楊磊 謝宗宜 楊楠 張崇胤 (吉林省腫瘤醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)

肺癌的首選治療方式為手術(shù)治療,但是部分患者由于發(fā)現(xiàn)時(shí)分期較晚無法手術(shù)切除或患者機(jī)體狀態(tài)較差、無法耐受手術(shù),還有一部分因年紀(jì)較大不愿行手術(shù)治療,這幾類患者便需要選用其他的治療方式,包括放化療、免疫治療、靶向治療等,而這些治療手段均需要病理的支持。肺癌的診斷及精準(zhǔn)個(gè)體化治療均以病理診斷為基礎(chǔ),獲取病理標(biāo)本的方法多種多樣,包括痰病理、胸腔積液細(xì)胞學(xué)、胸腔鏡下肺活檢、開胸肺活檢、傳統(tǒng)可屈性支氣管鏡活檢、電磁導(dǎo)航支氣管鏡活檢、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)鞘管(EBUS-GS)活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(PTNB)檢查等。CT-PTNB是目前較為常見的胸部腫瘤獲取病理手段,具有創(chuàng)傷性小、安全率高、陽(yáng)性率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)〔1〕。雖然并發(fā)癥少,但臨床工作中,個(gè)別患者仍然會(huì)出現(xiàn)氣胸、出血、種植轉(zhuǎn)移、空氣栓塞等并發(fā)癥,其中氣胸是最為常見的相對(duì)并發(fā)癥〔2～5〕。Lee等〔6〕研究表明,病變距胸膜的路徑越長(zhǎng),發(fā)生氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率越高,本研究旨在探究位置較深(距胸膜2 cm以上)的肺腫物經(jīng)皮肺穿刺后,借助蛇毒血凝酶聯(lián)明膠海綿,提高CT-PTNB的安全性及減少并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1臨床資料 篩選2022年1～12月吉林省腫瘤醫(yī)院行CT-PTNB且年齡>50歲的患者60例,病灶均距胸膜>2且<3 cm,且均垂直進(jìn)針,病灶長(zhǎng)徑2.0～5.0 cm,所選患者肺功能障礙嚴(yán)重程度為輕中度及以上〔1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)>60%〕,其中男35例、女25例,年齡52～84歲,60例活檢病理證實(shí)為腺癌29例,鱗癌16例,小細(xì)胞肺癌5例,炎性病變10例;隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例,實(shí)驗(yàn)組年齡(64.70±8.57)歲,對(duì)照組年齡(65.67±8.22)歲。其中實(shí)驗(yàn)組經(jīng)CT-PTNB取材后,將蛇毒血凝酶與明膠海綿顆粒的混合物經(jīng)套管注射至穿刺部位,再經(jīng)套管注射封堵針道和臟層胸膜;對(duì)照組行常規(guī)CT-PTNB取材,實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組活檢后均再次行CT檢查,觀察是否有氣胸、出血、咯血、胸膜反應(yīng)及系統(tǒng)性氣栓,術(shù)后3 d再次復(fù)查CT。所有患者在術(shù)前進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT檢查、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查,且符合要求,服用抗凝藥或抗血小板藥患者術(shù)前停藥7～10 d。行CT-PTNB術(shù)者為富有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師(每年穿刺1 000例以上)。另選取48例中青年患者,病理結(jié)果均為陽(yáng)性,其中30～40歲18例,男6例,女12例;40～50歲30例,男12例,女18例,與實(shí)驗(yàn)組對(duì)照,觀察術(shù)中注入蛇毒血凝酶及明膠海綿混合物后是否發(fā)生胸膜反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有出血傾向患者;②嚴(yán)重心律失?；颊?③心肺功能障礙不能耐受者;④因咳嗽、大咯血難以配合者。

1.2主要儀器、試劑及材料 16排螺旋CT、直徑18 G,長(zhǎng)度15 cm同軸活檢針、蛇毒血凝酶、明膠海綿、0.9%氯化鈉溶液、2%利多卡因、10%甲醛固定液、一次性胸腔穿刺包、一次性無菌巾、一次性使用消毒棉球、三通管、10 ml注射器、無菌手套、自制金屬柵欄條、標(biāo)記筆。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后即刻胸部CT檢查及術(shù)后3 d胸部CT檢查,CT-PTNB出血并發(fā)癥定義為病灶周圍可見片狀磨玻璃密度影或?qū)嵶冇啊?～9〕;CT-PTNB氣胸并發(fā)癥定義為肺外周見無肺紋理的氣體密度影。

1.4肺穿刺活檢操作及方法 根據(jù)胸部CT增強(qiáng)檢查,排除包蟲病、血管畸形等不宜穿刺活檢指征。術(shù)前簽署知情同意術(shù),消除患者緊張情緒,叮囑患者平靜呼吸,訓(xùn)練呼吸,在術(shù)中屏氣時(shí),要求患者呼氣末屏氣。該手術(shù)均在患者意識(shí)清晰的情況下進(jìn)行,根據(jù)病變位置,采取仰臥、俯臥或側(cè)臥位等體位。行CT掃描確定病灶橫向位置,并取病灶最大截面所在層面放置自制金屬柵欄條,貼于皮膚表面,再經(jīng)CT掃描確定穿刺點(diǎn),并用標(biāo)記筆標(biāo)記,然后戴手套,消毒,將蛇毒血凝酶溶于5 ml 0.9%氯化鈉溶液,將明膠海綿用刀片片薄,再利用手術(shù)剪將其剪碎、置入10 ml注射器內(nèi),利用三通管,將蛇毒血凝溶液與明膠海綿混合備用,沿進(jìn)針點(diǎn)注入2%利多卡因局部麻醉,至臟層胸膜,在活檢針經(jīng)過皮膚后,指導(dǎo)患者正常呼氣末屏氣,重復(fù)CT掃描,確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)及方向無誤后,進(jìn)針突破壁層及臟層胸膜,直達(dá)病灶,重復(fù)CT掃描確認(rèn)針尖位于病灶內(nèi),在患者呼氣末屏氣狀態(tài)下用活檢槍取材,每例患者均取2～3條組織標(biāo)本,將符合標(biāo)準(zhǔn)組織放入10%甲醛固定液,再囑患者呼氣末屏氣,拔出針芯,將備好的蛇毒血凝溶液與明膠海綿混合物的注射器與套管針相連接,待患者喘氣稍作休息,再次囑患者呼氣末屏氣,經(jīng)套管將蛇毒血凝溶液與明膠海綿混合物注入病灶內(nèi),在注入的同時(shí)緩慢退針,術(shù)畢,再次行CT檢查,觀察穿刺術(shù)后有無出血和氣胸等并發(fā)癥,將標(biāo)本送至病理科,叮囑患者靜臥24 h,穿刺部位朝下,盡量不咳嗽、少說話,監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血氧飽和度等,如有任何不適及時(shí)和主治醫(yī)溝通,術(shù)后3 d再次復(fù)查CT。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

對(duì)照組氣胸、出血發(fā)生率〔12例(40.00%)、11例(36.67%)〕明顯高于實(shí)驗(yàn)組〔3例(10.00%)、2例(6.67%),χ2=7.200,P=0.007;χ2=7.954,P=0.005〕。30～40歲組胸膜反應(yīng)4例、延遲氣胸2例,40～50歲組胸膜反應(yīng)2例,實(shí)驗(yàn)組無胸膜反應(yīng),30～40歲組與實(shí)驗(yàn)組胸膜反應(yīng)比例比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=7.273,P<0.05)。

3 討 論

CT-PTNB技術(shù)日益成熟,成為肺癌病理診斷不可替代的手段及肺癌精準(zhǔn)靶向治療、免疫治療的基石。雖然CT-PTNB技術(shù)被認(rèn)為是一種安全的微創(chuàng)技術(shù),但是也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,包括氣胸、出血、空氣栓塞和腫瘤播種〔10～14〕。尤其中老年患者氣胸、出血發(fā)生的概率較高,由于中老年患者存在輕度肺氣腫、肺大泡等,因此降低穿刺過程中及術(shù)后氣胸、出血的發(fā)生率,成為備受關(guān)注的重要問題。

CT-PTNB并發(fā)肺出血的概率為0.2%～30.0%,以穿刺術(shù)后咯血及CT發(fā)現(xiàn)病灶周圍高密度影為主要表現(xiàn),其中出血量≤20 ml為少量出血,>20 ml為中等及大量出血,并發(fā)嚴(yán)重出血可導(dǎo)致窒息死亡〔7～9〕。在2020版《胸部經(jīng)皮穿刺活檢中國(guó)專家共識(shí)》中提到了CT-PTNB的操作規(guī)范〔15〕,與其相比,本研究操作與之不同之處在于,在術(shù)前準(zhǔn)備蛇毒血凝酶、明膠海綿,借助三通管,將二者混合備用,在活檢取材完畢退針時(shí),沿套管針鞘將其注入。經(jīng)許多學(xué)者研究證實(shí),病變距胸膜深度是氣胸主要相關(guān)因素,此外,一些研究表明病變距胸膜深度、穿刺次數(shù)與出血的發(fā)生率呈正相關(guān)〔16～18〕,本研究納入的患者病變均距胸膜2 cm以上,由于其發(fā)生氣胸、出血可能性更大,蛇毒血凝酶聯(lián)合明膠海綿的效果可以更好顯現(xiàn)。蛇毒血凝酶內(nèi)含有凝血Ⅹ因子及血凝酶,可以有效止血,明膠海綿非水溶性止血材料,具有無毒,可吸收、無免疫反應(yīng)的特點(diǎn),可以吸收超體積數(shù)倍的血液,并可膨脹,壓迫止血,將蛇毒血凝酶、明膠海綿溶入生理鹽水中,沿同軸針鞘注入病灶及針道內(nèi),一方面因其含有凝血因子起到止血作用,另一方面通過壓迫亦可止血,并且明膠海綿可以將瘤內(nèi)出血及瘤周的血液吸收,對(duì)于一些身體消瘦、凝血功能下降、存在刺激性嗆咳的患者,在術(shù)中發(fā)生出血的概率會(huì)更高,周圍肺組織及血管容易受到損傷,而且對(duì)于凝血功能下降術(shù)中出血的患者止血時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)、難度增大,因此術(shù)中給予止血藥是至關(guān)重要的,可以降低出血的發(fā)生率、出血時(shí)長(zhǎng)及減少出血量,通過觀察本研究術(shù)后發(fā)現(xiàn),術(shù)中給予止血藥后,術(shù)后2～3 d內(nèi)可減少靜脈給予止血藥次數(shù),仍可保證患者無出血并發(fā)癥發(fā)生。針對(duì)中老年患者蛇毒血凝酶聯(lián)合明膠海綿注射封堵可降低肺穿刺后出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究的對(duì)照組中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)大量咳血,應(yīng)用了垂體后葉素,糾正了出血,垂體后葉素內(nèi)含有加壓素,可直接作用于血管平滑肌,收縮肺內(nèi)小血管,降低肺內(nèi)血容量,降低肺循環(huán)壓力,從而幫助肺內(nèi)止血及凝血〔19,20〕。

對(duì)于位置較深的肺部腫瘤行CT-PTNB時(shí),穿刺針經(jīng)肺實(shí)質(zhì)的路徑較長(zhǎng),對(duì)肺組織的損傷相對(duì)較大,可能會(huì)導(dǎo)致肺泡破裂、肺彈性減弱,因而產(chǎn)生氣胸;在術(shù)中利用活檢取材時(shí),需要反復(fù)拔出針芯,在此過程中套管針與外界相通,外界氣體可借此通道進(jìn)入胸腔而形成氣胸;在取材完畢拔出活檢針后,由于胸膜、肺實(shí)質(zhì)彈性回縮封堵胸腔內(nèi)穿刺路徑需要時(shí)間,在此過程中也可能出現(xiàn)氣胸〔16〕。

在活檢取材完畢后退針時(shí),沿針鞘注入蛇毒血凝酶聯(lián)合明膠海綿的混合物,可封堵針道,可減少刺破胸膜及肺泡后氣體流入胸膜腔的發(fā)生率。本研究中發(fā)現(xiàn),行常規(guī)操作的對(duì)照組中氣胸患者有2例是在術(shù)后2～3 d出現(xiàn),正常肺實(shí)質(zhì)和胸膜的彈性回縮力是可以封堵穿刺所致胸膜的小孔隙,當(dāng)穿刺術(shù)后,病灶周圍出血、胸膜刺激或其他因素引起患者嗆咳,引起胸膜牽拉或者鄰近肋骨刮碰胸膜,導(dǎo)致胸膜撕裂孔隙變大,導(dǎo)致在行穿刺路徑上的胸膜裂口未被完全封堵〔14,21～25〕,從而出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸,遲發(fā)氣胸也可能與穿刺活檢后形成的小胸膜血凝塊移位有關(guān),當(dāng)血凝塊內(nèi)纖維蛋白溶解后〔26〕,這使得胸膜與外界相通,出現(xiàn)緩慢的胸膜通氣,進(jìn)而出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸。此外,通過本研究另發(fā)現(xiàn),沿針鞘注入蛇毒血凝酶聯(lián)合明膠海綿混合物后個(gè)別患者在術(shù)后仍有氣胸發(fā)生,這可能與患者術(shù)中屏氣不良有關(guān)。上述研究結(jié)果與張肖等〔27〕研究一致,在注入蛇毒血凝酶及明膠海綿后,均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。蛇毒血凝酶聯(lián)明膠海綿在距胸膜>2且<3 cm腫物CT-PTNB中,可明顯降低氣胸、出血的發(fā)生率,其操作簡(jiǎn)便,安全性高,不良反應(yīng)少。

由于本研究中30～40歲患者穿刺術(shù)中應(yīng)用蛇毒血凝酶聯(lián)合明膠海綿混合物防止氣胸及出血操作所造成的胸膜反應(yīng)明顯高于50歲以上患者,故30～40歲患者不推薦使用此種方法防止出血及氣胸的發(fā)生,而50歲以上患者建議使用此方法防止氣胸、出血的發(fā)生。本研究未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性氣栓病例,主要由于系統(tǒng)性氣栓本身發(fā)生率比較低;且在對(duì)患者穿刺過程中,操作采用呼氣末屏氣,可始終保持氣道內(nèi)與肺內(nèi)血管相對(duì)負(fù)壓,也降低了氣栓的發(fā)生率。此外,本研究存在一定不足,實(shí)驗(yàn)納入樣本數(shù)量相對(duì)較少,也是其他并發(fā)癥發(fā)生率較低的原因,今后會(huì)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究。