丁然，金立君，滕謄，徐琦

未經(jīng)治療的慢性乙型肝炎（CHB）感染者中，有15%～40%會發(fā)展為肝硬化，并且可能會導(dǎo)致肝細(xì)胞癌、肝衰竭[1]。肝纖維化是慢性肝病發(fā)展至肝硬化的必經(jīng)之路，而肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展是一個復(fù)雜的過程[2]。臨床用藥以核苷（酸）類似物為主，通過抑制乙型肝炎病毒（HBV）DNA復(fù)制而改善HBV相關(guān)肝纖維化進(jìn)展，其中恩替卡韋已被循證醫(yī)學(xué)證實為強效低耐藥的乙型肝炎抗病毒藥物。但核苷（酸）類藥物不是直接抗肝纖維化藥物，臨床上聯(lián)合使用中藥、西藥治療CHB和肝纖維化的嘗試越來越多。其中，紫葉丹膠囊屬治療CHB的中藥六類新藥，由葉下珠、云芝、丹參、紫草四味中藥組成。主要功效為清肝解毒，活血化瘀，用于CHB辯證屬濕熱內(nèi)蘊兼氣虛血瘀型患者[3-4]。

剪切波彈性成像（SWE）是一種新型超聲彈性成像技術(shù)，包括瞬時彈性成像（TE）、點式剪切波彈性成像和二維剪切波彈性成像，能夠無創(chuàng)評估肝硬度，能較準(zhǔn)確、客觀地進(jìn)行肝纖維化分期。其中聲觸診組織定量技術(shù)（VTQ）作為一種新型的SWE技術(shù)可用于無創(chuàng)評價肝纖維化程度[5]。本研究旨在對比單獨應(yīng)用恩替卡韋與聯(lián)合應(yīng)用恩替卡韋、紫葉丹膠囊治療CHB患者的療效，根據(jù)VTQ技術(shù)測定肝硬度，判斷兩種藥物對CHB的治療作用與抗纖維化效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)參考文獻(xiàn)[6-7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取門診2020年1—12月診斷為CHB并正在抗病毒治療的患者62例。根據(jù)患者意愿，分為試驗組（服用恩替卡韋聯(lián)合紫葉丹膠囊）31例和對照組（單獨服用恩替卡韋）31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲；（2）CHB病毒感染，HBsAg陽性大于6個月，服恩替卡韋治療期間，HBV DNA陰性或陽性；（3）中醫(yī)辯證為濕熱內(nèi)蘊兼氣虛血瘀；主癥：①脘腹脹滿，食后或午后加重；②舌苔膩微黃，舌暗紅或有或舌下系帶紫暗或迂曲；③口苦而干。次癥：①倦怠乏力；②脅肋疼痛；③大便稀溏；④食欲不振；凡具備主癥①②③項者（次癥或多或少可兼見），可診斷為本證；（4）自愿作為觀察對象，按醫(yī)院臨床試驗倫理委員會審批規(guī)定簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ALT明顯異常的急性乙型肝炎患者；（2）正在服用同類中成藥或預(yù)防肝纖維化藥物的患者；（3）合并甲型、丙型、丁型、戊型等其他嗜肝病毒感染的肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎及脂肪肝；（4）合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；（5）有肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重心肺腎疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神病患者；（6）伴有甲胎蛋白（AFP）升高，和/或肝脾B超或CT提示有可疑肝臟占位的患者；（7）妊娠、哺乳期婦女；（8）過敏體質(zhì)或多種藥物過敏者；（9）有不適合本研究的任何其他情況。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例選擇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)；（2）未按要求使用試驗用藥。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在治療過程中主動退出或因疫情原因不能完成治療觀察；（2）依從性差，不能繼續(xù)配合治療觀察；（3）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；（4）病情加重或其他疾病發(fā)生需終止治療。

1.2 研究方法 試驗組服用恩替卡韋分散片0.5 mg，1次/d，聯(lián)合紫葉丹膠囊2.5 g，3次/d；對照組服用恩替卡韋分散片0.5 mg，1次/d。臨床治療觀察周期均為24周。本研究超聲檢查采用Simenz s3000型超聲診斷儀，使用凸陣探頭，探頭頻率5.0 MHz，并配備VTQ軟件。VTQ肝剪切波速度測定：按照文獻(xiàn)[5]內(nèi)所列共識做為操作標(biāo)準(zhǔn)，即VTQ測值指定經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)師進(jìn)行，測值前禁食8 h以上。VTQ測值處灰階超聲肝臟顯示清晰，VTQ取樣框放置處距肝包膜至少10mm，避開大血管，每例均測值10次，有效測值需7次以上。測值要求標(biāo)準(zhǔn)差0.30 m/s，記錄肝臟SWV最大值（SWVmax）、最小值（SWVmin），計算平均值（SWVmean）以及標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。紫葉丹膠囊由北京漢典制藥有限公司免費提供，供藥物臨床試驗使用，恩替卡韋分散片由正大天晴制藥公司生產(chǎn)。

1.3 療效評價指標(biāo) 以肝臟剪切波超聲彈性成像作為CHB肝纖維化變化的主要指標(biāo)，于治療前和治療后第24周各檢測一次，對比治療前后SWVmax、SWVmean、SWVmin的動態(tài)變化情況。其定量結(jié)果以文獻(xiàn)[5]內(nèi)所列共識作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定肝纖維化分期，正常SWVmean值為（1.13±0.23）m/s，F(xiàn)0～F4期SWVmean推薦值分別為（1.16±0.17）m/s、（1.18±0.18）m/s、（1.34±0.34）m/s、（1.75±0.51）m/s、（2.38±0.74）m/s。

實驗室檢查采用熒光定量PCR法測定HBV DNA、免疫熒光法測定HBV標(biāo)志物，測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，正常值上限50 U/L）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST，正常值上限40 U/L）、肌酐（Cre）、血小板（PLT），分別于治療前和治療后第24周進(jìn)行檢測。計算AST/PLT的比值（APRI），根據(jù)公式（FIB-4=年齡×AST/PLT×ALT的平方根）計算出FIB-4指數(shù)。通過患者記錄、醫(yī)師觀察或非誘導(dǎo)的方式詢問得到有關(guān)不良事件的情況，并通過治療前后患者血、尿常規(guī)的檢查情況，評價治療的安全性。

同時結(jié)合上述各項指標(biāo)并綜合藥物治療不良反應(yīng)發(fā)生情況，整體評估藥物療效及安全性。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)示，采用獨立樣本 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位距表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前一般資料比較 兩組治療前一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前一般資料比較（=31）

2.2 抗病毒療效評估 兩組治療后，HBV DNA下降2個對數(shù)級及陰轉(zhuǎn)數(shù)、ALT復(fù)常率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療后HBVDNA下降2個對數(shù)級及陰轉(zhuǎn)比較 例（%）

2.3 抗肝纖維化療效評估 治療后試驗組的SWVmean、SWVmax、ALT值改善顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05），其余各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3～4。試驗組SWVmean、SWVmax改善程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；試驗組ALT、AST改善程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），F(xiàn)IB-4指數(shù)改善程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），APRI指數(shù)改變程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組僅ALT改善程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)改善程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見圖1～2。

圖1 兩組治療前后超聲測定肝SWV數(shù)據(jù)對比

表3 兩組治療后各參數(shù)比較

試驗組治療后SWV數(shù)值模型下降，見圖3；對照組治療前后SWV數(shù)值下降不明顯，見圖4。

圖3 試驗組患者治療前后VTQ技術(shù)測定SWV比較

圖4 對照組患者治療前后VTQ技術(shù)測定SWV比較

2.4 安全性評價 隨訪期間，不良反應(yīng)表現(xiàn)為腹瀉、頭暈，均自行緩解，無中斷治療行為。試驗組、對照組發(fā)生不良反應(yīng)的患者分別為3例（9.7%）和1例（3.2%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.069，P＞0.05）。

3 討論

肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展至肝硬化的必經(jīng)之路[8]。早期肝纖維化是一種可逆性病變，因而早期有效抗肝纖維化治療能起到逆轉(zhuǎn)和延緩肝病的進(jìn)展，減少和防止肝硬化甚至肝癌發(fā)生的作用。單純的抗病毒治療，仍存在一定的局限性，如長期使用核苷（酸）類藥物帶來的病毒耐藥問題、大多數(shù)核苷（酸）類藥物沒有免疫調(diào)節(jié)作用、病毒雖然長期抑制但肝臟炎癥仍在進(jìn)展、西藥對于預(yù)防以及逆轉(zhuǎn)肝纖維化無特效藥。中醫(yī)認(rèn)為引起肝纖維化的主要致病因素是濕熱邪毒、膽失疏泄、飲食失調(diào)等，病機特點為“本為虛損，標(biāo)為血瘀”[9]。瘀血阻滯肝脈是共同的病理基礎(chǔ)，正氣虧損是內(nèi)因，濕熱疫毒是外因，正虛邪戀使疾病遷延難愈。中醫(yī)往往采取以清熱利濕、活血化瘀、補益正氣為主。目前中藥在抗肝纖維化、恢復(fù)肝功能方面的療效也逐步得到證實[10]。

表4 兩組治療后各參數(shù)比較

圖2 兩組治療前后實驗室指標(biāo)對比

紫葉丹膠囊具有較好的抑制乙型肝炎病毒、免疫調(diào)節(jié)作用，還能顯著降低肝臟膠原蛋白的含量；減輕肝臟的細(xì)胞水腫、脂肪變性、細(xì)胞壞死和纖維組織增生等病理性改變，具有一定的保肝降酶、抗纖維化作用，且安全性好[3]。一系列紫葉丹膠囊的相關(guān)試驗及研究[11-13]顯示紫葉丹膠囊的君藥葉下珠可能通過抑制HBV DNA聚合酶，減少DNA復(fù)制，還具有抑制肝癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)凋亡及癌基因調(diào)控的作用。臣藥云芝可促進(jìn)T細(xì)胞、B細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)細(xì)胞因子表達(dá)（提高IL-LT和IFN-活性等），提高機體對腫瘤細(xì)胞攻擊的強度，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；有利于HBsAg，HBeAg陰轉(zhuǎn)。組方中的丹參和紫草，能抑制肝星狀細(xì)胞（HSC）活化增殖，抗纖維化。其中丹參能增強巨噬細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖，改善肝細(xì)胞變性、炎癥浸潤及壞死。紫草能促進(jìn)膠原纖維降解，促進(jìn)微循環(huán)，改善肝臟的病理損傷。

本研究中，單純接受恩替卡韋治療的對照組患者治療后病毒載量下降，肝功能改善，但肝纖維化并未得到有效改善，考慮可能因24周的研究周期仍不足以觀察到顯著的療效。但接受恩替卡韋聯(lián)合紫葉丹膠囊治療的試驗組患者不但病毒載量（HBV DNA）下降了，而且肝功能也改善了。同時通過試驗組治療前后比較，治療后的ALT、AST和FIB-4指數(shù)均有明顯改善。而對照組治療后僅有ALT的明顯改善，其余指標(biāo)改善不明顯。進(jìn)一步驗證了中西醫(yī)結(jié)合治療方法更具有改善肝功能的作用。研究期間，試驗組有兩例在服藥初期出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)頭暈；對照組1例出現(xiàn)腹瀉，均自行緩解，無中斷治療行為。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

目前對于慢性肝病，肝活檢仍然被認(rèn)為是肝纖維化評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]，但存在一定潛在的風(fēng)險和并發(fā)癥；APRI評分、FIB-4指數(shù)等在一定程度上也能診斷和預(yù)測肝纖維化進(jìn)展；而SWE檢測肝臟硬度以其無創(chuàng)、簡便、快速、準(zhǔn)確性較高、可重復(fù)性等優(yōu)勢，可以克服肝活檢的局限性，在常規(guī)臨床實踐中得到更廣泛的應(yīng)用[15]；雖然各項研究表明TE對診斷進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化具有高度的準(zhǔn)確性，并被國內(nèi)外各大肝病學(xué)分會推薦為無創(chuàng)評估肝纖維化的重要手段[16]。但由于技術(shù)原理的限制，TE不具備二維灰階超聲圖、不能應(yīng)用于腹水、肋間隙過窄、肥胖等患者，這在VTQ技術(shù)中得到了彌補，近年來國內(nèi)外學(xué)者在肝臟的彈性方面研究[15-16]均證實，VTQ測值與肝臟纖維化程度有很好的相關(guān)性，可以定量評估肝臟的硬度，并對于評估纖維化和肝硬化具有預(yù)測價值。

本研究中，筆者將無創(chuàng)、可重復(fù)性和患者依從性更好的VTQ技術(shù)代替TE、肝活檢應(yīng)用于治療前后的對照。通過觀察各組病例，發(fā)現(xiàn)治療前兩組患者SWVmean、ALT值等基線一致的情況下，治療后試驗組的SWVmean和ALT值改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。而且通過SWVmean和SWVmax值可看出，抗肝纖維化也已初見成效，且明顯優(yōu)于對照組。同時對試驗組治療前后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用恩替卡韋和紫葉丹膠囊治療的試驗組對于CHB患者治療后SWVmean和SWVmax值均有明顯改善，而對照組治療后指標(biāo)改善差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，恩替卡韋和紫葉丹膠囊聯(lián)合對于CHB肝纖維化的改善優(yōu)于單獨應(yīng)用恩替卡韋。另有研究結(jié)果表明[17]，APRI值、FIB-4指數(shù)也可一定程度反應(yīng)肝纖維化的情況，本研究結(jié)果顯示試驗組治療后FIB-4指數(shù)有顯著改善，而APRI值改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能因24周的研究周期仍不足以達(dá)到明顯的療效，有待于長期隨訪觀察。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 丁然、徐琦：實驗操作；丁然、金立君、滕謄、徐琦：論文撰寫；金立君、滕謄、徐琦：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析