黃金 王欣雨 金小琴 高玲莉 閆曉 高宇 王慧靈 馮曉東,

(1河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450000;2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)

腦卒中是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中最常見的血管性疾病之一,具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點〔1,2〕,我國每年新增腦卒中患者超過200萬人,其中70%～80%存在不同程度的功能障礙,如運動、語言、吞咽、認知等〔3,4〕,約64%存在不同程度的認知障礙〔5〕。認知障礙是腦卒中后最嚴重且最常見的并發(fā)癥之一,是包括學習、記憶等高級腦功能的綜合性障礙,不僅直接影響患者日常生活自理能力,還嚴重影響其他功能康復治療中的主動配合能力〔6〕,從而影響患者總體功能的康復,認知障礙是目前腦卒中后功能康復研究的熱點和難點。但是國內(nèi)目前對腦卒中后認知障礙(PSCI)的干預措施逐漸偏于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的治療,或多采取中西醫(yī)結合治療的康復療法,現(xiàn)對國內(nèi)中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療PSCI的概況進行綜述。

1 中藥療法

目前,中藥治療PSCI堅持辨證論治的原則,根據(jù)患者的癥狀及病情變化,對方劑中藥進行靈活加減,有助于患者病情的改善。與西藥相比,中藥不良反應較少,而且價廉效優(yōu)〔7〕。因此本部分主要從中醫(yī)療法的基礎實驗研究和臨床研究進行論述中醫(yī)療法對PSCI的有效性。

1.1基礎實驗研究 Jia等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)復方丹參滴丸聯(lián)合卡馬西平能改善紅藻氨酸誘導的大鼠模型的認知功能障礙,并顯著降低大鼠模型的癲癇發(fā)作的嚴重程度和頻率。Zhou等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯具有神經(jīng)保護作用,同時可通過上調創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)大鼠的NMDAR1、CaMKII、GAP-43的mRNA和蛋白質分子表達水平,進而達到改善TBI所致的學習記憶障礙。

1.2臨床研究 張尚鑫等〔10〕通過對67例腦小血管病認知障礙(CSVCI)患者進行隨機分組——治療組和對照組,對照組常規(guī)康復藥物治療,治療組在對照組基礎上加用加味地黃飲,連續(xù)治療兩個月后,兩組患者的簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表評分、蒙特利爾認知評估(MoCA)量表評分均存在顯著差異,因此認為加味地黃飲可能通過降低CSVCI患者的炎性反應及氧化應激反應,提高認知功能。劉源源等〔11〕通過對98例腦卒中后輕度認知障礙患者進行隨機分組后,給予對照組口服尼莫地平片治療,觀察組采用菖蒲醒腦湯內(nèi)服,記錄并比較治療組和對照組患者治療前后的MoCA、MMSE和日常生活活動能力(ADL)量表得分結果發(fā)現(xiàn),菖蒲醒腦湯在改善腦卒中后輕度認知障礙方面療效明確,能顯著提高患者的生活質量,幫助其早日回歸家庭、工作或社會,再次證明了中藥療法對PSCI的有效性。

2 非藥物療法

2.1針刺療法 針刺療法在臨床治療腦卒中過程中療效卓著,且世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦采用針刺治療的病種包含腦卒中〔12〕。在臨床中常用的針刺療法主要有:頭穴叢刺療法、醒腦開竅療法、靳三針、電針、眼針等。

2.1.1基礎實驗研究 劉仁超等〔13〕發(fā)現(xiàn)電針神庭、百會穴可顯著改善大鼠神經(jīng)功能缺損評分;能夠有效激活大鼠腦部缺血區(qū)的網(wǎng)絡自噬調控系統(tǒng),減輕腦缺血再灌注損傷(MCAO)大鼠海馬區(qū)神經(jīng)細胞的損傷,進而提高自噬相關蛋白表達水平,產(chǎn)生神經(jīng)細胞的腦保護作用。羅來〔14〕發(fā)現(xiàn)電針神庭、百會穴能夠影響MCAO大鼠海馬區(qū)CACN/Ras/ERK途徑,抑制鈣離子,減弱下游級聯(lián)核心單元的磷酸化水平,進而產(chǎn)生神經(jīng)細胞的保護作用,改善MCAO大鼠的學習記憶功能。張冰雪等〔15〕發(fā)現(xiàn)電針神庭、百會可能刺激血管性癡呆(VD)大鼠前額葉皮質、海馬等腦區(qū)白質纖維修復,從而改善VD大鼠的學習功能。陳斌等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)選擇曲池、足三里作為電針干預治療穴位,Notch信通路中Notch1和NICD的表達能力增強,上述作用可促進神經(jīng)干細胞增殖和分化,并改善MCAO大鼠的神經(jīng)功能。

2.1.2臨床研究 孫倩等〔17〕對40例非癡呆型血管性認知障礙(VCIND)進行為期4 w的治療后,通過對兩組患者的MoCA、數(shù)字廣度測驗(DST)、符號數(shù)字轉換測驗(SDMT)量表進行評測,發(fā)現(xiàn)電針治療可更顯著改善腦梗死患者的注意力,提高認知功能、日常生活自理能力。李敏等〔18〕研究表明,使用醒腦開竅法可顯著改善PSCI患者的MMSE評分及Barthel指數(shù)得分,因此得出開竅醒聰湯治療PSCI療效確切。徐世芬等〔19〕對180例缺血性腦卒中偏癱患者進行隨機分組,治療5 w后發(fā)現(xiàn)靳三針組患者的功能綜合評定(FCA)量表認知功能評分、MMSE、Barthel指數(shù)評分均高于常規(guī)針刺組,靳三針組總有效率為85.4%,常規(guī)針刺組總有效率為70.0%(P<0.05)。薛洋等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)電針神庭、百會聯(lián)合功能康復訓練治療PSCI臨床療效確切(P<0.05)。邵妍等〔21〕通過眼針運動療法觀察該方法MCAO大鼠大腦缺血半暗帶區(qū)域內(nèi)Ang-1、Tie2表達水平,最終驗證了眼針運動療法在一定程度上能夠調節(jié)MCAO大鼠腦部缺血半暗帶區(qū)新生血管和側支循環(huán)的形成,改善缺血半影區(qū)的腦部供血,從而抑制神經(jīng)元的凋亡,恢復腦血流量,促進腦缺血后神經(jīng)功能的恢復。

除上述針刺治療方法外,尚有舌針〔22〕、體針〔23〕、穴位注射療法〔24〕、溫針灸療法〔25〕、耳井穴針刺〔26〕、全經(jīng)針刺法〔27〕、子午流注針刺法〔28〕等。

2.2艾灸療法 灸法具有溫經(jīng)通絡、回陽固脫、化瘀散結、防病保健等作用〔29〕。且本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)督灸對PSCI具有顯著的臨床療效〔30〕。

王穎等〔31〕采用補腎益精灸療法(太溪、神闕、命門)將60例輕度認知障礙患者隨機進行分為觀察組、對照組,并針對性治療4 w后對比兩組患者的MMSE、長谷川癡呆量表(HDS)、血管性癡呆辨證量表(SDSVD)、尿液中神經(jīng)絲蛋白(AD7C-NTP),發(fā)現(xiàn)觀察組的有效率顯著高于對照組(P<0.05)。朱才豐等〔32〕通過對60例血管性輕度認知障礙疾病的患者分別采用通督活血、化瘀散結灸法和單純藥物療法,發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的神經(jīng)心理學量表、MMSE和ADL等均較治療前得到顯著改善,但是單純藥物組患者的量表改善程度不如通督活血化瘀組顯著(P<0.05)。另外,尚有長時灸〔33〕、電子灸〔34〕、三才益智灸〔35〕、調神益智灸法〔36〕、化瘀通絡灸〔37〕等對PSCI的療效也十分顯著。

2.3針灸藥并用療法 針刺、艾灸、藥物并用療法綜合了三者的優(yōu)勢,對PSCI等諸多后遺癥均具有顯著的療效,許多研究也已證實。

程紅亮〔38〕通過總結張道宗教授學術思想與多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),張教授在治療PSCI時,尤其重視“針灸藥合用”的原則,采用“以證為主,病證結合”的治療大法,療效甚佳。王峻等〔39〕通過對120例患者采用隨機數(shù)字表法進行隨機分為針刺組、中藥組、針藥聯(lián)合組、西藥組,后給予3個月的治療后通過對比各組之間的MMSE評分發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合降脂益智顆粒治療痰瘀型輕度認知功能障礙的臨床療效較其他組好,且無不良反應的發(fā)生(P<0.05)。竺震雷〔40〕將200例PSCI患者采用隨機數(shù)字表法隨機劃分為觀察組和對照組,對照組給予常規(guī)基礎治療,觀察組在此基礎上給予頭穴針刺聯(lián)合補腎祛痰化瘀復方藥物及認知訓練治療,通過觀察兩組患者治療前與治療后1個月和6個月體內(nèi)的血清S100B和NES蛋白水平,分析兩組患者的認知功能,發(fā)現(xiàn)觀察組總體療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4推拿療法 推拿療法作為祖國的傳統(tǒng)特色治療手段,具有調整陰陽、舒經(jīng)通絡、活絡氣血等作用,因而在臨床擁有顯著的療效和獨特的優(yōu)勢。

有研究表明,推拿手法可以刺激大腦皮層,抑制交感神經(jīng)興奮,改善大腦皮層的血供,從而起到改善機體學習記憶功能的作用〔41〕。龍凌〔42〕研究發(fā)現(xiàn)推拿手法中的頭枕部手法作為腦梗死輕度認知障礙的非藥物治療手段之一,其操作簡便,安全性高,對腦梗死輕度認知障礙臨床療效十分顯著。刁美玲〔43〕基于“腦腸軸”理論,將針刺與腹部推拿相結合,通過腹部推拿調理胃腸道,刺激大腦功能,從而提高血管性認知障礙患者的臨床療效。

2.5穴位按摩 傳統(tǒng)醫(yī)學認為,穴位按摩通過刺激機體的特定穴位,激發(fā)人體的經(jīng)絡之氣,進而達到調和陰陽、疏經(jīng)通絡、扶正祛邪、既病防變的目的〔44〕。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),穴位按摩可以促進機體內(nèi)部的血液循環(huán)、淋巴循環(huán)等,提高機體的新陳代謝功能,尤其對改善CNS的血液供應效果明顯,進而增加了腦部的營養(yǎng)供給,改善與認知功能相關的神經(jīng)細胞的結構恢復,進而提高了MCI患者的認知功能〔45〕。

2.6傳統(tǒng)運動干預療法

2.6.1太極拳 太極拳作為中醫(yī)的傳統(tǒng)功法之一,目前已經(jīng)成為一項體育養(yǎng)生項目,它具有調和氣血、舒筋活絡、怡情養(yǎng)性、內(nèi)外兼顧等作用,深受國內(nèi)外老年人的喜愛〔46〕。有研究表明輕度認知障礙患者的認知功能受損可能涉及CNS的多功能損害,而太極拳可通過對患者的生理、心理及疾病狀態(tài)的調節(jié)來改善患者的認知功能,同時太極拳對認知功能的改善效果要優(yōu)于其他運動〔47,48〕。

2.6.2八段錦 八段錦作為我國流傳較為廣泛的導引術之一,能有效調節(jié)患者的生理功能,它主要強調呼吸、體勢、意念的有機結合。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為,八段錦具有調節(jié)陰陽、舒筋活絡、固本培元等作用,林秋〔49〕對94例輕度認知功能障礙老年患者隨機分為對照組和觀察組,對照組基于常規(guī)護理,觀察組在此基礎上增加八段錦運動,治療6個月后發(fā)現(xiàn)觀察組患者的MMSE、ADL等評分顯著優(yōu)于對照組,因此得出八段錦能夠改善MCI患者的認知功能,提高患者的生活質量,值得在臨床上推廣。

2.6.3五禽戲 五禽戲是東漢名醫(yī)華佗根據(jù)虎、鹿、熊、猿、鳥5種動物的神態(tài)和特征所編制的一套養(yǎng)生功法。其動作效仿虎之威猛、鹿之安舒、熊之沉穩(wěn)、猿之靈巧、鳥之輕捷,要求形神兼?zhèn)?、意氣相隨〔50〕。李紹樺〔51〕通過對上海市楊浦區(qū)4個社區(qū)內(nèi)符合納入標準的老年人進行研究發(fā)現(xiàn)五禽戲鍛煉對老年人的即時記憶、空間結構、言語功能、注意力、延時記憶和執(zhí)行控制功能等具有顯著的效果。

國內(nèi)腦卒中患者發(fā)病后3個月內(nèi)PSCI的發(fā)病率高達56.6%〔52〕。腦卒中患者的認知障礙不僅影響了其整體康復治療的進程,而且對其早日回歸家庭、社會、甚至工作具有巨大的阻礙作用。因此,對PSCI的治療顯得尤為迫切,成了當前康復醫(yī)學研究的熱點。而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學有其獨特且奇妙的作用,對PSCI的療效十分顯著,從基礎實驗研究到臨床療效觀察,系統(tǒng)評價與Meta分析的綜合應用均驗證了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學在PSCI中的作用與優(yōu)勢。但是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對PSCI的具體作用機理尚未得到明確且完善的結論。因此,今后應開展系統(tǒng)規(guī)范化的治療手段,結合現(xiàn)代醫(yī)學知識,深入探討剖析祖國傳統(tǒng)醫(yī)學在PSCI的作用機制,為提高臨床療效提供有力的支持依據(jù)。同時,也提高PSCI患者的整體康復治療進程,緩解醫(yī)療壓力及患者家庭的經(jīng)濟壓力,幫助其早日回歸社會。