高若愚 徐國成 (長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春 130000)

冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞,因而造成心肌缺血、缺氧或壞死,具有致死率高的特點(diǎn)。世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)顯示〔1〕,全世界每年約有286萬人死于冠心病。目前臨床常使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)手術(shù)以創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn),作為改善冠心病病癥最主要的介入方案〔2〕。隨著PCI技術(shù)的不斷發(fā)展,降低了患者的死亡率,使術(shù)后患者的生活質(zhì)量得到了明顯的提升,但仍然有術(shù)后再次狹窄及其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)。研究表明,冠心病PCI術(shù)后抑郁患者的社會(huì)功能受到了嚴(yán)重影響,生存質(zhì)量下降,自殺風(fēng)險(xiǎn)上升,同時(shí)又成為冠心病復(fù)發(fā)的誘導(dǎo)因素之一。目前,冠心病術(shù)后抑郁機(jī)制研究多樣,并且治療方法復(fù)雜,本文將其中西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制及治療綜述如下。

1 冠心病術(shù)后患者抑郁的特點(diǎn)

1.1不同等級(jí)抑郁普遍存在 抑郁是一種心理或精神障礙,患者常有著情緒低落、思維障礙,認(rèn)知功能損害及軀體癥狀。隨著疾病的發(fā)展,患者生理及心理功能逐漸減弱,神經(jīng)系統(tǒng)開始逐步減緩,其中部分神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變;另外,患者在面對(duì)社會(huì)角色、生存環(huán)境的改變、身體疾病和重大變故等一系列生活事件,導(dǎo)致罹患抑郁癥〔3〕。近年來冠心病后抑郁的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),研究數(shù)據(jù)顯示我國住院冠心病患者抑郁患病率為51%,其中重度抑郁癥達(dá)到0.50%～25.44%〔4〕。研究表明,焦慮抑郁狀態(tài)作為冠心病PCI術(shù)后心血管疾病不良事件的危險(xiǎn)因素之一,導(dǎo)致患者術(shù)后再次發(fā)作心血管疾病不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍,對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量和預(yù)后期望產(chǎn)生嚴(yán)重影響,使冠心病PCI術(shù)后10年的死亡風(fēng)險(xiǎn)增長77%〔5〕。冠心病及抑郁均嚴(yán)重影響患者的身心健康,作為長期慢性疾病,互為因果影響。

1.2隱匿癥狀 抑郁人群即便不合并冠心病也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)乏力、納差、失眠等癥狀,存在社交障礙甚至喪失生存意愿,這與冠心病癥狀重疊,增加診斷的難度。抑郁患者經(jīng)常否認(rèn)抑郁癥狀或者歸因于軀體疾病。冠心病抑郁患者常常忽視產(chǎn)生的抑郁狀態(tài),身體的病痛掩蓋抑郁的征兆,早期抑郁癥不容易被發(fā)現(xiàn),直到抑郁達(dá)到非常嚴(yán)重的程度才可能被診斷。

2 冠心病PCI術(shù)后抑郁的認(rèn)識(shí)

2.1發(fā)生機(jī)制 冠心病PCI手術(shù)對(duì)患者是一種會(huì)產(chǎn)生抑郁焦慮狀態(tài)的應(yīng)激因素,抑郁焦慮狀態(tài)會(huì)反作用再發(fā)或加重冠心病病情,對(duì)PCI術(shù)后效果有著負(fù)面影響,當(dāng)前研究普遍認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)調(diào)節(jié)失常,引發(fā)交感神經(jīng)過度興奮,兒茶酚胺類物質(zhì)加速分泌,出現(xiàn)自主神經(jīng)功能異常、炎癥反應(yīng)、血小板功能亢進(jìn)、血管內(nèi)皮功能紊亂等,加重動(dòng)脈硬化,從而導(dǎo)致心血管類疾病的發(fā)生〔6,7〕。

2.2炎癥反應(yīng) 焦慮抑郁狀態(tài)促進(jìn)白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-6R、IL-18、血小板結(jié)合蛋白基序的解聚蛋白樣(ADAMTS)-1等炎癥因子釋放,血管內(nèi)皮組織出現(xiàn)損傷,從而斑塊穩(wěn)定性受到影響,導(dǎo)致血管內(nèi)斑塊破裂脫落,破壞血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,加速心血管類疾病的發(fā)生。有研究表明,炎癥反應(yīng)是冠心病患者焦慮抑郁的關(guān)鍵因素〔8〕,炎癥是心血管疾病與抑郁焦慮狀態(tài)之間相互作用的癥結(jié)。尹海楠等〔9〕研究發(fā)現(xiàn),冠心病PCI術(shù)后抑郁患者在PCI術(shù)前IL-6、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平明顯高于無抑郁患者,并且術(shù)后IL-6、hs-CRP水平漲幅仍高于無抑郁患者,意味著焦慮抑郁狀態(tài)影響PCI手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)。焦慮抑郁狀態(tài)與hs-CRP水平升高之間有著協(xié)同性,證明炎癥反應(yīng)在抑郁和冠心病共同發(fā)病中有著重要作用,焦慮抑郁狀態(tài)促進(jìn)冠心病患者炎癥反應(yīng)發(fā)生〔10〕。

2.3血管內(nèi)皮功能受損 血管內(nèi)皮功能〔11〕障礙導(dǎo)致內(nèi)膜損傷,促使血小板過度活化并激活、聚集在損傷的周圍,大量脂質(zhì)堆積在內(nèi)膜下形成血管內(nèi)斑塊,引發(fā)心血管類疾病的發(fā)作,使抑郁患者更容易患有心血管類疾病,出現(xiàn)惡性循環(huán)。腫瘤壞死因子(TNF)-α是一類能直接造成腫瘤細(xì)胞死亡的細(xì)胞因子,其在介導(dǎo)多向性炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用,是冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、內(nèi)膜增厚的重要因素。

3 治療策略

3.1中醫(yī)藥治療 王瑩威等〔12〕認(rèn)為氣虛是關(guān)鍵病機(jī),痰濁、瘀血為主要病理因素,采用十味溫膽湯加減,對(duì)血清可溶性細(xì)胞間黏附分子(sICAM)-1、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、5-羥色胺(5-HT)水平進(jìn)行調(diào)節(jié),能夠顯著改善患者心肌耗氧量、機(jī)體功能狀態(tài)及各項(xiàng)癥狀,從而改善PCI手術(shù)后焦慮狀態(tài),臨床安全性高。武劍〔13〕使用溫膽湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療冠心病PCI術(shù)后抑郁,患者血漿髓過氧化物酶水平有所降低,漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分及副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)分變化明顯優(yōu)于單純服用氟哌噻噸美利曲辛片治療的患者,明顯改善焦慮狀態(tài),可用來控制冠心病病情進(jìn)一步發(fā)展。李鳳娥等〔14〕是以痰瘀內(nèi)阻證為基礎(chǔ),患者使用溫膽湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片,能夠有效緩解單純使用氟哌噻噸美利曲辛片出現(xiàn)的頑固性心悸眩暈、郁悶不舒等癥狀。徐熙媛等〔15〕研究表明氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合百合舒心湯能夠有效治療氣滯血瘀證的冠心病術(shù)后伴焦慮抑郁狀態(tài)。

陳九曦等〔16〕整理翁維良教授醫(yī)案得出PCI術(shù)后患者出現(xiàn)胸痛再次發(fā)作,心脈瘀阻、肝郁氣滯是核心病機(jī),長期出現(xiàn)焦慮與抑郁導(dǎo)致其肝郁氣滯。翁維良教授自創(chuàng)疏肝活血方加減治療,方中以柴胡與銀柴胡作為君藥,疏肝理氣;延胡索、郁金為臣藥,赤芍、紅花、川芎、丹參合用,增活血祛瘀止痛的作用;合歡皮加強(qiáng)理氣解郁、和血安神之效。疏肝通脈法結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療〔17〕上再使用西藥草酸艾司西酞普蘭,漢密爾頓抑郁量表(HAMD)-17評(píng)分、代謝當(dāng)量、西雅圖量表評(píng)分、中醫(yī)證候積分整體優(yōu)于單純疏肝通脈法結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療,PCI術(shù)后肝郁氣滯型抑郁患者的抑郁狀態(tài)得到明顯緩解,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與hs-CRP水平顯著降低。何婉玲等〔18〕選取醫(yī)院PCI術(shù)后抑郁120例病例,烏靈膠囊組對(duì)比黛力新組血液指標(biāo)5-HT、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)和γ-氨基丁酸(GABA)水平升高,HAMD評(píng)分下降,治療效果和安全度更高。劉果果等〔19〕結(jié)論得出,中藥能夠有效緩解患者臨床癥狀,HAMA評(píng)分方面顯示,使用中藥與氟哌噻噸美利曲辛片并無差別。解郁活血湯由化瘀藥組成,具有理氣解郁,活血化瘀之效,有調(diào)節(jié)患者臟腑氣血功能,經(jīng)過治療,患者氣血順暢有助于減少不良情緒的產(chǎn)生。田霖等〔20〕運(yùn)用頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析等方法分析得出以苦味、辛味、甘味為主理氣化瘀的藥物,歸入肝、脾、胃及心經(jīng),整合出10個(gè)新方組合用來治療PCI術(shù)后合并輕中度抑郁的患者。謝芳〔21〕發(fā)現(xiàn)溫心方通過調(diào)控腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)/酪氨酸激酶(Trk)B信號(hào)通路的來改善海馬突觸可塑性。中藥與西藥聯(lián)合使用不僅可以增強(qiáng)療效,同時(shí)降低副作用。

3.2其他治療 楊特等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)解郁活血湯能夠有效改善PCI術(shù)后患者焦慮抑郁狀態(tài),不增加心血管不良反應(yīng)及事件。正念心理干預(yù)結(jié)合美托洛爾治療〔23〕冠心病收縮末期容積和左心室舒張末期容積有所降低,左心室射血分?jǐn)?shù)得到明顯提高,減少了再次梗死、再次發(fā)心絞痛發(fā)生率,HAMA及BDI評(píng)分均有所減低,降低了抑郁等不良事件的發(fā)生。陳秋霞等〔24〕采用針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療冠心病PCI術(shù)后抑郁發(fā)現(xiàn),可有效改善老年患者PCI術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)。蔡慧倩等〔25〕分析得出,針刺結(jié)合刺絡(luò)放血療法對(duì)氣滯血瘀型抑郁癥療效優(yōu)于鹽酸舍曲林片,不良反應(yīng)較少。李偉等〔26〕發(fā)現(xiàn),振腹療法能夠加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò),調(diào)暢氣機(jī),明顯改善PCI術(shù)后抑郁狀態(tài)。張健真〔27〕發(fā)現(xiàn)微砭耳針可有效改善患者焦慮抑郁狀態(tài),且不良反應(yīng)小、安全性高、療效優(yōu)。針灸療法在傳統(tǒng)中醫(yī)療法中占有重要地位,《素問·寶命全形論》曰:“凡刺之真,必先治神”,治神為先是針刺原則,PCI術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)與心脈密切相關(guān),以心包經(jīng)為主,督脈、任脈為輔,對(duì)冠心病合并情緒疾病有著良好的治療效果〔28〕,針刺治療能夠有效改善焦慮抑郁狀態(tài)〔29〕。劉小軟〔30〕通過使用針刺配合舍曲林的療法對(duì)72例PCl術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)患者進(jìn)行治療,依據(jù)患者病情辨證選取神門、百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位。堅(jiān)持觀察4 w治療效果,與單用舍曲林治療相對(duì)比針刺配合舍曲林的療法能夠明顯改善患者焦慮抑郁狀態(tài),提高生活質(zhì)量。

3.3相關(guān)康復(fù)治療 陳軼琳等〔31〕利用結(jié)構(gòu)方程模型焦慮和抑郁對(duì)心臟康復(fù)依從性產(chǎn)生間接負(fù)向作用。宋建英〔32〕發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PCI術(shù)后焦慮抑郁可明顯減輕患者焦慮抑郁狀態(tài),顯著提高患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量。張曉松等〔33〕運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療有利于改善患者心功能,有效緩解焦慮抑郁情緒,提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。唐文娟等〔34〕采用參芪養(yǎng)心湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果患者6 min步行距離顯著增加,卡氏評(píng)分提升,健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)評(píng)分均降低,患者生活質(zhì)量提高,焦慮抑郁狀態(tài)改善。趙夢(mèng)飛〔35〕采用以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的心臟康復(fù)聯(lián)合熱敏灸治療冠心病PCI術(shù)后抑郁,患者精神健康方面及心理認(rèn)知狀態(tài)明顯優(yōu)于單純常規(guī)藥物治療。劉暢〔36〕發(fā)現(xiàn)連續(xù)3個(gè)月使用“雙和散加減”聯(lián)合“寇氏養(yǎng)心導(dǎo)引操”治療的患者焦慮抑郁水平顯著降低,癥狀改善。

冠心病PCI術(shù)后抑郁的患者臨床中采取多種多樣的治療方式,PCI術(shù)后患者在術(shù)前能夠明確了解手術(shù)內(nèi)容和可能會(huì)產(chǎn)生的術(shù)后不良反應(yīng),醫(yī)務(wù)人員為患者及患者家屬提供有效的治療方案,并對(duì)患者采取心理引導(dǎo),指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)項(xiàng)目,依據(jù)患者個(gè)體差異,采用不同治療方法,醫(yī)務(wù)人員的心理疏導(dǎo)能夠提高患者對(duì)疾病了解,增強(qiáng)面對(duì)疾病的信心,使治療更加具有針對(duì)性、安全性。

綜上,患者PCI術(shù)后經(jīng)歷了身體及精神上的雙重刺激,同時(shí)仍需應(yīng)對(duì)PCI術(shù)后可能產(chǎn)生的術(shù)后再次狹窄、血腫、心事顫動(dòng)、短陣室速等不良反應(yīng)事件,通常會(huì)用回避的心態(tài)應(yīng)對(duì)預(yù)期與現(xiàn)實(shí)之間的差異,所以常易引發(fā)抑郁情緒。醫(yī)生在治療期間不僅要重點(diǎn)關(guān)注病情發(fā)展,更應(yīng)重視患者的心理狀態(tài)變化,及時(shí)有效地實(shí)行心理干預(yù),進(jìn)行中西醫(yī)聯(lián)合治療并進(jìn)行必要的心理治療成為未來的治療趨勢(shì)。中醫(yī)治療有著安全、副作用小、效果明顯的優(yōu)勢(shì),醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)努力在臨床工作中為PCI術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)的治療拓展新的治療方案。