曹珈璐，徐瑞燕，周霖屹，過(guò)金晶

浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

呼吸道傳染病的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播?？谇辉\療過(guò)程中因患者無(wú)法佩戴口罩、器械操作噴濺、醫(yī)患接觸密切等特點(diǎn)［1］，病原體極易通過(guò)飛沫、氣溶膠傳播，導(dǎo)致口腔醫(yī)生常處于氣溶膠導(dǎo)致的職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)［2］。因此，口腔診室內(nèi)氣溶膠交叉感染的問(wèn)題，越來(lái)越受國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注［3-5］。

針對(duì)暴發(fā)性傳染病如呼吸道病毒，包括冠狀病毒，會(huì)給口腔診室?guī)?lái)巨大交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，口腔機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)行政部門發(fā)布的疾控通告，結(jié)合氣溶膠的傳播特點(diǎn)和現(xiàn)有口腔診室內(nèi)氣溶膠防控技術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)，從預(yù)檢、治療、治療后，醫(yī)、患、物等多方面完善口腔門診管理與防控對(duì)策，使口腔診療行業(yè)操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、安全化。

1 口腔診室生物氣溶膠污染風(fēng)險(xiǎn)

氣溶膠是固態(tài)或液態(tài)微粒分散并懸浮在氣體介質(zhì)中形成的膠體。細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體、支原體、各種菌類毒素等微生物常借助氣溶膠為載體懸浮在空氣中。直徑＜5～10 μm 的氣溶膠顆粒能夠?qū)崿F(xiàn)短程和長(zhǎng)距離傳播，特別是＜5 μm 的微?？蓾B透入呼吸道的不同部位，進(jìn)入肺泡間隙［6］。國(guó)外學(xué)者通過(guò)構(gòu)建多途徑傳播數(shù)學(xué)模型評(píng)估不同途徑呼吸道感染的概率，證實(shí)增加接觸距離、環(huán)境通風(fēng)、佩戴口罩等措施對(duì)降低空氣傳播途徑風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用［7］。而在口腔診療過(guò)程中，環(huán)境相對(duì)密閉，醫(yī)患密切接觸，患者口鼻暴露，并且高頻使用高速手機(jī)、渦輪機(jī)、超聲設(shè)備、三用氣槍等器械，導(dǎo)致診室內(nèi)存在高密度生物氣溶膠，即患者體液（唾液、血液、齦溝液、咽部分泌物）和水的混合物。通過(guò)模擬診療演示不同口腔診療操作下氣溶膠傳播范圍，高度維持在距離頭部的1.0～1.5 m，最遠(yuǎn)水平距離為4 m，在操作者身上的污染最為嚴(yán)重［8］。在口腔診療中，除了患者口鼻暴露，超聲潔治器、氣槍等操作儀器也可能成為生物氣溶膠的暴露源。有眾多研究報(bào)告牙科綜合治療臺(tái)水路系統(tǒng)（DUWLs）出現(xiàn)軍團(tuán)菌、鏈球菌等致病微生物污染，是口腔治療設(shè)施中一個(gè)潛在的感染源［9］。

2 國(guó)內(nèi)外生物氣溶膠微生物檢測(cè)現(xiàn)況

2.1 生物氣溶膠檢測(cè)方式

2.1.1 采樣收集 根據(jù)氣溶膠采樣原理，將采樣器分為重力沉降式、靜電吸附式、過(guò)濾式、撞擊式四種類型，其中撞擊式采樣，按采樣介質(zhì)可分為液體撞擊和固體撞擊，按撞擊方式可分為直接撞擊和離心撞擊。口腔診室氣溶膠的檢測(cè)，主要是以自然沉降法為代表（瓊脂平板培養(yǎng)皿收集采樣）的被動(dòng)取樣法和以撞擊式采樣器（主要是Andersen采樣器）為代表的主動(dòng)取樣法。通過(guò)測(cè)定空氣中活性顆粒物的大小和數(shù)量，計(jì)算菌落形成單位（CFU）并對(duì)細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)鑒定，評(píng)估環(huán)境污染程度［10-12］。但采樣準(zhǔn)確性受到取樣方法、取樣位置、培養(yǎng)條件、診室構(gòu)造等多種因素影響，結(jié)果偏差較大。且環(huán)境中有大部分微生物很難通過(guò)培養(yǎng)識(shí)別，給研究帶來(lái)困難。采樣器中氣旋式采樣器利用氣流旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生離心力使微生物附著在采集面上，能夠?qū)︻w粒進(jìn)行尺寸分級(jí)［13］。濕壁氣旋式采樣器把液體分布在采樣管的壁上，濃縮液體樣本后可高度靈活處理，結(jié)合快速微生物方法，特異性分析并解決環(huán)境空氣中微生物的氣溶膠傳染源。

2.1.2 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 便攜式光學(xué)顆粒分級(jí)機(jī)可對(duì)氣溶膠進(jìn)行實(shí)時(shí)定量監(jiān)測(cè)，它以1 L/min 的速度對(duì)空氣進(jìn)行采樣，通過(guò)激光光學(xué)散射檢測(cè)顆粒［14］。而類似的基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）靈敏度極佳，可進(jìn)行微生物鑒定、核酸分析、質(zhì)譜成像［15］，實(shí)時(shí)定量氣溶膠的產(chǎn)生。光學(xué)粒度儀也被廣泛應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室和潔凈室的氣溶膠研究，但通常需要高度專業(yè)化和受控的實(shí)驗(yàn)室條件。熒光光譜法［16］利用不同類型的氣溶膠產(chǎn)生的熒光波長(zhǎng)峰值差異，通過(guò)對(duì)本征熒光光譜強(qiáng)度的檢測(cè)和分析，可實(shí)現(xiàn)對(duì)生物氣溶膠類型的預(yù)分類。Johnson 等［17］應(yīng)用空氣動(dòng)力學(xué)粒度分析儀（APS，0.5≤d≤20 μm）和液滴沉積分析（DDA，20≤d≤2 000 μm）兩種獨(dú)立的測(cè)量技術(shù)，覆蓋0.5 μm～1 mm 全范圍進(jìn)行采樣，并建立氣溶膠液滴尺寸分布模式。

2.1.3 病毒采樣和檢測(cè) 病毒氣溶膠顆粒粒徑小，通常為0.1 μm 左右，對(duì)采樣器要求高。空氣中病毒氣溶膠濃度通常不高，因此優(yōu)先選用大流量采樣器。病毒通常采用核酸檢測(cè)方法，可優(yōu)先選用液體采樣器，樣品液可直接用于核酸檢測(cè)。由于核酸檢測(cè)靈敏度高，二次采樣容易交叉污染的建議優(yōu)先選用部件可拆卸消毒的采樣器。Prussin 等［18］利用過(guò)濾器收集病毒，使用病毒試劑盒提取病毒核酸，用快速離心柱或真空操作簡(jiǎn)化從無(wú)細(xì)胞體液中純化病毒RNA的流程。整個(gè)過(guò)程安全、便捷，病毒RNA獲取率高、純度高、質(zhì)量穩(wěn)定可靠，尤其適合高通量工作站的自動(dòng)化提取。隨著新一代測(cè)序的成本降低，運(yùn)用生物信息學(xué)鑒別病毒病原體將成為主流趨勢(shì)，可作為病原體暴露和氣溶膠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的檢測(cè)手段［19］。

2.2 生物氣溶膠的分布

氣體動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為氣溶膠液滴由多相湍流氣體（噴氣）云組成，氣體云及其攜帶各種病原體液滴的有效載荷可移動(dòng)7～8 m。邢超杰等［20］使用口腔模型模擬刮治過(guò)程，根據(jù)熒光素在紙片上的附著情況判斷氣溶膠的污染范圍和程度，發(fā)現(xiàn)以患者口腔為中心，60 cm 半徑范圍內(nèi)為主要污染區(qū)，最嚴(yán)重的污染區(qū)域在患者口腔左側(cè)，其次位于患者口腔前方30 cm，而后在患者頭頂30 cm 處。另有研究另辟蹊徑，借助法醫(yī)工具Phadebas 壓榨試紙（PFPT），通過(guò)淀粉絡(luò)合物與唾液的α 淀粉酶反應(yīng)進(jìn)行唾液篩查，以此分析攜帶唾液的氣溶膠的污染范圍［21］。徐丹慧［22］實(shí)驗(yàn)顯示口腔牙體預(yù)備過(guò)程中，氣溶膠在水平方向最遠(yuǎn)噴濺距離為1.6 m，距操作診療1 m 處的垂直方向噴濺高度也達(dá)到1.8 m。Jain［23］研究顯示氣溶膠噴濺物主要集中在患者的胸腹部、面部以及醫(yī)生手部、前臂，平均菌落數(shù)增加最多的是在牙周病科。Umar 等［24］對(duì)口腔診室內(nèi)各物品進(jìn)行表面取樣，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陽(yáng)性率最高的是燈把手、醫(yī)生的筆和吸引器的頂端，其次為操作所需器械。醫(yī)院實(shí)地采樣具有真實(shí)性，但由于診療內(nèi)容、患者口腔衛(wèi)生差異、醫(yī)生操作習(xí)慣、操作時(shí)間等多種因素影響，難以客觀統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

3 國(guó)內(nèi)外預(yù)防氣溶膠感染的措施

口腔臨床需要重視生物氣溶膠傳播路徑并逐步探索針對(duì)性的診療防護(hù)措施。從預(yù)防醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，疾病傳播感染鏈具備感染因子、宿主、感染因子出口、傳播途徑、感染因子入口、易感人員等六元素［25］，通過(guò)控制不同元素，阻斷傳染鏈，能有效預(yù)防氣溶膠污染。

3.1 控制感染因子出口

在術(shù)前準(zhǔn)備方面，診前含漱1%碘伏、氯己定、西吡氯胺、雙氧水、聚維酮碘等含漱液可有效減少口腔操作引起的室內(nèi)細(xì)菌含量［26-27］。臨床應(yīng)用氧化電位水在術(shù)前含漱1 min，可獲得比常規(guī)復(fù)方氯己定含漱組更好的氣溶膠污染控制作用［28］。

在儀器與操作方面，口腔內(nèi)致病微生物隨唾液、血液經(jīng)手機(jī)的冷卻水管道和冷卻氣管道回吸進(jìn)入DUWLs，存在嚴(yán)重的微生物污染［29-30］。臨床常用的水路消毒劑包括0.20% 過(guò)氧化氫納米銀離子消毒劑、5.25% 次氯酸鈉消毒劑、3.00% 過(guò)氧化氫消毒劑和0.20% 洗必泰溶液。特定DUWL 消 毒 劑 如Alpron （Alpro Medical GmbH） 和ICX（A-dec）可減少口腔生物氣溶膠中活病毒的傳播［31］。國(guó)外研究［32］嘗試把肉桂提取物和洗必泰兩種消毒劑用作超聲波儀器冷卻劑加入DUWLs，有效減少氣溶膠中細(xì)菌數(shù)量和水路中生物膜的產(chǎn)生，減少氣溶膠中微生物污染。臨床應(yīng)用橡皮障可隔離治療區(qū)與唾液，為口腔手術(shù)構(gòu)建無(wú)菌環(huán)境，增強(qiáng)療效。但是橡皮障使用會(huì)導(dǎo)致患者周圍氣溶膠水平增高，造成醫(yī)生頭巾處菌落數(shù)量增加［33］，建議使用橡皮障配合高容量吸引器（HVE），可有效控制噴濺范圍［34］。一些較新興的操作技術(shù)如鉺釔鋁石榴石（YAG）激光，可應(yīng)用于去齲備洞、牙體硬組織粘接修復(fù)、根管沖洗等，使用時(shí)釋放的氣溶膠顆粒數(shù)量低于高速手機(jī)操作組，從根源控制感染因子出口［35］。

3.2 阻隔傳播

負(fù)壓病房、新風(fēng)系統(tǒng)等空氣凈化系統(tǒng)都通過(guò)調(diào)整或重新配置氣流減少氣溶膠在診室空氣中的滯留與擴(kuò)散。新型研究設(shè)計(jì)屏障封閉系統(tǒng)如塑料膜包裹金屬框架（MFPW）和塑料屏蔽室（PSC）［36］，顯著降低操作員身上總表面污染。在氣流阻隔基礎(chǔ)上，臨床廣泛應(yīng)用消毒器如等離子體空氣消毒凈化器、靜電吸附式空氣消毒器、光觸媒空氣消毒器、循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器等［37］，較新研究如高壓靜電空氣消毒法于口腔診室氣溶膠防控有重要意義。另有研究［38］將紫外線—碳系統(tǒng)與通風(fēng)管道或管道密封空氣凈化裝置（流管反應(yīng)器）結(jié)合，在持續(xù)空氣流量中活冠狀病毒氣溶膠濃度的對(duì)數(shù)清除率達(dá)到99.9%以上，可并入空調(diào)系統(tǒng)或再循環(huán)空氣凈化器中來(lái)快速滅活冠狀病毒。

3.3 易感人員防控

做好醫(yī)務(wù)人員防護(hù)是防止院內(nèi)感染發(fā)生的最重要環(huán)節(jié)?？谇辉\療操作后醫(yī)務(wù)人員面部、頸部、胸腹部、雙手、雙臂等部位均可檢出病原微生物，距牙椅1.6 m 處仍有唾液飛沫。建議使用個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）如面罩或防護(hù)眼鏡、呼吸器/口罩、手套和頭飾帽等，隔離醫(yī)護(hù)人員，減少醫(yī)護(hù)人員與氣溶膠的直接接觸。

常用自吸過(guò)濾式醫(yī)用防護(hù)口罩，能阻止經(jīng)空氣傳播的直徑≤5μm感染因子或近距離（＜1 m）接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，合適的一次性FFP3 口罩可以使佩戴者吸入氣溶膠的可能性減少100 倍，但長(zhǎng)時(shí)間佩戴口罩會(huì)損傷醫(yī)護(hù)人員的皮膚，有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)［39］。診室內(nèi)根據(jù)牙椅的數(shù)量配備手衛(wèi)生設(shè)施，至少每?jī)膳_(tái)牙椅配備1 套手衛(wèi)生設(shè)施。在診室布局上，一個(gè)診室內(nèi)若存在多臺(tái)牙科綜合治療臺(tái)，徐丹慧等［22］建議設(shè)立至少1.8 m 高度的物理隔斷。所以規(guī)范診療流程、嚴(yán)格防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及消毒滅菌是口腔科防止醫(yī)源性交叉感染的有效手段。

時(shí)間上，空氣氣溶膠在超聲潔治結(jié)束10 min后仍被測(cè)得高于治療前細(xì)菌值，而通常治療完成后約10 min內(nèi)，是醫(yī)生與患者以及與下一位患者的交流時(shí)間，增加患者間交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。下一位患者應(yīng)最好間隔10 min以上再進(jìn)入診室就診。氣溶膠防護(hù)應(yīng)是醫(yī)患雙方共同重視的。在診療過(guò)程為患者配備護(hù)目鏡，安排預(yù)約以確保候診室的患者數(shù)量少于兩人，并將患有傳染病的患者安排至當(dāng)日預(yù)約末位等都是對(duì)患者的有效保護(hù)。

4 總結(jié)與展望

4.1 充分認(rèn)識(shí)感染

口腔科因其診療的特殊性，在呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)交叉感染的疾病防護(hù)尤為重要，口腔診療更需要基于生物氣溶膠傳播規(guī)律制定標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

隨著熒光追蹤、光學(xué)顆粒測(cè)量、可移動(dòng)顆粒檢測(cè)儀等全面直觀性強(qiáng)的研究不斷跟進(jìn)并與空氣動(dòng)力學(xué)等學(xué)科交叉融合，研究者對(duì)口腔診療氣溶膠的傳播認(rèn)識(shí)逐漸完善。同時(shí)多樣模型的構(gòu)建，對(duì)多病原體氣溶膠感染風(fēng)險(xiǎn)的概括也更全面［40］。但口腔診室氣溶膠領(lǐng)域研究中，取樣方式、檢測(cè)手段眾多，診室布局不同，患者與醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性的差異使研究結(jié)果間依舊難以比較，認(rèn)識(shí)依舊存在局限。目前研究常通過(guò)菌落數(shù)來(lái)評(píng)估氣溶膠防控措施的有效性和可行性，集中于微生物類型的檢測(cè)。而病毒的檢測(cè)與研究非常有限，例如尚未有針對(duì)DUWLs 針對(duì)病毒消殺的針對(duì)性方案。

4.2 系統(tǒng)控制風(fēng)險(xiǎn)

充分認(rèn)識(shí)感染、控制風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)施策、科學(xué)防控。大量文獻(xiàn)指出氣溶膠帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)并提出相關(guān)防控措施后，市場(chǎng)大部分口腔診室也已做到借助信息化手段優(yōu)化預(yù)約、就診、繳費(fèi)等流程，盡量縮短患者院內(nèi)停留時(shí)間；設(shè)置單向就診流動(dòng)，做到一人一診室就診模式，減少交叉感染；嚴(yán)格水路、診室消毒等環(huán)境管理。力求完善對(duì)氣溶膠污染的預(yù)防性可持續(xù)解決方案。國(guó)內(nèi)大部分口腔診療中由于臨床條件限制或意識(shí)缺乏等原因，操作前患者漱口較少、橡皮障使用率不高、水路消毒方式未及時(shí)更新、診室內(nèi)實(shí)時(shí)消毒困難等醫(yī)療安全隱患仍普遍存在。

4.3 防護(hù)技術(shù)發(fā)展

通過(guò)開(kāi)發(fā)新興技術(shù)來(lái)消除診室休眠時(shí)間，同時(shí)限制氣溶膠產(chǎn)生而不影響臨床治療，是新興技術(shù)的目標(biāo)前景。目前相關(guān)氣溶膠專利設(shè)計(jì)主要分為以下三類：（1）醫(yī)患間屏障的創(chuàng)新改革：產(chǎn)生垂直層流氣流（VLAF）作為氣溶膠屏障的優(yōu)化系統(tǒng)設(shè)計(jì)［41］、生物防護(hù)氣流屏障、口腔治療防氣溶膠密閉隔離箱、口腔診室負(fù)壓隔離倉(cāng)等；（2）大容量抽吸裝置（HVE）吸頭的改建，如新型超聲治療組件及超聲治療系統(tǒng)；（3）新型防護(hù)材料的應(yīng)用，如固體氧凈化（SOP）過(guò)濾器和相關(guān)口罩以材料特性消毒滅活氣溶膠污染物。以上專利雖未普及但已有部分已生產(chǎn)并上市應(yīng)用，為口腔氣溶膠防提供新選擇。

本文綜述了口腔診療過(guò)程中生物氣溶膠的風(fēng)險(xiǎn)和檢測(cè)方法，以及目前口腔臨床上控制感染的方法和現(xiàn)況，為常態(tài)化口腔診療院感管控提供指導(dǎo)。對(duì)于口腔診所內(nèi)微生物氣溶膠的研究仍然有限，并且口腔診療環(huán)境在各醫(yī)院中存在較大差異，很難同時(shí)檢測(cè)細(xì)菌、真菌、病毒等病原體?？谇粴馊苣z防護(hù)技術(shù)在實(shí)際防控中應(yīng)用較少，仍有待探索快速、低成本、環(huán)保的器械設(shè)計(jì)和防護(hù)技術(shù)。