李亞夢，呂韶鈞，崔美澤，張建偉，魏秋陽

人口老齡化的加速、生活方式的轉(zhuǎn)變以及環(huán)境的變化使得心血管疾?。╟ardiovascu?lar disease，CVD）危險因素越來越普遍，導(dǎo)致我國CVD發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加（Wu et al.，2018）。《中國心血管病報告2021》推算，CVD現(xiàn)患人數(shù)達3.3億人，其中冠心病1 139萬人。CVD已成為目前中國居民疾病死亡的首位原因，高于腫瘤、呼吸及其他疾病（馬麗媛 等，2022）。心臟康復(fù)作為全面護理CVD的一種長期綜合性干預(yù)，包括營養(yǎng)咨詢、危險因素教育、心理治療、藥物治療、運動治療等。國際臨床指南指出，運動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容（Balady et al.， 2011； Perk et al.， 2012； Smith et al.， 2011； Wenger et al.， 1995）。研究表明，以運動為基礎(chǔ)的綜合心臟康復(fù)可降低冠心病死亡率及再入院率，提高患者生活質(zhì)量（Anderson et al.， 2016； Jolliffe et al.， 2011； Taylor et al.， 2004）。當(dāng)前，中國心臟康復(fù)處于起步階段，心臟病發(fā)病率、心臟不良事件發(fā)生率居高不下（Wang et al.， 2009）。一項涉及124家大型醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查顯示，全國僅24%的醫(yī)院開展了心臟康復(fù)項目（Zhang et al.， 2016）。因此，提高CVD患者對心臟康復(fù)重要性的認知，為中國冠心病患者提供安全、有效、方便易行、可融入其日常生活的心臟康復(fù)方案非常重要。與不含運動處方的心臟康復(fù)相比，運動康復(fù)有助于冠心病患者血運重建后的恢復(fù)，降低其心臟病死亡率以及心臟不良事件發(fā)生率（Ji et al.， 2019），同時運動康復(fù)通過控制CVD危險因素，提高心臟和冠狀動脈功能，降低心肌梗死患者致命性和非致命性再梗死概率（Lawler et al.， 2011）。基于此，本研究對心臟康復(fù)的核心內(nèi)容——運動康復(fù)的起源與發(fā)展、運動康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征、運動康復(fù)結(jié)束后運動習(xí)慣的維持、運動康復(fù)的主要模式進行綜述。

1 運動康復(fù)的起源與發(fā)展

盡管在1772年就有醫(yī)生報告，持續(xù)6個月、每天30 min的康復(fù)方案可以有效治療胸部紊亂，但在文藝復(fù)興時期和20世紀(jì)初，臥床靜養(yǎng)依舊是疾病療養(yǎng)的常態(tài)（Cer?to， 1985）。20世紀(jì)30年代，2位醫(yī)生基于壞死的心肌組織需要6周才能形成纖維化瘢痕的研究結(jié)論，建議急性心肌梗死患者應(yīng)避免進行身體活動，臥床休息6周（Mallory et al.， 1939）。然而臥床休息會對患者健康產(chǎn)生一系列的負面影響，如焦慮、抑郁以及對身體活動的懼怕（Dock，1944； Powers， 1944）。20世紀(jì)40年代，醫(yī)護人員開始評估心臟病患者的生理和心理能力，這是早期心臟康復(fù)的雛形（Certo， 1985）。Levine等（1951）提出椅子療法，解除了急性心肌梗死患者的絕對臥床，提倡患者進行一定量的身體活動。也是在這個時期，心臟康復(fù)作為專業(yè)術(shù)語出現(xiàn)，并且作為一種治療手段不斷發(fā)展（Katz et al.，1958）。進入20世紀(jì)70年代后，由于椅子療法的出現(xiàn)以及有關(guān)身體活動對CVD影響的隨機對照試驗的開展，CVD患者的臥床休息時間已經(jīng)由6周縮短為幾天（Bloch et al.， 1974；Harpur et al.， 1971； Jr Hutter et al.， 1973；Medical Division Royal Infifimary Glasgow et al.， 1973）。20世紀(jì)80年代后期，心臟康復(fù)的發(fā)展已經(jīng)相對完善，包括3個治療階段——Ⅰ期（急性期）：住院階段，持續(xù)1周左右；Ⅱ期（恢復(fù)期）：門診階段，持續(xù)2～4月；Ⅲ期（穩(wěn)定期）：在家或者社區(qū)進行自我康復(fù)，持續(xù)4～6月（Certo，1985）。1995年，美國出版《心臟康復(fù)臨床指南》，對心臟康復(fù)進行定義，并強調(diào)運動康復(fù)的重要性（Wenger， 2008）。目前，運動康復(fù)已經(jīng)成為冠心病康復(fù)方案中必不可少的一部分（Balady et al.， 2011； Perk et al.， 2012； Smith et al.，2011； Wenger et al.， 1995）。不少國家發(fā)布了心臟康復(fù)指南，盡管具體內(nèi)容存在差異，但是都對運動康復(fù)方案的操作（包括運動風(fēng)險評估、運動監(jiān)控和不良事件的預(yù)防、單次運動時間、運動頻率、持續(xù)時間、運動強度、運動形式等內(nèi)容）進行了詳細說明（Price et al.， 2016）。從這些指南中可以發(fā)現(xiàn)，住院期間建議和允許冠心病患者進行運動康復(fù)，但運動康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征尚不明確，發(fā)揮運動康復(fù)效益最大化以及為冠心病患者定制個性化、日常化、模式多樣化的運動康復(fù)方案是未來研究的方向。

我國心臟康復(fù)起步較晚。21世紀(jì)初，胡大一（2015）提出心臟康復(fù)五大處方，即運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，并分別就五大處方撰寫了具體操作指南。隨著《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》《冠心病患者運動治療中國專家共識》《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南》相繼發(fā)布，心臟康復(fù)逐漸得到國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的關(guān)注與重視。2018年，由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會公布的我國心臟康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查顯示，全國22%的醫(yī)院開展了心臟康復(fù)項目，其中開展Ⅰ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占13%，開展Ⅱ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占17%，同時開展Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占8%（丁榮晶 等，2018）。我國急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者出院前心臟康復(fù)指導(dǎo)率也相對較低（Hu et al.， 2018）。冠心病的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及低心臟康復(fù)率的現(xiàn)實困境亟需心臟康復(fù)的開展和普及。

2 運動康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征

機體需要足夠的刺激才能產(chǎn)生積極的生理反應(yīng)，例如，峰值攝氧量（O2peak）的提高、肌肉力量的增加。提高V.O2peak是降低患者心血管死亡率的關(guān)鍵（Kodama et al.， 2009）。5年內(nèi)冠心病患者的O2peak提高1%，其CVD死亡率則降低2%（Vanhees et al.， 1995）。如果O2peak增加3.5 mL/（kg·min）并維持1年以上，則全因死亡率降低25%（Martin et al.，2013）。運動康復(fù)可以提高心臟病患者的O2peak（Conraads et al.， 2015； Santos et al.， 2018）和運動能力（Yamamoto et al.， 2016）。但也有研究表明，運動康復(fù)不會降低冠心病患者的CVD死亡率（Powell et al.， 2018）、全因死亡率和心血管不良事件發(fā)生率（Taylor et al.， 2004）。可能是運動康復(fù)方案劑量過低不能對機體產(chǎn)生足夠的生理刺激造成的（Ingle et al.， 2013；Powell et al.， 2018； Sandercock et al.， 2013）。因此，闡明運動康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征十分重要，不僅可以明確何種運動康復(fù)方案對冠心病患者產(chǎn)生療效，也可以比較不同運動康復(fù)方案的治療效果（Lepretre et al.， 2016）。運動康復(fù)方案與冠心病療效指標(biāo)之間的劑量關(guān)系即劑量效應(yīng)。單次運動時間、運動頻率、運動強度、持續(xù)時間、運動形式是影響運動訓(xùn)練效果的關(guān)鍵因素（美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會，2015），這5個因素都可能與健康效益之間存在著劑量效應(yīng)關(guān)系，并且這種劑量關(guān)系并非直線型，而是呈U型（Leggio et al.，2018； Schnohr et al.， 2015）。

2.1 運動康復(fù)方案的運動形式、運動強度和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征

有氧運動、抗阻運動已經(jīng)成為當(dāng)前運動康復(fù)的主要運動形式，柔韌訓(xùn)練常作為運動康復(fù)的補充對軀體或四肢進行靜態(tài)或者動態(tài)拉伸，增加身體靈活性。有氧運動是已發(fā)布的冠心病運動康復(fù)指南共同推薦的運動形式，但是各指南推薦的有氧運動強度、運動頻率和持續(xù)時間存在差異（Price et al.， 2016）。有研究表明，目前臨床采用的有氧運動主要為蹬功率自行車、跑步、循環(huán)訓(xùn)練。以上活動的多種組合也常出現(xiàn)在冠心病運動康復(fù)方案中（Amiya et al.， 2018； Powell et al.， 2018；Taylor et al.，2004； Yang et al.， 2017）。作為中國傳統(tǒng)功法的代表，太極拳是一項身心合一的運動，講求呼吸、意識和動作的配合，可以有效治療CVD、控制心血管危險因素（Yeh et al.，2009）。同時，太極拳練習(xí)能顯著提高冠心病患者的心肺耐力、改善其心理健康狀態(tài)，是一種低成本且安全有效的有氧運動（Liu et al.， 2018；Yang et al.， 2018）。不僅在中國，其他國家也在進一步探究將太極拳納入冠心病運動康復(fù)體系的可行性（劉亮， 2016；馬純潔 等，2020；Lan et al.， 2013； Lee et al.， 2011； Ma et al.， 2020；Nery et al.，2015； Wieczorrek et al.， 2016）。

對于冠心病和心力衰竭患者來說，運動強度是提高其最大攝氧量（O2max）的第一驅(qū)動力：運動強度越大，患者的運動獲益越多（Ismail et al.，2013； Meer et al.， 2012；Uddin et al.， 2015； Valkeinen et al.， 2010）。當(dāng)前，運動康復(fù)多采用中等強度有氧耐力以及高強度有氧間歇2種運動強度（Jose et al.， 2018）。中等強度有氧耐力運動強調(diào)長時間（30～60 min）、中等強度（60%～85%O2peak）（Fletch?er et al.， 2001）；高強度有氧間歇運動強調(diào)在低強度運動（通常低于有氧閾值）或者休息期間穿插進行高強度運動（＞85%O2peak）（Gayda et al.， 2016）。相較于中等強度有氧耐力運動，冠心病患者進行高強度有氧間歇運動時，有氧運動能力提升幅度更大（Cardozo et al.，2015； Elliott et al.， 2015）。與常規(guī)運動和中等強度運動相比，高強度有氧間歇運動對于心力衰竭患者的運動耐力和生活質(zhì)量改善效果更佳（高敏 等，2020）。但是在實際的運動康復(fù)過程中，運動強度的控制并不容易，很難與設(shè)定的運動康復(fù)方案保持一致（Kraal et al.， 2017）。隨機對照實驗結(jié)果顯示，中等強度有氧耐力運動和高強度有氧間歇運動對冠心病患者的O2peak改善效果未見差別。通過對康復(fù)過程進行分析，該研究認為，這是運動強度控制不準(zhǔn)確造成的，具體表現(xiàn)為高強度有氧間歇運動組的運動強度沒有達到高強度，而中等強度有氧耐力運動組的某些患者的運動強度已經(jīng)超過了目標(biāo)值（Conraads et al.， 2015）。

為了確保運動康復(fù)的安全性，運動強度的選擇取決于運動康復(fù)目標(biāo)以及患者健康狀況（Achttien et al.， 2013）。在患者身體條件允許的情況下建議進行高強度有氧間歇運動（Rognmo et al.， 2004）。中等強度有氧耐力運動更容易保證患者安全，對運動監(jiān)測技術(shù)和設(shè)備的依賴度更低，產(chǎn)生的醫(yī)療費用更少，更容易被老年人和身體虛弱的廣大民眾所接受（Oberman et al.， 1995； WHO， 1993）。

對于CVD患者和其他人群來說，抗阻運動可以提高運動能力、肌肉力量和耐力，提升生活質(zhì)量，減少致殘率，使其逐步回歸正常生活（Williams et al.， 2007）。此外，抗阻運動還有利于改變肌肉纖維類型和分布、上調(diào)氧化酶的表達，進而提高心臟病患者的運動耐力（King， 2001）?？棺柽\動可以提高心臟病患者的心肺適能（Giuliano et al.， 2017； Santos et al.， 2018）和左室射血分數(shù)（Bartlo，2007； Palevo et al.， 2009），改善內(nèi)皮功能（Maiorana et al.，2011）。阻力運動對身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、糖耐量、胰島素敏感性和肥胖的控制和治療也有較好的療效（Shaw et al.， 2006； Strasser et al.， 2011）。對于冠心病患者來說，抗阻運動是一種安全有效的康復(fù)手段（Dean et al.， 2011；Giuliano et al.， 2017），已經(jīng)得到一些國家和組織的認可和推薦，同時提供了詳細的抗阻運動指導(dǎo)方案（Balady et al.， 2007； Piepoli et al.， 2010）。有研究表明，包含抗阻運動和有氧運動在內(nèi)的運動康復(fù)方案在促進冠心病患者骨骼肌質(zhì)量的增加、靜息代謝率的上升、體脂含量的降低方面優(yōu)于僅進行有氧運動的方案（Marzolini et al.，2012）。

雖然一些CVD類型被禁止進行抗阻運動，但美國心臟協(xié)會發(fā)布的運動康復(fù)指南指出，當(dāng)患者具備一定運動能力時，允許其進行低強度抗阻運動。為確?；颊甙踩?、降低運動風(fēng)險，建議患者先進行有氧運動，再進行抗阻運動。多個國際組織認為，冠心病患者進行高強度有氧間歇運動輔以抗阻運動是可行的（Price et al.， 2016）。

冠心病患者多為中老年患者，柔韌及平衡能力逐漸減弱。在運動康復(fù)方案中添加柔韌訓(xùn)練，對于身體靈活性較差的老年患者尤其重要（姜紅巖，2018）。持續(xù)6個月、共計50次的運動康復(fù)（有氧運動＋抗阻運動＋柔韌訓(xùn)練）可以有效改善慢性穩(wěn)定性冠心病患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)（Jose et al.， 2018）。

在制定冠心病運動康復(fù)方案之前，應(yīng)充分考慮冠心病患者健康狀況以及個人意愿，同時結(jié)合運動監(jiān)測技術(shù)和設(shè)備的實際情況科學(xué)選擇中等強度有氧耐力運動或高強度有氧間歇運動，推薦進行蹬功率自行車、跑步、循環(huán)訓(xùn)練和太極拳練習(xí)。冠心病患者可以在進行有氧運動的基礎(chǔ)上，輔助進行抗阻運動提高肌肉力量和肌肉耐力，同時配合短時少量的柔韌訓(xùn)練增加身體靈活性。

2.2 運動康復(fù)方案的運動時間、運動頻率和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征

一項薈萃分析表明，保持運動強度和運動頻率不變，單次鍛煉時間達到30 min時，久坐不動生活方式的健康老年人群的運動能力開始出現(xiàn)拐點（Huang et al.， 2005；Lemura et al.， 2000）。30 min的運動康復(fù)可以提高冠心病患者的抗氧化能力和血管彈性，但是當(dāng)運動時間延長至60 min時，運動康復(fù)所帶來的益處就消失了（Michaelides et al.， 2011），40 min和 60 min的運動康復(fù)在提高冠心病患者運動能力和調(diào)節(jié)血脂方面的效果一致（Hansen et al.，2008）。此外，Dressendorfer（1995）研究表明，通過提高運動頻率，將每周訓(xùn)練時間由70 min增至105 min后，心肌梗死患者的運動能力并沒有顯著性變化，因此該研究者認為，每周的運動時間并不能決定冠心病患者康復(fù)后的運動能力?；谝陨涎芯?，本研究認為，單次運動時間不是越長越好，但是至少要達到30 min；運動頻率可能不是影響運動康復(fù)療效的決定性因素。

盡管隨著運動康復(fù)持續(xù)時間的延長，冠心病患者有氧運動能力有增加的趨勢，但是運動康復(fù)總次數(shù)是調(diào)節(jié)運動能力的唯一變量（Seki et al.， 2003）。一項薈萃分析驗證了該結(jié)論，運動康復(fù)后冠心病患者的運動能力不受持續(xù)時間（少于或多于12周）的影響，而是隨運動康復(fù)總次數(shù)的變化而變化；冠心病患者接受36次以上運動康復(fù)比接受36次以下運動康復(fù)的運動能力變化更大。因此，36次運動康復(fù)足以改善患者的運動能力（Ades et al.，1995）。也有研究認為，運動康復(fù)的頻率、持續(xù)時間、康復(fù)總次數(shù)并不影響冠心病患者運動康復(fù)后的運動能力，運動強度才是決定因素（Uddin et al.， 2015）。

總之，冠心病患者的運動康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征仍舊存在爭議，并不能明確何種方案能夠使冠心病患者獲益最大（Vanhees et al.， 2012）。但是總次數(shù)達到36次以上（持續(xù)12周、每周3次、每次30 min以上）的運動康復(fù)方案是較為推薦的（Price et al.， 2016）。

3 運動康復(fù)結(jié)束后運動習(xí)慣的維持

保持規(guī)律的身體鍛煉習(xí)慣、維持高水平運動能力是CVD預(yù)防和治療的必要因素，并且在冠心病二級預(yù)防中發(fā)揮著重要作用（Archer et al.， 2011； Lavie， et al.， 2009）。全世界6%的冠心病發(fā)病率是由于缺乏體育鍛煉（Lee et al.， 2012）。然而，長期堅持健康積極的生活方式仍然是冠心病患者面臨的最大挑戰(zhàn)（Arrigo et al.， 2008）。隨著時間的推移，心臟康復(fù)結(jié)束后維持規(guī)律運動的人數(shù)通常會減少。83%的參與者在心臟康復(fù)的第一個月堅持鍛煉，1個月后1/3的人停止鍛煉，堅持鍛煉1年的人不足37%（Dolansky et al.， 2010）。心臟康復(fù)結(jié)束后，久坐不動的生活方式仍舊會對冠心病患者產(chǎn)生負面影響（Freyssin et al.， 2011）。與其他危險因素相比，運動能力是死亡率的最強預(yù)測因子（Myers et al.， 2002）。規(guī)律的運動習(xí)慣是提高冠心病患者生活質(zhì)量和維持其高水平身體活動的重要手段（Izawa et al.， 2004）。

研究表明，影響體育活動參與度的因素包括能力、動機和目標(biāo)（Steve et al.， 2012）。制定運動計劃表和計劃完成表有助于冠心病患者提高自我效能感，進而維持規(guī)律的鍛煉習(xí)慣（Barth et al.， 2010）。社會心理學(xué)因素也會影響心臟病患者的運動習(xí)慣，家庭成員的支持和幫助對于冠心病患者維持身體活動水平和運動能力非常重要（Barth et al.， 2010； Okati et al.， 2014）。

4 運動康復(fù)的主要模式

4.1 醫(yī)院運動康復(fù)

以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式主要集中于心臟康復(fù)Ⅰ和Ⅱ期，包括住院心臟康復(fù)和門診心臟康復(fù)，是傳統(tǒng)的心臟康復(fù)模式（Xia et al.， 2018）。以醫(yī)院為中心的Ⅱ期心臟康復(fù)是一個綜合性門診項目，通常將受監(jiān)控的運動康復(fù)、營養(yǎng)教育、心血管風(fēng)險因素管理和健康咨詢相結(jié)合，以延長冠心病患者的生存期并降低心臟病復(fù)發(fā)風(fēng)險（Arena et al.， 2012）。醫(yī)院康復(fù)具有較高安全性和專業(yè)性，可為心臟康復(fù)后期打下堅實基礎(chǔ)，該模式可監(jiān)督性強，能減少患者再住院率（Scalvini et al.， 2012）。但是，醫(yī)院康復(fù)成本高，治療費用、工作/家庭壓力、往返醫(yī)院的交通問題等易影響患者積極性，加重患者生活負擔(dān)（Suskin et al.， 2019）。

4.2 居家運動康復(fù)

以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式通過結(jié)構(gòu)化的康復(fù)方案進行，醫(yī)護人員為病人制定明確的指導(dǎo)方案，對運動康復(fù)過程進行監(jiān)測、康復(fù)結(jié)束后對患者進行隨訪并提供健康咨詢服務(wù)（Balady et al.， 2011）。選擇居家康復(fù)的患者多因各種阻礙不能參加醫(yī)院康復(fù)（Shanmugasegaram et al.，2013）。存在時間或其他限制無法參加醫(yī)院康復(fù)的患者、自律或不喜歡集體活動的患者，居家康復(fù)可能是一項較優(yōu) 選 擇（Madden et al.， 2011；Shanmugasegaram et al.，2013）。有研究表明，居家康復(fù)不僅顯著降低冠心病患者死亡率以及心臟不良事件發(fā)生率，在身體機能方面也發(fā)揮著有益作用，提高了運動能力，改善了生活質(zhì)量，控制了血 壓（Claes et al.， 2016； Dalal et al.， 2010； Jolly et al.，2006， 2007； Taylor et al.， 2007； Xia et al.， 2018）。然而也有學(xué)者認為，在全因死亡率和CVD死亡率方面，居家康復(fù)和常規(guī)護理相比并無顯著差異（Claes et al.， 2016）。與醫(yī)院康復(fù)相比，居家康復(fù)出現(xiàn)更高的醫(yī)院再入院率和血運重建率（Jolly et al.， 2007； Taylor et al.， 2007）。居家康復(fù)對冠心病患者治療效果的爭議可能是由于缺乏對“以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式”的明確定義和內(nèi)容規(guī)范，導(dǎo)致不同研究的運動康復(fù)方案差異較大（Claes et al.， 2016）。

傳感器技術(shù)、通信技術(shù)和數(shù)據(jù)分析技術(shù)的發(fā)展和進步，推動了以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式的發(fā)展（Patel et al.， 2012）。遠程康復(fù)作為居家康復(fù)的一種，不僅方便易得，還可以提高患者參與率（Varnfield et al.， 2014），降低醫(yī)療成本（Whittaker et al.， 2014），提高患者自我管理技能（Kothapalli et al.， 2013）。遠程康復(fù)包括對患者進行遠距離指導(dǎo)、運動監(jiān)測，并定期提供個性化反饋（Piotrowicz et al.， 2013）。遠程康復(fù)的優(yōu)勢在于，無論何時何地，只要患者愿意，都可以進行運動康復(fù)。它有助于患者和醫(yī)護工作者定期溝通交流，實時傳遞信息。此外，參與者不需要定期到醫(yī)院就診。通過這種方式，運動康復(fù)可以很好地融入患者日常生活中（Widmer et al.， 2017）。

冠心病患者進行12周的遠程康復(fù)，運動形式為自選式體育鍛煉，除了第12個月隨訪時O2max沒有顯著改善外，短期和長期干預(yù)能改善所有的療效指標(biāo)（運動能力、肌肉力量和耐力、生活質(zhì)量）（Laustsen et al.， 2020），同時遠程康復(fù)后，冠心病患者O2peak可增加14%，肌肉耐力增加11%（Kraal et al.， 2017）。與常規(guī)護理相比，遠程康復(fù)對冠心病患者總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和吸煙習(xí)慣的影響更加深遠（Neubeck et al.， 2009）。盡管研究已經(jīng)證實遠程康復(fù)具有很好的臨床療效，但是遠程康復(fù)對CVD發(fā)病率的作用仍存在爭議，例如，有研究認為，遠程康復(fù)后冠心病患者CVD危險因素并沒有顯著性變化（Gu et al.， 2017）。

冠心病患者有參加醫(yī)院康復(fù)的意愿，但是居家康復(fù)可以節(jié)省時間、資源等，患者可能更喜歡居家康復(fù)。與醫(yī)院康復(fù)一樣，遠程康復(fù)的運動強度、運動頻率、持續(xù)時間是借助技術(shù)手段，由患者生理指標(biāo)控制?？紤]到經(jīng)濟性，遠程康復(fù)可能比醫(yī)院康復(fù)更具成本效益，比沒有遠程監(jiān)控技術(shù)支持的居家康復(fù)更安全、有效（Xia et al.， 2018）?？傊?，遠程監(jiān)控技術(shù)支持的居家康復(fù)可能是兼具安全性、經(jīng)濟性、有效性的心臟康復(fù)模式。

4.3 混合式運動康復(fù)

為了解決醫(yī)院康復(fù)的諸多限制（Moore et al.， 2003），以及居家康復(fù)的安全性問題（運動期間患者可能發(fā)生心血管不良事件，需要立即救治）（Najafi et al.， 2014），混合式運動康復(fù)出現(xiàn)，該模式將醫(yī)院康復(fù)和遠程監(jiān)控技術(shù)支持的居家康復(fù)相結(jié)合，先進行一段時間的院內(nèi)康復(fù)，然后過渡到居家康復(fù)（Franklin， 2004）。與傳統(tǒng)心臟康復(fù)相比，混合式運動康復(fù)在提升患者生活質(zhì)量（Gabelhouse et al.， 2018；Najafi et al.， 2014； Wu et al.， 2016）、提高運動能力等方面療效一致。并且混合式心臟康復(fù)模式靈活性強，給患者提供了多種選擇，患者的依從性和參與度更高（Carlson et al.， 2000）。

混合式心臟康復(fù)可以依據(jù)冠心病患者的健康狀態(tài)以及其他社會學(xué)因素及時調(diào)整醫(yī)院康復(fù)和居家康復(fù)的時間占比，充分滿足患者需求，是國內(nèi)外心臟康復(fù)模式的未來發(fā)展方向。

5 小結(jié)和展望

冠心病患者的運動康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征存在爭議，并不能明確何種方案使冠心病患者獲益最大。但是，以有氧間歇運動為主、抗阻運動為輔，配合短時少量的柔韌訓(xùn)練，總次數(shù)達到36次以上（持續(xù)12周、每周3次、每次30 min以上）的運動康復(fù)方案較為推薦。未來仍需大樣本、隨機對照的縱向研究對運動康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)進行探究。

當(dāng)前，中國心臟康復(fù)處于起步階段，開展心臟康復(fù)的醫(yī)療機構(gòu)占比較小，符合心臟康復(fù)入組標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者、有意愿參與心臟康復(fù)的冠心病患者數(shù)量有限，因此，讓由于各種阻礙不能參與心臟康復(fù)的冠心病患者了解到心臟康復(fù)的必要性和心臟康復(fù)模式的多樣性，主動參與心臟康復(fù)項目并將心臟康復(fù)融入其日常生活具有重要意義。運動康復(fù)結(jié)束后運動習(xí)慣的維持對于降低冠心病患者全因死亡率、CVD死亡率非常關(guān)鍵。利用遠程網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對冠心病患者進行遠距離指導(dǎo)、監(jiān)測，定期提供個性化反饋，可以有效緩解患者因不能及時前往醫(yī)院進行運動康復(fù)的現(xiàn)實困境。未來，醫(yī)院康復(fù)與遠程監(jiān)控技術(shù)支持的居家康復(fù)相結(jié)合而形成的新的心臟康復(fù)模式——混合式心臟康復(fù)模式可能發(fā)揮重大作用，并成為心臟康復(fù)的新趨勢。