］。因此，麻醉醫(yī)師輔助下無痛消化內(nèi)鏡診療的氣道管理至關(guān)重要。本文結(jié)合文獻(xiàn)就無痛消化內(nèi)鏡麻醉氣道管理的研究進(jìn)展作一綜述。

1 無痛消化內(nèi)鏡診療風(fēng)險(xiǎn)

1.1 手術(shù)室外麻醉風(fēng)險(xiǎn) 消化內(nèi)鏡診療通常在手術(shù)室外實(shí)施，而手術(shù)室外麻醉醫(yī)師相對(duì)缺乏，麻醉藥品及麻醉相關(guān)設(shè)備不齊全，并且患者及其家屬對(duì)手術(shù)室外麻醉風(fēng)險(xiǎn)缺乏正確的認(rèn)知，故無痛消化內(nèi)鏡診療時(shí)麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高。有文獻(xiàn)報(bào)道，消化內(nèi)鏡相關(guān)的索賠事件中與麻醉相關(guān)的索賠事件達(dá)到80%，手術(shù)室外麻醉所致死亡的醫(yī)療糾紛遠(yuǎn)高于手術(shù)室內(nèi)［6］。因此，在無痛消化內(nèi)鏡診療時(shí)需格外重視麻醉安全，嚴(yán)密評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，審慎選擇麻醉藥品后實(shí)施精準(zhǔn)麻醉。

1.2 上消化道內(nèi)鏡診療氣道風(fēng)險(xiǎn) 上消化道內(nèi)鏡診療對(duì)上呼吸道刺激強(qiáng)烈，易發(fā)生嚴(yán)重的缺氧事件［7-8］。與氣管插管全身麻醉不同，無痛上消化道內(nèi)鏡診療時(shí)氣道管理不僅僅局限于誘導(dǎo)及蘇醒階段，而是覆蓋整個(gè)內(nèi)鏡診療過程。上消化道內(nèi)鏡診療不良事件多與麻醉氣道管理有關(guān)。TRAN 等［9］研究指出，在內(nèi)鏡診療中低氧血癥的發(fā)生率為11%～50%。無痛消化內(nèi)鏡診療期間出現(xiàn)咳嗽或嘔吐可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［10］。因此，嚴(yán)密監(jiān)測并及時(shí)識(shí)別和管理潛在的困難氣道在無痛消化內(nèi)鏡診療中尤為重要。

2 無痛消化內(nèi)鏡麻醉術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 氣道評(píng)估 麻醉醫(yī)師在麻醉誘導(dǎo)前需詳盡了解患者基礎(chǔ)情況，體格檢查時(shí)應(yīng)尤為注意氣道檢查［1］，如Mallampati 評(píng)分、牙齒狀況、頸部活動(dòng)度、頸圍、甲頦間距、體形及氣道畸形等。若氣道檢查存在問題，應(yīng)做好應(yīng)對(duì)困難氣道準(zhǔn)備。若患者近期存在上呼吸道感染、哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇是否推遲無痛消化內(nèi)鏡診療。

2.2 麻醉準(zhǔn)備 無痛消化內(nèi)鏡麻醉準(zhǔn)備與手術(shù)室內(nèi)麻醉相同，要確保麻醉機(jī)處于待機(jī)狀態(tài)、負(fù)壓吸引裝置隨時(shí)可用，進(jìn)入內(nèi)鏡室后應(yīng)開通靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)。氣道管理物品準(zhǔn)備包括面罩、口/鼻咽通氣道、喉罩、可視喉鏡、各型號(hào)氣管導(dǎo)管以及簡易呼吸器等。麻醉藥品應(yīng)準(zhǔn)備齊全，尤其肌松藥，在患者出現(xiàn)牙關(guān)緊閉或喉痙攣時(shí)能夠隨時(shí)可用。

3 無創(chuàng)氣道支持

對(duì)于無痛消化內(nèi)鏡診療時(shí)間較短且基礎(chǔ)情況較好的患者可采取無氣道保護(hù)裝置的靜脈麻醉。

3.1 鼻導(dǎo)管吸氧 丙泊酚輔助鼻導(dǎo)管吸氧是目前內(nèi)鏡診療的主流麻醉方式［11］。有研究報(bào)道，無痛消化內(nèi)鏡診療前常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率明顯降低［10］。鼻導(dǎo)管吸氧的氧流量通常設(shè)置為3～4 L/min，而深度鎮(zhèn)靜時(shí)則需要更高的氧流量（8～10 L/min，3～5 min），充分吸氧去氮，從而增加氧儲(chǔ)備［1］。當(dāng)患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，開放氣道后提高鼻導(dǎo)管氧流量是快捷提升氧飽和度的方法之一，但在氣道梗阻尚未解除時(shí)提高鼻導(dǎo)管氧流量對(duì)改善低氧血癥無效。

3.2 體位改變 靜脈麻醉誘導(dǎo)后，患者氣道的肌肉活動(dòng)受到抑制，在仰臥位時(shí)易導(dǎo)致氣道塌陷［10］。內(nèi)鏡診療時(shí)多采取左側(cè)臥位，一方面有利于內(nèi)鏡醫(yī)師操作，另一方面能在一定程度上緩解患者舌根后墜、分泌物流入氣道等問題。有研究指出，與仰臥位相比，側(cè)臥位可打開上呼吸道，維持氣道通暢［12-14］。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）通常采取俯臥位，盡管能在一定程度上預(yù)防氣道梗阻，但可阻礙低氧血癥時(shí)緊急氣道建立［15］。因此，俯臥位并不能降低ERCP 中低氧血癥的發(fā)生率。此外，當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥且無創(chuàng)方法均無明顯效果時(shí)，需將患者變換為仰臥位以利于氣道支持工具快速置入。

3.3 手法開放氣道 手法開放氣道主要包括仰頭舉頜法、仰頭抬頸法、雙手托頜法。在消化內(nèi)鏡診療時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者呼吸情況，出現(xiàn)反常呼吸通常提示上呼吸道梗阻，最常見的原因?yàn)樯喔髩?，其次為喉痙攣，此時(shí)可及時(shí)采取手法開放氣道。手法開放氣道可增大患者咽部間隙，尤其是會(huì)厭尖端與咽后壁之間的距離，可快速解決氣道梗阻問題。當(dāng)患者存在強(qiáng)直性脊柱炎或頸椎內(nèi)固定術(shù)后時(shí)，往往手法開放氣道效果欠佳，若出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降則需使用氣道支持裝置，以保證氣道安全。

4 聲門上氣道裝置

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡檢查已由單純?cè)\斷工具逐漸拓展為診治一體的先進(jìn)技術(shù)。內(nèi)鏡操作流程復(fù)雜，操作時(shí)間長，若為伴較多基礎(chǔ)疾病的高齡患者，對(duì)無痛消化內(nèi)鏡麻醉的要求更高，除了需維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)外，還需注意氣道管理，聲門上氣道裝置可快速建立通暢氣道，從而確保通氣安全。

4.1 面罩或鼻罩 面罩能夠貼合面部形成一個(gè)緊密空間。與鼻導(dǎo)管供氧相比，面罩有聚氧功能，可提供更高的氧濃度。面罩在緊急情況下還可通過標(biāo)準(zhǔn)孔徑的通氣孔與簡易呼吸器或麻醉機(jī)連接，實(shí)現(xiàn)正壓通氣。但在消化內(nèi)鏡操作時(shí)，傳統(tǒng)面罩通氣需退出內(nèi)鏡，影響操作效率。近年來，適用于消化內(nèi)鏡檢查的面罩問世，該面罩有專用的內(nèi)鏡開口，允許內(nèi)鏡操作的同時(shí)進(jìn)行面罩通氣，在臨床操作上具有一定便捷性［16］。有研究指出，具有口咽通氣道功能的新型內(nèi)鏡面罩可有效預(yù)防舌根后墜，保障上呼吸道通暢［17］。目前，消化內(nèi)鏡檢查時(shí)專用面罩有Panoramic面罩、Endoscopy面罩、DEAS內(nèi)鏡面罩等［18］。與面罩相比，鼻罩貼合鼻部，無效腔更小，不影響消化內(nèi)鏡檢查，患者存在呼吸抑制時(shí)還可通過專用呼吸回路與麻醉機(jī)相連進(jìn)行正壓通氣，從而快速改善氧合。但因鼻咽部疾病導(dǎo)致以口呼吸患者，鼻罩通氣效果欠佳。

4.2 口咽通氣道 口咽通氣道是一種由塑料或彈性橡膠制成的彎曲狀硬質(zhì)扁管型人工氣道。當(dāng)面罩吸氧、雙手托頜法等無法改善低氧血癥時(shí)，口咽通氣道置入可快速解除絕大部分患者上呼吸道梗阻。但在消化內(nèi)鏡操作時(shí)，口咽通氣道會(huì)干擾內(nèi)鏡醫(yī)師操作，影響內(nèi)鏡診療效率。為了避開普通口咽通氣道的這一缺陷，目前國內(nèi)外出現(xiàn)了許多兼具口咽通氣道功能的新型咬口器，可預(yù)防氣道阻塞的同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡操作。由夏敏團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的內(nèi)鏡專用口咽通氣道，可有效改善胃鏡檢查時(shí)的通氣效率，保證內(nèi)鏡操作安全并提高診療效率［19］。最新出現(xiàn)的口咽通氣道型咬口甚至具有可監(jiān)測CO2的端口以及吸引口咽分泌物的端口［18］。但淺麻醉下口咽通氣道放置有可能導(dǎo)致喉痙攣發(fā)生。

4.3 鼻咽通氣道 鼻咽通氣道是具有一定弧度的呼吸軟管經(jīng)鼻置入，可預(yù)防舌根后墜引起的氣道阻塞，還可促進(jìn)深度鎮(zhèn)靜時(shí)自主呼吸功能恢復(fù)。鼻咽通氣道僅占據(jù)口腔咽后壁，對(duì)內(nèi)鏡操作影響小。與口咽通氣道相比，鼻咽通氣道不易移位，淺麻醉下鼻咽通氣道的耐受性更高，喉痙攣的發(fā)生率更低。有研究指出，在ERCP 中使用鼻咽通氣道吸氧能夠預(yù)防低氧血癥的發(fā)生［10］。近年來，新型雙腔鼻咽導(dǎo)管的使用，顯著減少了低氧血癥發(fā)生和氣道輔助操作次數(shù)［20］。但對(duì)于凝血功能異常、鼻息肉、鼻中隔偏曲等患者，鼻咽通氣道置入可能導(dǎo)致鼻咽部出血不止。

4.4 喉罩 喉罩是介于氣管導(dǎo)管與面罩的上呼吸道通氣裝置，插入咽喉部充氣后可在喉周圍形成一個(gè)低壓密封圈，既可保留自主呼吸，又可實(shí)施正壓通氣。但初期喉罩置入后會(huì)占據(jù)患者整個(gè)口腔，無法同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡操作，只能作為緊急情況下維持氣道通暢的工具［21］。2000年，Proseal 喉罩誕生，使喉罩逐漸應(yīng)用于內(nèi)鏡診療技術(shù)［22］。隨著對(duì)無痛內(nèi)鏡診療中氣道管理認(rèn)識(shí)不斷提高，專門為上消化道內(nèi)鏡診療研發(fā)的LMA?GastroTM喉罩誕生，該喉罩除了具有常規(guī)通氣的氣管通道外，還具備獨(dú)立大口徑（直徑為16 mm）的內(nèi)鏡通道［23-24］。有研究報(bào)道，使用LMA?GastroTM喉罩時(shí)內(nèi)鏡操作成功率高達(dá)98%［23，25］。LMA?GastroTM可在保證通氣同時(shí)為內(nèi)鏡提供有效的診療通道，減少內(nèi)鏡操作對(duì)咽喉部和上消化道的刺激，且喉罩置入時(shí)無需使用肌松劑及大劑量阿片類藥物。與氣管插管相比，喉罩置入患者雖然蘇醒更迅速，但其氣道密封性相對(duì)較差，正壓通氣時(shí)壓力過高可將大量氣體壓入胃內(nèi)導(dǎo)致飽胃、胃潴留等，有可能導(dǎo)致反流、誤吸發(fā)生。

5 聲門下氣道裝置

除非有明顯的有創(chuàng)氣道管理指征，否則應(yīng)盡可能通過非侵入性方法維持氣道通暢。下呼吸道支持設(shè)備主要是指氣管插管，適用于操作時(shí)間長、潛在誤吸風(fēng)險(xiǎn)高及可能影響氣體交換的內(nèi)鏡手術(shù)［10］，如ERCP、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)等。

5.1 氣管導(dǎo)管 氣管導(dǎo)管是經(jīng)聲門置入氣管的通氣裝置。帶套囊的氣管導(dǎo)管充氣后可在氣管上端形成密封圈，可經(jīng)氣管導(dǎo)管實(shí)施正壓通氣，還可預(yù)防反流、誤吸發(fā)生。在無痛消化內(nèi)鏡操作出現(xiàn)持續(xù)呼吸抑制、嚴(yán)重嗆咳以及氣道梗阻等情況，采取無創(chuàng)氣道支持及聲門上氣道裝置低氧血癥無明顯改善、血氧飽和度持續(xù)下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管插管［21］。氣管插管前要求內(nèi)鏡醫(yī)師停止操作，麻醉醫(yī)師經(jīng)靜脈加深麻醉后行氣管插管。若出現(xiàn)牙關(guān)緊閉或喉痙攣，無禁忌時(shí)可使用琥珀膽堿待肌肉松弛后再行氣管插管，并連接呼吸回路予以輔助或控制呼吸［26-27］。但近年研究報(bào)道，與不插管內(nèi)鏡診療相比，對(duì)擬行內(nèi)鏡操作的高危患者預(yù)防性氣管插管，其術(shù)后肺炎的發(fā)生率以及死亡率明顯增加［21，28］。

5.2 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管（ETC） ETC 是一種雙腔、雙囊導(dǎo)管。與氣管導(dǎo)管相比，ETC 置入無需可視喉鏡輔助，操作更簡單［19］。ETC 其中一根導(dǎo)管氣囊在食管遠(yuǎn)端，充盈后可預(yù)防胃內(nèi)容物反流；另一根氣囊在咽部，充盈后可防止氣體泄漏，對(duì)位準(zhǔn)確后可行機(jī)械通氣［30］。ETC在上消化道內(nèi)鏡檢查中具有獨(dú)特優(yōu)勢，除了能增加內(nèi)鏡操作空間外，還能引導(dǎo)內(nèi)鏡進(jìn)入食管，提高內(nèi)鏡診療效率［18］。有研究指出，ETC 在ERCP 氣道管理中安全有效［31］。但由于ETC 食管支置入食管遠(yuǎn)端，因而不適用于存在食管嚴(yán)重病變患者。此外，ETC食管支置入有可能擠壓氣道，導(dǎo)致吸引困難［32］。

綜上所述，無痛消化內(nèi)鏡診療中氣道管理十分重要，充分認(rèn)識(shí)麻醉風(fēng)險(xiǎn)并加強(qiáng)氣道管理，有利于及時(shí)識(shí)別和處理潛在的氣道問題。麻醉醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，掌握各種無創(chuàng)及有創(chuàng)氣道支持操作技術(shù)，以便發(fā)生氣道不良事件時(shí)能夠及時(shí)迅速地選擇安全、有效的處置方法，從而保障患者生命安全。