米云娟，郝慧寧，白 麗，馬 青，蘇 艷

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 030001

非急性期頸內(nèi)動脈閉塞（non-acute internal carotid artery occlusion，NO-ICAO）是一種復雜性、難治性的腦血管疾病，是導致缺血性腦卒中的高致死率、高致殘率的病因。目前針對這類復雜病變?nèi)匀粺o明確的專家共識及統(tǒng)一的診療策略[1]。非急性期頸內(nèi)動脈閉塞病人治療方法包括藥物保守治療、介入閉塞再通、顱內(nèi)外動脈搭橋、復合手術等。本研究對非急性期頸內(nèi)動脈閉塞相關的缺血性腦卒中病人血運重建后相關并發(fā)癥精準護理進行總結，以有效預防頸內(nèi)動脈血運重建相關的顱內(nèi)出血性或缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 病人一般資料 選取2020年5月—2021年12月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科的非急性期頸內(nèi)動脈閉塞并接受治療的病人共65例，其中男58例，女7例。所有病人診斷明確，對于無癥狀者選擇藥物保守治療，有癥狀者或存在缺血性腦卒中病人進行頸內(nèi)動脈閉塞再通術，重建血運。其中藥物治療組8例，復合手術再通2例（1例為分期再通），搭橋術2例，神經(jīng)介入閉塞再通術53例；病人年齡43～81（60.63±8.20）歲；住院時間2～91（20.43±13.03）d。

1.2 圍術期監(jiān)測及并發(fā)癥發(fā)生情況 術前均采用非創(chuàng)傷性血管成像技術（CTA）/磁共振血管成像（MRA）進行篩選，采用全腦血管造影術(DSA)進一步確診病人血管情況，根據(jù)相關影像學檢查，選擇精準化的治療方案，予以個性化的護理。所有病人術后第2天均行頭顱CT、顱腦擴散加權成像（DWI），觀察病人血運重建后有無斑塊脫落或者低灌注性腦缺血發(fā)作，以及梗死灶出血轉化或高灌注性腦出血等[2]。術后密切監(jiān)測病人血壓、血氧飽和度、意識變化及肢體活動情況等，及時發(fā)現(xiàn)病人不適，較早發(fā)現(xiàn)圍術期并發(fā)癥，縮短住院周期，降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率、致死率和致殘率等，及時與醫(yī)生溝通，給予精準化的醫(yī)護應對措施。結合我院2020年5月—2021年12月收治病人治療情況及相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，給予血運重建病人中，閉塞再通失敗5例，僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，為術中開通后過渡灌注性腦出血，予以及時閉塞左側頸內(nèi)動脈，術后病人癥狀較前明顯改善。再通成功病人中1例因灌注后致使右眼失明，4例為因高灌注引起梗死后出血轉化、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血及局部腦水腫，1例因術中出現(xiàn)栓子或斑塊脫落導致腦梗，5例因低灌注導致分水嶺區(qū)梗死，1例術中導絲/導管通過過程中出現(xiàn)局部夾層直接給予支架植入術。術后僅1例病人出現(xiàn)死亡，且為遠隔部位（小腦）出血。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 非急性頸動脈閉塞病人多以男性老年為主，自身伴有多種合并癥，如腦梗死、高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常，臨床護理人員需盡量多與病人進行交流溝通，穩(wěn)定病人情緒，消除病人焦慮、抑郁等不良情緒。給予病人心理疏導，從精神層面上予以更多支持和關懷，防止因情緒波動導致血壓上升等。

2.1.2 病情監(jiān)測 術前注意詢問病人病史、癥狀、體征等，了解病人基本病情。入手術室前對病人進行手術部位標識、手術野皮膚準備、術前飲食指導、術前檢查結果備齊等，并對病人進行術前護理知識、注意事項宣教以及心理疏導，讓病人理解醫(yī)護人員操作并積極配合，注意觀察手術病人，發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件及時報告醫(yī)生。

2.2 術后并發(fā)癥護理

2.2.1 高灌注綜合征護理 腦高灌注綜合征是頸動脈血運重建術后一種罕見卻相對危險的并發(fā)癥，隨著技術的發(fā)展，目前對于頸動脈及顱內(nèi)血管的技術操作越來越多，認識和研究也更加深入。腦高灌注綜合征臨床表現(xiàn)包括同側頭痛、癇性發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損以及影像學表現(xiàn)[3]。大多數(shù)腦高灌注綜合征病人的癥狀和體征較輕微，而有些病人則有可能進一步發(fā)展，更甚者危及生命。主要危險因素包括腦血管反應性降低、對側頸動脈狹窄≥70%、術后高血壓和近期同側腦卒中。認識和監(jiān)測并給予腦高灌注綜合征病人精準護理對降低發(fā)病率和死亡率非常重要。腦高灌注綜合征可以通過CT、MRI和腦灌注的動態(tài)成像，如經(jīng)顱多普勒(TCD)、CT以及單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)來 診 斷。1978年，Spetzler等[4]提 出 了“正 常灌注壓閾值”理論來解釋動靜脈畸形切除術后腦血管調(diào)節(jié)受損區(qū)域的腦水腫和腦出血。腦高灌注綜合征多發(fā)生在頸動脈支架置入術（CAS）后12 h和頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）后6 d。已有研究顯示，高灌注綜合征病人CAS后出血發(fā)生時間為（1.7±2.1）d，明顯早于CEA后[（10.7±9.9）d]，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009 8)[5]。1968年，Waltz 等[6]首次證明，在非缺血性腦組織中，盡管血壓發(fā)生顯著變化，但是腦血流量(CBF)維持較好，然而，在缺血組織中，腦血流量與全身血壓的關系更為直接和密切。一項研究分析腦高灌注綜合征的影響因素顯示，引起腦高灌注綜合征的主要危險因素為血壓變異性[7]、心臟并發(fā)癥或合并癥以及近1個月同側腦卒中病人，次要危險因素為女性、冠狀動脈疾病和對側狹窄≥70%的病人[8]。薈萃分析研究顯示，頸動脈血運重建術后嚴密監(jiān)測和有效控制血壓并及時予以抗高血壓藥物，可以有效預防高灌注性腦出血[9-10]。因此，術后病人均予以持續(xù)心電監(jiān)護。全身麻醉術后24 h需觀察病人心率、血壓、意識、瞳孔及肢體活動的變化，同時予24 h橈動脈穿刺動態(tài)監(jiān)測血壓，精準控制血壓目標值在（120～140）/（80～90）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，根據(jù)病人血壓動態(tài)變化，調(diào)整藥物劑量和速度。降壓藥物首選短效藥物硝苯地平緩釋片20 mg，效果不佳時，及時予以鹽酸烏拉地爾靜脈泵入維持，根據(jù)血壓監(jiān)測值逐步調(diào)整用藥速度，直至血壓平穩(wěn)，起始劑量為2 mg/min，而后以9 mg/h持續(xù)微量泵泵入。在藥物調(diào)整血壓的同時，針對具有心臟病史的病人術后注意觀察病人有無胸憋、氣喘等不適，監(jiān)測病人心電圖改變及心肌標志物，以防出現(xiàn)應激性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。

2.2.2 缺血性腦卒中護理 缺血性腦卒中是非急性期頸內(nèi)動脈閉塞最常見的并發(fā)癥，是指因腦血管病變導致的腦供血動脈狹窄或閉塞，或非外傷性的腦實質(zhì)出血，并引起相應的臨床癥狀和體征，高發(fā)病率、致殘率、致死率、復發(fā)率及經(jīng)濟負擔為其五大臨床特點[11]。非急性期頸內(nèi)動脈閉塞病人血運重建后缺血性腦卒中機制包括血流動力學障礙、頸動脈血栓形成或閉塞、頸動脈栓塞、心臟栓塞等[12]。對于缺血性腦卒中病人，應評估其預后，針對具體病情，實施個性化、精準化的臨床護理。采用改良Rankin量表（mRS）來衡量本研究腦卒中病人的神經(jīng)功能恢復狀況，術后病人mRS評分4分者4例（6%），3分者3例（5%），2分者4例（6%），1分者32例（49%），0分者21例（32%），1例（2%）病人因小腦出血死亡。針對完全無癥狀病人（0分）及輕中度癥狀病人（1～3分）采用精準的心理護理，普及健康知識及腦卒中二級預防相關措施，囑其日常生活中采用低鹽、低脂、糖尿病飲食，并注意睡眠、戒煙戒酒、適度鍛煉等預防復發(fā)性腦卒中的發(fā)生。同時，出院后遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定時服用抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、降壓、降糖等藥物，并且定期復查。對于嚴重殘疾病人，首先穩(wěn)定病人的生命體征，輔助家屬調(diào)整病人生物鐘，減少白晝睡眠，增加肢體康復鍛煉，鼓勵病人在康復師及家屬的陪同下，盡早開展康復鍛煉，盡快下地活動，以防雙下肢靜脈血栓及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時予以腦卒中二級預防措施。

3 小結

非急性頸內(nèi)動脈閉塞是缺血性腦卒中的一種難治性的病因，血管內(nèi)治療是一種較為成熟的治療頸動脈閉塞的方法。多項研究均報道了血管內(nèi)治療的可行性，其再通成功率為61.6%～73.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%～11.9%[13-15]，由于疾病的難治性及較高的技術難度，使其具有較低的再通成功率及較嚴重的并發(fā)癥發(fā)生情況。針對這種情況，對護理人員提出了更高的要求，護士應清楚不同病人的病情，給予更加精準化以及個性化的護理方案，術前給予病人更多的心理安慰及支持，術后注意觀察病人的心率、血壓、血氧飽和度、呼吸及肢體活動等，密切監(jiān)測病人病情及術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預后。