丁 葦 徐寶華 杜紹林 葉莖宇 蔣舒雅 蘇曉燕

（東莞東華醫(yī)院科教部，廣東 東莞 523110）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高質(zhì)量臨床醫(yī)學(xué)人才的重要措施之一[1]。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)活動(dòng)的主體依然以帶教老師為主，住院醫(yī)師參與度與積極性均較低，常為帶教老師灌輸學(xué)生接收的“填鴨式”教學(xué)[2，3]，不利于激發(fā)住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)熱情，學(xué)員缺乏主動(dòng)思考、凝練知識(shí)體系的過程。

此外，當(dāng)前培訓(xùn)方式以專業(yè)理論培訓(xùn)、操作技能培訓(xùn)為主，教學(xué)活動(dòng)形式仍為傳統(tǒng)的教學(xué)查房、病例討論、小講課、指導(dǎo)操作等，盡管形式多樣，但本質(zhì)仍是以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式[4，5]，教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、方法、進(jìn)程、效果評(píng)價(jià)都實(shí)施嚴(yán)格的控制，教學(xué)過于程序化與模式化，缺乏新穎性，對(duì)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的吸引力漸弱，教學(xué)效果存在邊際效用遞減現(xiàn)象。鄭巧靈等[6]的研究亦指出，學(xué)生每天在相同的教學(xué)環(huán)境和教學(xué)方法中，易產(chǎn)生邊際效用遞減規(guī)律現(xiàn)象。同時(shí)，住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)過于關(guān)注理論及技能考核成績(jī)，對(duì)住院醫(yī)師的綜合能力如文獻(xiàn)檢索能力、演講能力、溝通交流能力、PPT 制作能力等關(guān)注不足。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的系統(tǒng)工程，涉及面廣，崗位勝任力內(nèi)涵豐富，是綜合素質(zhì)與能力的體現(xiàn)[7]。而當(dāng)前培訓(xùn)的方式與手段不足以滿足住院醫(yī)師核心勝任力的培養(yǎng)目標(biāo)。病例討論培訓(xùn)方式在昆明、北京等均有實(shí)踐探索，在腫瘤、影像等專業(yè)均取得較佳的培訓(xùn)成效[8，9]。為此，本研究嘗試進(jìn)一步將病例匯報(bào)以比賽模式應(yīng)用到東莞東華醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，探討其對(duì)住院醫(yī)師能力培養(yǎng)的促進(jìn)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究將2019 年1 月—2021 年2 月期間參加?xùn)|莞東華醫(yī)院“東華青苗”杯住院醫(yī)師病例匯報(bào)比賽的55 名住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，專業(yè)涵蓋內(nèi)科、外科、婦科、兒科、急診、全科、放射、超聲、病理等16 個(gè)專業(yè)。

1.2 研究方法每年1 月前后組織全院性的住院醫(yī)師病例匯報(bào)比賽，具體方法如下：由科教部組織比賽，各專業(yè)基地推薦1～2 名住院醫(yī)師參賽，要求選取典型或有分享價(jià)值的病例，總結(jié)其病例特點(diǎn)，提煉診療過程，制作成PPT 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)，匯報(bào)時(shí)間8 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）評(píng)委對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)。由評(píng)委對(duì)參賽病例從病例價(jià)值、病例資料真實(shí)完整性、診治經(jīng)過的合理性、匯報(bào)者的診療思維、演講技巧、PPT 制作水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，同時(shí)進(jìn)行提問與點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)住院醫(yī)師形成縝密的臨床診療思維，提高其對(duì)所匯報(bào)病種的綜合診治能力。最終根據(jù)得分評(píng)選出一、二、三等獎(jiǎng)與優(yōu)秀獎(jiǎng)，并給予經(jīng)濟(jì)及榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)。見表1。

表1 “東華青苗”杯住院醫(yī)師病例匯報(bào)比賽評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比賽評(píng)委由東莞東華醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)專家組成員組成，專家組成員均通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)督導(dǎo)培訓(xùn)。每場(chǎng)比賽安排評(píng)委人員7 名以上，專業(yè)涵蓋內(nèi)科、外科、婦科、兒科、急診、全科等專業(yè)，以保證比賽評(píng)價(jià)結(jié)果的專業(yè)性與公平性。在比賽提問環(huán)節(jié)，評(píng)委需要對(duì)病例的診治經(jīng)過提出質(zhì)詢與建設(shè)性的問題，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)診療過程的不足進(jìn)行反思，評(píng)委與現(xiàn)場(chǎng)老師亦可從中獲得啟發(fā)[10]，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

（2）住院醫(yī)師對(duì)自身參賽前后能力的評(píng)價(jià)。病例匯報(bào)比賽結(jié)束后，對(duì)55 名參賽住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷55 份，回收問卷55 份，問卷回收率100%。問卷采用掃碼填寫、無記名方式進(jìn)行。請(qǐng)住院醫(yī)師對(duì)參賽前后的“病例相關(guān)理論知識(shí)掌握程度”“病例相關(guān)的臨床診治能力”“演講能力”“PPT 制作水平”進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，滿分為10 分，1～2 分為差，3～4 分為欠佳，5～6 分為一般，7～8 分為良好，9～10 分為優(yōu)秀。同時(shí)，對(duì)問題“住院醫(yī)師病例匯報(bào)比賽對(duì)提升住院醫(yī)師綜合能力有幫助嗎？”進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)賽前與賽后的能力自評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算類型為等級(jí)資料。對(duì)病例匯報(bào)比賽于住院醫(yī)師能力住院醫(yī)師綜合能力培養(yǎng)效用的主觀評(píng)價(jià)，采用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，采用描述性分析法對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師比賽前后各項(xiàng)能力比較參賽后的住院醫(yī)師對(duì)自身“病例相關(guān)理論知識(shí)掌握程度”“病例相關(guān)臨床診治能力”“演講能力”“PPT 制作水平”自評(píng)分中位數(shù)分別為9 分、8 分、8 分、7 分，均較賽前的6 分、6 分、6 分、6 分有所提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），表明病例演講比賽有助于提升住院醫(yī)師上述4 項(xiàng)能力。見表2。

表2 55 名住院醫(yī)師比賽前后各項(xiàng)能力自評(píng)分?jǐn)?shù)比較（分）

2.2 住院醫(yī)師各項(xiàng)能力進(jìn)步率同時(shí)，根據(jù)進(jìn)步率分別有84%（46/55）、75%（41/55）、76%（42/55）、76%（42/55）的參賽者在“病例相關(guān)理論知識(shí)掌握程度”“病例相關(guān)臨床診治能力”“演講能力”“PPT 制作水平”上獲得提高，但進(jìn)步率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.489＞0.05）。見表3。

表3 55 名住院醫(yī)師各項(xiàng)能力進(jìn)步率

2.3 病例匯報(bào)比賽效用評(píng)價(jià)在關(guān)于“住院醫(yī)師病例匯報(bào)比賽對(duì)提升住院醫(yī)師綜合能力有幫助”的問題中，41.82%（23/55）的住院醫(yī)師表示“非常有幫助”，56.36%（31/55）的住院醫(yī)師表示“有一定幫助”，1.82%（1/55）的住院醫(yī)師表示“不確定”，0%的住院醫(yī)師表示“無幫助”。見表4。

表4 55 名住院醫(yī)師對(duì)病例匯報(bào)比賽效用的反饋情況[人(%)]

3 討論

3.1 病例匯報(bào)比賽有利于住院醫(yī)師綜合能力的提升促進(jìn)其核心勝任力的形成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要[11]。本研究表明，參賽住院醫(yī)師比賽后4 項(xiàng)能力的自我評(píng)價(jià)均高于參賽前，表明病例匯報(bào)比賽模式能豐富住院醫(yī)師相關(guān)理論知識(shí)，培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維能力，提升公開演講能力，提高PPT 制作水平。

基于勝任力的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)已成為全球醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)[12，13]?！吨袊≡横t(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)》[14]指出，現(xiàn)階段住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心勝任力包括6 個(gè)方面：職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力、終生學(xué)習(xí)。其中知識(shí)技能包含理論知識(shí)、臨床技能和臨床思維。終生學(xué)習(xí)包括自我提高、循證醫(yī)學(xué)、審辯性思維和學(xué)術(shù)研究。

病例匯報(bào)比賽模式克服了常規(guī)培訓(xùn)方式中的“填鴨式”教學(xué)的弊端，將學(xué)習(xí)的主體由教師轉(zhuǎn)移至學(xué)生，能最大程度地激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)能動(dòng)性，通過“以輸出倒逼輸入”的方式，倒逼住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)、自我提高，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，凝練知識(shí)架構(gòu)，幫助其形成清晰完善的臨床思維。同時(shí)，促使住院醫(yī)師將理論知識(shí)與臨床真實(shí)病例的病因、診斷、治療、病情變化、危機(jī)處理及預(yù)后等最大程度結(jié)合，加速住院醫(yī)師從學(xué)員到一名合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)住院醫(yī)師核心勝任力的形成。

病例匯報(bào)比賽給予住院醫(yī)師一個(gè)呈現(xiàn)思維、分享理念、展現(xiàn)自我的平臺(tái)，打破傳統(tǒng)教學(xué)模式過于程序化與模式化的禁錮，新穎性強(qiáng)，對(duì)住院醫(yī)師吸引力強(qiáng)，有效改善了傳統(tǒng)教學(xué)方式邊際效用遞減問題。同時(shí)，比賽考驗(yàn)了住院醫(yī)師的理論水平、臨床思維、文獻(xiàn)檢索、溝通表達(dá)、PPT 制作等綜合能力，彌補(bǔ)了過往評(píng)價(jià)中過度關(guān)注理論及技能考試成績(jī)的弊端。

比賽模式要求住院醫(yī)師自己制作PPT，增加其責(zé)任感與參與感，促使其對(duì)病例進(jìn)行反復(fù)的分析、研討與梳理，在強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，也提高溝通能力、PPT制作水平和解決問題的能力。并且通過專業(yè)基地帶教老師一對(duì)一甚至多對(duì)一的指導(dǎo)，促使住院醫(yī)師與帶教老師對(duì)每份病例都有更了深刻的認(rèn)識(shí)。

此外，病例匯報(bào)比賽的形式，極大激發(fā)了住院醫(yī)師的個(gè)人榮譽(yù)與集體榮譽(yù)感，最大程度調(diào)動(dòng)個(gè)人、指導(dǎo)老師與專業(yè)基地投入時(shí)間與精力進(jìn)行準(zhǔn)備與試演講，讓住院醫(yī)師、帶教老師、專業(yè)基地在過程中均有所獲益，實(shí)現(xiàn)以賽促學(xué)、以賽促教、以賽促訓(xùn)[15]。

3.2 進(jìn)步率分析參賽住院醫(yī)師4 項(xiàng)能力上的進(jìn)步率沒有顯著差異，表明比賽評(píng)價(jià)項(xiàng)目較為全面，項(xiàng)目分?jǐn)?shù)權(quán)重合理，并不向某一項(xiàng)技能傾斜，而是引導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)臨床能力、演講表達(dá)能力、PPT 制作等能力進(jìn)行全面磨礪。

3.3 病例匯報(bào)比賽契合住院醫(yī)師高層次需求住院醫(yī)師病例匯報(bào)比賽對(duì)住院醫(yī)師綜合能力培養(yǎng)效用的主觀評(píng)價(jià)分析如表4 所示，從整體評(píng)價(jià)而言，參賽住院醫(yī)師對(duì)病例匯報(bào)比賽在住院醫(yī)師能力培養(yǎng)中的作用持肯定態(tài)度，認(rèn)為“非常有幫助”及“有一定幫助”的對(duì)象占98.18%（54/55），表明參賽住院醫(yī)師在效用與情感上對(duì)病例匯報(bào)比賽形式高度認(rèn)可。單春林[16]研究表明，應(yīng)用馬斯洛需求層次理論，從物質(zhì)、情感、榮譽(yù)、競(jìng)賽4 個(gè)維度構(gòu)建激勵(lì)體系，能有效促進(jìn)學(xué)生教育水平的提升。病例匯報(bào)比賽的模式，在給予住院醫(yī)師物質(zhì)與情感激勵(lì)的同時(shí)，還契合了年輕住院醫(yī)師馬斯諾需求層次中的尊重需求與自我實(shí)現(xiàn)需求，對(duì)于住院醫(yī)師自信心的建立、成就感的獲得有積極意義。

綜上所述，病例匯報(bào)比賽有效調(diào)動(dòng)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)了住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)，提升了住院醫(yī)師的理論知識(shí)水平及臨床診療能力，提高了演講能力及PPT 制作水平，對(duì)住院醫(yī)師核心勝任力培養(yǎng)有積極價(jià)值，是推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量建設(shè)的有效方式，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣。