計(jì)有為（通信作者）

天津市兒童醫(yī)院麻醉科 （天津 300134）

上肢骨折為常見(jiàn)小兒骨折類(lèi)型，好發(fā)于前臂、上臂肩部、手掌等位置，不僅會(huì)引發(fā)患兒骨折部位強(qiáng)烈疼痛，還會(huì)限制患兒上肢活動(dòng)，甚至影響患兒上肢正常發(fā)育[1-2]。外科手術(shù)是當(dāng)前治療上肢骨折的重要手段，經(jīng)手術(shù)進(jìn)行骨折部位復(fù)位、固定等，能為骨折創(chuàng)造良好愈合條件，加快上肢功能恢復(fù)。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)中疼痛刺激會(huì)引起較大血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，良好的麻醉管理可確保手術(shù)順利進(jìn)行。臂叢神經(jīng)阻滯為上肢手術(shù)常見(jiàn)麻醉方式，依據(jù)人體解剖特點(diǎn)，將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)周?chē)?，即可?jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)達(dá)到良好局部麻醉效果，阻止刺激性信號(hào)傳至中樞系統(tǒng)。但傳統(tǒng)解剖穿刺定位屬于盲探式操作，定位難度較大，加之小兒群體年齡小，難以良好配合醫(yī)師穿刺操作，麻醉效果不佳[3-4]。隨著手術(shù)技術(shù)及醫(yī)療器械的精進(jìn)，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀逐漸被用于麻醉定位，超聲直視下配合神經(jīng)刺激儀引發(fā)相應(yīng)肌肉收縮，能良好避免盲探式操作，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位[5-6]。鑒于此，本研究旨在分析超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年3 月于我院行上肢手術(shù)治療的患兒76 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38 例。對(duì)照組男22 例，女16 例；年齡3～12 歲，平均（7.15±1.04）歲；手術(shù)部位，上臂10 例，前臂12 例，手8 例，肘關(guān)節(jié)8 例；體質(zhì)量14～45 kg，平均（23.53±2.79）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)29 例，Ⅱ級(jí)9 例。試驗(yàn)組男21 例，女17 例；年齡3～13 歲，平均（7.19±1.08）歲；手術(shù)部位，上臂11 例，前臂12 例，手7 例，肘關(guān)節(jié)8 例；體質(zhì)量13～47 kg，平均（23.57±2.82）kg；ASA 分級(jí)，Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)10 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X 線(xiàn)等診斷為上肢骨折；均于我院行上肢手術(shù)治療；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能欠佳；凝血功能障礙；存在急慢性的感染；存在長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物使用史；肝腎功能障礙。

1.2 方法

兩組術(shù)前均肌內(nèi)注射0.01～0.02 mg/kg 阿托品（廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023850，規(guī)格1 ml‥0.5 mg），靜脈通路建立后，入室后輸注2 mg/kg 丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368， 規(guī) 格10 ml‥100 mg），2 mg/kg氯胺酮（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023609，規(guī)格10 ml‥0.1 g），術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚，維持5 mg/（kg·h），并做好生命體征監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組予以傳統(tǒng)解剖定位行臂叢神經(jīng)阻滯：經(jīng)肌間溝入路，以7 號(hào)針頭在穿刺點(diǎn)部位垂直皮膚穿刺，稍偏腳側(cè)推進(jìn)1.0～1.5 cm 后將針頭固定，待回抽檢查無(wú)誤后注入1%利多卡因（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023258，規(guī)格5 ml ∶50 mg）與0.25%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163207，規(guī)格10 ml ∶20 mg）混合液，劑量為0.5 ml/kg，最大不超過(guò)20 ml。

試驗(yàn)組予以超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助臂叢神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，選用GE-VENUE-40 彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE 公司），先對(duì)肌間溝處掃描，顯示臂叢神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)下使用STIMUPLEXHNS12 型神經(jīng)刺激儀（德國(guó)貝朗醫(yī)療）進(jìn)行穿刺定位，先將刺激針頭端稍向患兒骶尾部?jī)A斜緩慢進(jìn)針，待出現(xiàn)突破感后觀(guān)察上肢肌肉收縮反應(yīng)，將刺激電流下降至0.3 mA 后若仍存在肌顫現(xiàn)象，則回抽無(wú)誤后注入1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液，劑量為0.5 ml/kg，最大不超過(guò)20 ml。

兩組手術(shù)結(jié)束前5 min 停止輸注丙泊酚，并依據(jù)患兒術(shù)中表現(xiàn)追加氯胺酮。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組麻醉情況、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及穿刺并發(fā)癥。（1）麻醉情況：比較兩組臂叢阻滯起效時(shí)間、臂叢阻滯作用時(shí)間、氯胺酮用量、術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間及蘇醒時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)：于麻醉后5 min（T0）、手術(shù)開(kāi)始5 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始15 min（T2）及手術(shù)開(kāi)始30 min（T3）時(shí)記錄兩組心率、平均動(dòng)脈壓。（3）穿刺并發(fā)癥：比較兩組穿刺血腫、喉返神經(jīng)阻滯、術(shù)后感覺(jué)異常等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉情況

試驗(yàn)組臂叢阻滯起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，臂叢阻滯作用時(shí)間、術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，氯胺酮用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉情況比較（±s）

表1 兩組麻醉情況比較（±s）

氯胺酮用量（mg）組別 例數(shù) 臂叢阻滯起效時(shí)間（min）臂叢阻滯作用時(shí)間（min）術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）試驗(yàn)組 38 5.36±1.02 53.24±5.13 63.58±6.24 405.36±43.89 15.69±2.14對(duì)照組 38 7.12±1.24 48.12±4.89 80.47±7.25 351.42±40.19 19.05±2.29 t 6.757 4.453 10.885 5.587 6.608 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)

兩組T0時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組T1、T2、T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)比較（±s）

注：T0 為麻醉后5 min，T1 為手術(shù)開(kāi)始5 min，T2 為手術(shù)開(kāi)始15 min，T3 為手術(shù)開(kāi)始30 min；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 心率（次/min）T0 T1 T2 T3試驗(yàn)組 38 108.69±8.58 110.38±9.25 113.85±10.28 112.41±10.05對(duì)照組 38 108.35±8.47 118.96±9.48 125.41±11.52 123.41±11.34 t 0.174 3.993 4.615 4.475 P 0.863 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 平均動(dòng)脈壓（mmHg）T0 T1 T2 T3試驗(yàn)組 38 65.89±6.14 67.47±6.52 68.96±6.61 68.11±6.59對(duì)照組 38 66.05±6.19 73.25±6.67 76.58±6.89 74.89±6.72 t 0.113 3.820 4.920 4.441 P 0.910 0.000 0.000 0.000

2.3 穿刺并發(fā)癥

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組穿刺并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

上肢骨折多由直接或間接暴力所致，可引發(fā)骨折部位腫痛、上肢活動(dòng)能力限制，影響患兒日常生活及學(xué)習(xí)。臨床治療上肢骨折多以手術(shù)為主，通過(guò)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位能迅速恢復(fù)原有骨折部位解剖結(jié)構(gòu)，為骨折愈合創(chuàng)造良好力學(xué)環(huán)境，便于上肢功能恢復(fù)[7]。而麻醉管理是手術(shù)順利開(kāi)展的必要前提，良好的麻醉效果能更好阻止刺激性信號(hào)傳導(dǎo)，發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，預(yù)防術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，滿(mǎn)足手術(shù)開(kāi)展需求。

臂叢神經(jīng)阻滯為上肢手術(shù)常用麻醉方式，通過(guò)向臂叢神經(jīng)注入麻醉藥物，能阻斷神經(jīng)控制區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)，不僅具有良好鎮(zhèn)痛效果，還可降低術(shù)中由麻醉藥物導(dǎo)致的呼吸肌麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減小對(duì)呼吸循環(huán)的影響，故安全性高[8-9]。但傳統(tǒng)阻滯方法需要麻醉醫(yī)師依靠體表解剖定位及穿刺針盲探確認(rèn)目標(biāo)神經(jīng)，易受個(gè)體差異、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及熟練程度影響，一旦穿刺失敗還需反復(fù)穿刺，增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[10-11]；同時(shí)，神經(jīng)阻滯時(shí)若未能找到最佳穿刺部位，麻醉藥物也難以達(dá)到最佳擴(kuò)散效果，使麻醉效果下降。故臨床仍需尋找一種更為安全、準(zhǔn)確的定位方式。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臂叢阻滯起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，臂叢阻滯作用時(shí)間、術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，氯胺酮用量低于對(duì)照組；試驗(yàn)組T1、T2、T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓和并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；表明超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中效果確切，能延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且并發(fā)癥少。其原因在于，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀為當(dāng)前新一代輔助定位方式，超聲引導(dǎo)下能夠清晰顯示臂叢神經(jīng)走向、分布、粗細(xì)及與周?chē)M織關(guān)系等情況，且能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较颉⑸疃鹊?，以?shí)現(xiàn)可視下穿刺，避免對(duì)周?chē)窠?jīng)組織造成損傷[12-13]；同時(shí)，超聲監(jiān)測(cè)下不僅能將局部藥物精準(zhǔn)注入臂叢神經(jīng)周?chē)€可良好監(jiān)測(cè)局部藥物擴(kuò)散情況，確保麻醉藥物能包裹目標(biāo)神經(jīng)，提高麻醉效果，延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間，使術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間更晚；神經(jīng)刺激儀也是輔助定位儀器，能夠精準(zhǔn)誘發(fā)目標(biāo)神經(jīng)支配的肌肉收縮，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)定位[14-15]；神經(jīng)刺激儀與超聲聯(lián)合后能在可視下精準(zhǔn)操縱神經(jīng)刺激儀針頭走向，進(jìn)一步準(zhǔn)確定位阻滯區(qū)域，避免傳統(tǒng)盲探式操作的不足，有效減少不必要的穿刺損傷，降低穿刺血腫、神經(jīng)損傷等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能夠縮短穿刺操作所需時(shí)間，增強(qiáng)麻醉阻滯效果。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助臂叢神經(jīng)阻滯能增強(qiáng)小兒上肢手術(shù)麻醉效果，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少氯胺酮用量，且并發(fā)癥少、安全性高。