曹冬冬 趙慧慧 尚可 韓偉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1麻醉科,吉林 長春 130021;2內(nèi)鏡中心)

據(jù)預(yù)測〔1〕,至2050年中國人口老齡化將達(dá)到高峰,老年人約占總?cè)丝?5%。老年人群中髖關(guān)節(jié)疾病高發(fā),髖部骨折、畸形及髖關(guān)節(jié)退行性變,病情嚴(yán)重者疼痛劇烈,活動受限,影響生活。同時老年患者并存疾病較多,器官功能儲備下降,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級多為Ⅲ級或Ⅳ級〔2〕,對麻醉及手術(shù)耐受能力差,圍術(shù)期更易發(fā)生血流動力學(xué)波動,從而增加心腦血管事件發(fā)生的概率。除此之外,髖部手術(shù)術(shù)中出血量相對較多、手術(shù)時間相對較長,給麻醉和術(shù)中管理帶來很大難度和風(fēng)險。 因此,安全有效的麻醉方案是老年髖部手術(shù)臨床技術(shù)準(zhǔn)備的重點(diǎn)內(nèi)容之一。有報道〔3〕指出,麻醉是老年髖部手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險因素,不同的麻醉方式會對患者的預(yù)后及生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。隨著加速康復(fù)外科及微創(chuàng)麻醉理念的不斷發(fā)展,進(jìn)行具有循證醫(yī)學(xué)作為依據(jù)的圍術(shù)期管理是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界達(dá)成的共識,而麻醉方式的選擇作為其中一個重要環(huán)節(jié)備受關(guān)注。本文就老年患者行髖部手術(shù)麻醉方式的選擇展開討論,旨在為臨床工作提供一些參考。

1 全身麻醉

全身麻醉是髖部手術(shù)最常選擇的麻醉方式,可消除患者緊張的情緒,為外科醫(yī)生提供舒適的手術(shù)操作條件。然而全身麻醉不能夠阻斷局部的痛覺傳導(dǎo),術(shù)中操作可引起劇烈的血流動力學(xué)波動,對老年患者大腦、心臟、腎臟等重要器官的供血產(chǎn)生明顯的影響,增加心腦血管事件發(fā)生的概率。此外,術(shù)后蘇醒延遲、肺部感染以致無法拔管等并發(fā)癥的發(fā)生概率較高。研究者〔4〕通過多元分析發(fā)現(xiàn),單純?nèi)砺樽砜沙霈F(xiàn)較多的不良反應(yīng),如長時間使用呼吸機(jī)引起的相關(guān)不良反應(yīng)、腦卒中、心搏驟停等。全身麻醉復(fù)合外周神經(jīng)阻滯可以大大減少全麻藥的用量,降低全麻藥導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng),圍術(shù)期患者滿意度高,在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛。

2 椎管內(nèi)麻醉

相對于全身麻醉,椎管內(nèi)麻醉對循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)影響較小,在老年髖部手術(shù)的麻醉選擇中具有明顯優(yōu)勢。研究〔4〕指出,無論是ASA分級較高的患者還是情況較好的患者,對比術(shù)后30 d并發(fā)癥的發(fā)生率,采用椎管內(nèi)麻醉的患者均少于全身麻醉的患者。有學(xué)者提出〔5,6〕與常規(guī)腰麻組相比,單側(cè)腰麻麻醉起效時間、麻醉平面及麻醉維持時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)中低血壓、心動過緩、術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯低于常規(guī)腰麻組,更適合行髖部手術(shù)的老年患者。連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于肌肉松弛、止痛效果良好,其低平面的阻滯會減輕對呼吸循環(huán)的影響。髖部骨折患者往往因疼痛劇烈導(dǎo)致行椎管內(nèi)麻醉的體位擺放不理想,同時老年患者骨質(zhì)增生嚴(yán)重及黃韌帶鈣化都會造成穿刺困難或失敗。在行椎管內(nèi)麻醉前給予髂筋膜阻滯能夠緩解疼痛,獲得滿意的體位擺放,提高穿刺的成功率〔7〕。

3 外周神經(jīng)阻滯

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步,超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)能夠?yàn)轶y部手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果,降低老年患者圍術(shù)期應(yīng)激水平,減少血流動力學(xué)波動,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有利于術(shù)后康復(fù)。當(dāng)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或者穿刺困難時,可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)〔8〕。Karaca等〔9〕進(jìn)行了大樣本的數(shù)據(jù)采集和分析,認(rèn)為外周神經(jīng)阻滯相對于單純?nèi)砺樽砗妥倒軆?nèi)麻醉可明顯降低髖部骨折術(shù)后的死亡率。但由于神經(jīng)位置較深、變異程度較高,往往需要麻醉醫(yī)生擁有足夠扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能熟練地進(jìn)行操作。目前臨床上常用的髖關(guān)節(jié)手術(shù)外周神經(jīng)阻滯有髂筋膜阻滯(FICB)、腰叢阻滯(LPB)、骶叢阻滯(SBP)、囊周神經(jīng)(PENG)阻滯,或者聯(lián)合應(yīng)用幾種神經(jīng)阻滯方法。近幾年也逐漸出現(xiàn)腰方肌阻滯(QLB)、豎脊肌平面阻滯(ESPB)、椎旁神經(jīng)阻滯(PNB)等用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究〔10～12〕。

3.1FICB 髂筋膜間隙是指位于大腿上部腹股溝區(qū)正上方的一個潛在間隙,前方為髂筋膜,后方為髂肌,內(nèi)側(cè)為脊柱和骶骨的上節(jié),外側(cè)為髂嵴的內(nèi)壁。Hebbard 等〔13〕于 2011年提出腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯(SIFICB),認(rèn)為采用此種方法可使局麻藥物通過筋膜間隙能夠更多地向頭側(cè)擴(kuò)散,進(jìn)而阻滯高位的神經(jīng),達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。隨后在此基礎(chǔ)上國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過研究〔14～16〕發(fā)現(xiàn)了“沙漏征”“領(lǐng)結(jié)征”“山坡征”等不同的操作方法,阻滯技術(shù)手段不斷改良更新。相關(guān)文獻(xiàn)〔17～20〕指出,在椎管內(nèi)麻醉實(shí)施前行超聲引導(dǎo)下FICB,可明顯減輕患者疼痛,在擺放體位時患者更加配合,舒適度更高,進(jìn)而使穿刺成功率大大提高,患者生命體征更平穩(wěn)。針對髖部骨折圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了深入的研究〔5,6,15,16,21,22〕,相對于腹股溝韌帶水平的FICB,SIFICB能夠明顯彌補(bǔ)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鎮(zhèn)痛的不足,減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的使用,降低與其相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率,進(jìn)而能夠早期活動,加速康復(fù)。

3.2SPB 骶叢主要由L4～L5、S1～S5和尾1(C01)脊神經(jīng)的前支組成,位于盆腔骶骨和梨狀肌前面。髖部手術(shù)中進(jìn)行 SPB的主要目的是阻滯支配髖部后方的坐骨神經(jīng)。常見的超聲引導(dǎo)SPB技術(shù)可分為后路和側(cè)路,后路SPB需要患者側(cè)臥,側(cè)路SPB可取平臥位。值得注意的是SPB進(jìn)針不宜過深,避免進(jìn)入盆腔引起腸道等臟器損傷。

3.3LPB 腰叢由L1～L4脊神經(jīng)在椎旁腰大肌間隙內(nèi)匯聚而成,部分T12和L5脊神經(jīng)也參與腰叢的組成,其分支主要支配髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的感覺運(yùn)動。Kirchmair等〔23〕于2002年首次介紹了超聲引導(dǎo)下的LPB技術(shù),大大提高了操作的安全性,同時也使阻滯效果更加明確。近年來隨著國內(nèi)外學(xué)者的深入研究,LPB的操作方法也多種多樣,常見的有“三叉戟”技術(shù)〔24〕、“三階梯”技術(shù)〔25〕、“三葉草”技術(shù)〔26〕等。有研究〔27〕指出,“三葉草”技術(shù)是目前公認(rèn)的安全性最高的一種,其進(jìn)針路線遠(yuǎn)離神經(jīng)根及其分支,降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險及局麻藥物在硬膜外擴(kuò)散的可能性。研究者〔28,29〕發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下連續(xù)性LPB能顯著降低髖部手術(shù)術(shù)后視覺疼痛評分(VAS),減少嗎啡用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。

3.4PENG阻滯 PENG阻滯是近年來新出現(xiàn)的一種區(qū)域阻滯方法。Short等〔30〕最近的一項(xiàng)解剖學(xué)研究證實(shí)閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)是對髖關(guān)節(jié)前部神經(jīng)支配的主要神經(jīng),同時發(fā)現(xiàn)副閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)在髖關(guān)節(jié)前部神經(jīng)支配中起著比以前文獻(xiàn)介紹中更大的作用。在此基礎(chǔ)上,Giron-Arango等〔31〕于2018 年率先提出以阻滯副閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)用于髖部鎮(zhèn)痛的 PENG阻滯,由于此技術(shù)只需患者采取仰臥位,且能夠在保留運(yùn)動能力的基礎(chǔ)上阻滯髖關(guān)節(jié)前部的感覺,因此近兩年對 PENG 阻滯的研究越來越多。PENG阻滯在髖部手術(shù)術(shù)前〔32,33〕和術(shù)后〔34,35〕鎮(zhèn)痛中均有良好效果。

3.5QLB QLB是近幾年發(fā)展成熟的阻滯方式,前路QLB是在腰大肌與腰方肌間的筋膜處注射局麻藥物,在胸腰筋膜間張力的作用下向四周擴(kuò)散,向下可達(dá)胸腰椎旁間隙,這也是腰叢的位置。Ueshima等〔36〕研究顯示前路QLB局麻藥能擴(kuò)散至 T10～L4 神經(jīng)根分布區(qū)域,能較好地阻滯下肢外周神經(jīng),對下腹部疼痛具有良好的緩解作用,目前已被廣泛用于腹部、髖部手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。

3.6ESPB 與其他超聲輔助下軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)比較,腰部ESPB具有定位簡單易于操作的優(yōu)點(diǎn)。由于豎脊肌向下可延伸到腰椎,因此有部分麻醉醫(yī)師嘗試于腰部采取ESPB以達(dá)到髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛目的 。Tulgar 等〔37,38〕最早報道了腰段豎脊肌平面阻滯(L-ESPB) 用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的病例。Chen等〔39〕對照比較了L-ESPB腰叢神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后疼痛控制的應(yīng)用效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)L-ESPB可起到與LPB相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果。

3.7PNB PNB是將局部麻醉藥注射在椎間孔的脊神經(jīng)附近,阻滯同側(cè)的運(yùn)動、感覺和交感神經(jīng),達(dá)到同側(cè)軀體麻醉的一種方法。有研究表明〔40,41〕,超聲引導(dǎo)下 T12～L1 PNB聯(lián)合腰SPB應(yīng)用于全髖置換術(shù)阻滯的成功率高,可以阻斷關(guān)節(jié)囊周圍的神經(jīng)、肌肉和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中所涉及的皮膚,能夠應(yīng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉。

綜上,行髖部手術(shù)的老年患者并存疾病較多,器官功能脆弱,對麻醉手術(shù)的耐受性差,更需要科學(xué)的風(fēng)險評估,采取優(yōu)化的多模式麻醉方案,精準(zhǔn)用藥,可視化操作,系統(tǒng)性圍術(shù)期管理,強(qiáng)化術(shù)后隨訪。同時大數(shù)據(jù)、大樣本、多中心臨床研究,臨床數(shù)據(jù)整合,預(yù)警范圍的制定,均使麻醉手術(shù)更安全,最終實(shí)現(xiàn)老年患者的快速康復(fù)。