唐嘉鑫，吳文武，2

(海南大學 1.公共管理學院；2.民生保障和人事制度創(chuàng)新研究院，海南 海口 570228)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經濟社會發(fā)展的基礎條件，要把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康。改革開放以來，我國經濟社會高速發(fā)展，隨著精準扶貧戰(zhàn)略的實施、全面小康社會的建成，長期困擾我國部分貧困地區(qū)人民“吃不飽、穿不暖”的問題得到了極大改善。原本由于營養(yǎng)不良等導致的體質瘦弱等健康問題逐漸演變成了飲食不合理、營養(yǎng)不均衡引發(fā)的慢性病。我國不斷增長的老年人口尤其是高齡老年群體，作為慢性病主要的侵襲對象，使慢性病防制工作面臨著極大的挑戰(zhàn)，其中，又以農村地區(qū)最為突出?！吨泄仓醒搿鴦赵宏P于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》明確提出：把農業(yè)農村優(yōu)先發(fā)展原則體現到各個方面，推進健康鄉(xiāng)村建設。對農村老年慢性病的關注理應成為我國慢性病管理的重中之重。本文旨在借助于ICCC慢性病創(chuàng)新管理框架，梳理我國近10年來慢性病管理重大政策，分層剖析我國農村老年慢性病管理現狀及所處困境，并在此基礎上結合農村老年群體特點，針對性、系統(tǒng)性地提出政策建議。

1 我國農村老年慢性病管理現狀

1.1 慢性病管理 我國慢性病管理早期主要將對象視為“慢性非傳染病”，是指組織與慢性病相關的醫(yī)護人員，向慢性病患者提供全面、主動、連續(xù)的管理，以達到促進健康、延緩慢性病病程、預防慢性病并發(fā)癥、降低病殘率、降低病死率、提高生活質量并降低醫(yī)療費用的科學管理模式[1]。隨著我國公共衛(wèi)生服務水平的不斷提高以及我國居民健康意識的提升，許多學者意識到“慢性病管理絕對不僅僅是為慢性病人建立健康檔案定期監(jiān)測，還應當包括對慢性病高危人群的管理，包括對其飲食習慣、健康行為、心理健康等多方面的管理和干預，包括對慢性病患者所處的環(huán)境的管理”[2]?，F有的慢性病管理是將健康管理理念應用到慢性病預防和控制中的一種綜合的、一體化的保健體系，其管理的首要任務是消除危險因素[3]。事實上，在健康中國戰(zhàn)略下，慢性病的對象已經擴展到了“全人群”，以人群為目標，從健康理念出發(fā)，逐步改善慢性病患者及相關人群的膳食結構、生活方式、心理認知，減少慢性病相關危險因素，最終達到預防控制慢性病，保障國民健康的目的。

1.2 新型農村社區(qū)慢性病管理 以社區(qū)為單位所提供的基層衛(wèi)生服務覆蓋面廣、有效期長、服務易得等優(yōu)勢，能夠有效針對慢性病患病率高、病程長、重預防等特點提供防控與干預[4]。20世紀90年代起，一方面我國社區(qū)衛(wèi)生服務能力大幅度提升，另一方面以社區(qū)為基礎的“社區(qū)-患者-醫(yī)院”一體化慢性病管理模式得以產生并不斷發(fā)展，慢性病管理的重心逐漸向社區(qū)轉移。當然，醫(yī)院對于降低慢性病的發(fā)病率、提高慢性病的控制率仍然意義重大。而中收入國家和地區(qū)受自身醫(yī)療體系發(fā)展水平的限制，社區(qū)慢性病管理結果往往不盡如人意。2002年，世界衛(wèi)生組織在慢性病照護模型(CCM)的基礎上設計了創(chuàng)新型慢性病管理框架(ICCC)，更加適合中低收入國家和地區(qū)，所面向的范圍更廣，并且其受到現有醫(yī)療體系發(fā)展的限制較小，也更為靈活。ICCC框架強調政府參與、政策支持以及衛(wèi)生系統(tǒng)內外相關部門的協(xié)作[3，5]，慢性病管理關口逐步前移，從治療為主轉向預防為主。近年來醫(yī)患溝通的加強，信息技術在衛(wèi)生機構的充分利用，使得慢性病患者的治療成本不斷降低，治療效率不斷提高，慢性病患者的生活質量顯著提升。隨著我國城鎮(zhèn)化、城市現代化進程的不斷推進所導致的農村空心化，使得大量的傳統(tǒng)村落合并，產生了許多既有別于傳統(tǒng)的行政村，又不同于城市社區(qū)的新型農村社區(qū)，這種農村社區(qū)的出現旨在整合農村社會資源，提高農村自治和服務職能[6]。因而相較于傳統(tǒng)村落而言，新型農村社區(qū)較好地整合了醫(yī)療資源，提升了醫(yī)療服務能力。

1.3 基于ICCC模式的慢性病管理現狀 社區(qū)作為我國慢性病管理的重要落腳點，目前我國慢性病管理主要還是基于ICCC框架?；贗CCC框架的特點，我國農村地區(qū)慢性病管理現狀可以進行分層次闡述。ICCC 將復雜的衛(wèi)生服務提供過程分為宏觀、中觀和微觀3個層面，分別指政策層面、衛(wèi)生服務體系和社區(qū)層面以及目標群體互動層面。

1.3.1 宏觀層面——國家政策層面 我國針對慢性病防制的戰(zhàn)略層層遞進，穩(wěn)步推行，戰(zhàn)略地位不斷上升，全方位開展慢性病管理，保障人民健康工作。近10年來的主要政策見表1。

表1 近10年來我國慢性病相關重大政策梳理

1.3.2 中觀層面——機構間的組織協(xié)調 我國慢性病防控工作具體組織與協(xié)調在2011年原衛(wèi)生部印發(fā)的《全國慢性病預防控制工作規(guī)范》中已明確。從主要協(xié)調關系(圖1)可見：我國衛(wèi)生行政部門領導下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具體開展模式基本形成；在疾控機構、專業(yè)防治機構的協(xié)助之下，各級衛(wèi)生行政部門負責慢性病防控工作的組織領導與協(xié)調，并且其工作各有側重。另外，疾控機構需要組織開展慢性病及其危險因素的監(jiān)測，并分析預測其發(fā)展趨勢，提出慢性病防控對策。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構則承擔具體的慢性病防控工作，具有更佳條件的城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有義務對社區(qū)、村衛(wèi)生服務站進行指導。

圖1 我國慢性病防控機構部門協(xié)調關系示意圖

1.3.3 微觀層面——目標群體 慢性病管理的對象不僅僅是慢性病本身，還包括對慢性病并發(fā)癥、誘發(fā)危險因素以及對慢性病患者心理健康及所處社會環(huán)境的管理。我國農村對慢性病患者的管理主要由基層醫(yī)療服務機構和醫(yī)院承擔,以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療服務機構為中心。醫(yī)防結合，醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織定期對村民進行身體狀況測量，篩查慢性病患者以及慢性病高危人群，并且開展跟蹤，及時進行反饋，利用不斷發(fā)展的信息技術形成了對慢性病患者的全方位管理。

無論是從國家大型戰(zhàn)略，還是從將部分慢性病用藥納入醫(yī)保、長期處方藥等舉措看來，近十年我國對于慢性病的管理重視程度不斷提升，在各個層面得到了較好的執(zhí)行?？v觀我國慢性病防控政策可以看出，以全民健康為中心，關口前移、預防為主、防治結合、重心下沉的慢性病防控策略逐步形成，政府主導、多部門協(xié)作、全社會參與的慢性病綜合防控模式逐步顯現。但我國慢性病管理過程中，可能默認慢性病患者就是老年人，并沒有突出農村老年人，對于與城市社區(qū)老年人處于截然不同生活境況的農村老年患者并沒有作出專門的慢性病管理應對策略。

2 困境

2.1 農村老年人個人健康素養(yǎng)仍然不足 《健康素養(yǎng)問答2020》顯示，2020年我國居民健康素養(yǎng)水平為23.15%，慢性病防治素養(yǎng)為26.73%。居民健康素養(yǎng)水平和慢性病防治素養(yǎng)相較于2016年分別提升了11.5%、15.25%?？v向來看，我國居民健康素養(yǎng)不斷提升，但也面臨著群體不均衡問題，例如城市居民高于農村居民、年輕人高于老年人、文化程度越高健康素養(yǎng)水平越高等。而針對農村老年慢性病的防治，患者本身對于健康行為生活方式和行為內容的掌握以及擁有一定的健康技能是重要基礎。一個人的受教育程度會影響其健康狀況，因為教育與個人和家庭的收入水平、消費水平、生活方式、決策能力、職業(yè)選擇及居住環(huán)境密切相關[7]。相較于城市地區(qū)或低齡階層，農村地區(qū)高齡老人的受教育程度普遍較低，健康意識更為薄弱。例如，許多農村老年人常年患有風濕關節(jié)骨病，但一直采用自行治療的方法或者發(fā)疼發(fā)病才吃藥，導致病情一拖再拖，甚至落下殘疾，給家庭、社會造成更沉重的負擔。

2.2 傳統(tǒng)家庭照料功能弱化 長期以來，經濟社會發(fā)展的不平衡帶來人口遷徙，人口流出地區(qū)將面臨更為嚴峻的老齡化，特別是東北地區(qū)以及四川、重慶等地，這種情況更加明顯。人口的流出不僅加劇了當地的老齡化趨勢，而且削弱了傳統(tǒng)的家庭照料功能[8]。即使是在家庭照料功能較為完備的農村家庭，其子女在照料的過程中，隨著老年人患病時間的延長以及年齡的增長，子女的重視程度會逐漸降低[9]。這種重視度會直觀地表現為家庭其他成員對患有慢性病老年人的支持力度，關乎到老年慢性病患者的慢性病管理質量。同時，在社會照護產業(yè)不發(fā)達的農村地區(qū)，老年慢性病患者往往會陷入同時缺乏家庭支持和社會支持的雙重困境。

2.3 農村社區(qū)管理關懷缺位 新型農村社區(qū)的成員不再是傳統(tǒng)意義上的熟人村落，基層醫(yī)療人員也不再是熟悉的赤腳醫(yī)生。就醫(yī)療衛(wèi)生人員而言，其崗位流動性較大，即使是定向培養(yǎng)醫(yī)學生，基層工作起限為6年，其崗位仍然存在較高流動性，但慢性病往往是患者一旦患病就伴隨其一生，長達十幾年甚至于幾十年。就家庭內部而言，老年人為了控制病情需長期服藥，但卻因為不識字而又缺乏配偶或兒女的幫助常常少食或誤食藥物，造成更為嚴重的后果。就整個農村社區(qū)來看，由于傳統(tǒng)村落被融合在一起，許多不相熟的居民聚集成為一個行政村，衛(wèi)生技術人員在面對服務對象時由原本熟悉的人、病情轉變?yōu)榱四吧姆諏ο?。加上互聯網信息技術的引入，實際上老年人對于這種數字化管理意愿也許并不強烈，高齡老年人對信息時代的事物感到陌生，往往無法從容面對智能化事物[10]。慢性病信息的數字化管理由于其面對對象的特殊性難免存在數字鴻溝。

2.4 農村基層醫(yī)療機構和人手仍然不足 和城市相比，我國農村享有的醫(yī)療資源仍然處于較為匱乏的狀態(tài)。在我國老年健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務利用方面，均表現出城鎮(zhèn)優(yōu)于農村、東部地區(qū)優(yōu)于中西部地區(qū)的特點[8]，尤其是衛(wèi)生技術人員的缺乏。中國統(tǒng)計年鑒(2021)顯示，2020年我國城市每千人擁有11.46個衛(wèi)生技術人員、4.25個執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、5.4個注冊護士。而在農村，這三項數字分別僅為5.18、2.06、2.1。另外，慢性病的診療需具有綜合評估與判斷能力的全科醫(yī)生。截至2020年我國已有合格全科醫(yī)生30萬，但考慮到我國龐大的人口基數，每千人口僅有0.214名全科醫(yī)生，與多數發(fā)達國家每千人1名全科醫(yī)生的現狀相比仍有較大差距?；鶎訖C構和人員的不足會導致無法有效提供基層醫(yī)療機構應承擔的慢性病的預防保健服務，長此以往難以滿足農村老年人日益增長的健康需要。

3 對策及建議

3.1 突出慢性病管理農村老年人地位，普及慢性病防治健康教育 長期保持健康良好的飲食生活習慣，對于高危人群而言有助于減少患慢性病的風險，并有助于慢性病患者的治療。農村老年人這一群體本身較為特殊，應當專門針對這部分人群開展高頻次的健康教育。一方面是針對病情，以預防為主，同時滿足慢性病患者積極控制自身慢性病情的需要；能夠抓住老年人的注意力，滿足其日益增長的健康意識需要。另一方面是針對人群，由于群體的特殊性，以及共病現象的存在，要想提升慢性病的防治效度必須通過如現場宣講形式的健康教育加強農村老年人與權威專家之間良好互動。同時家庭內積極預防控制慢性病的健康理念十分重要，因而應當大力普及針對農村老年慢性病患者和高危人群的高頻次、多形式、強滲透性的慢性病防治健康教育，有計劃、有組織、有系統(tǒng)地傳播健康相關知識，促使人們自愿地改變不健康行為，消除或減少影響健康的危險因素，預防疾病并提高生活質量。

3.2 完善基層養(yǎng)老服務體系，對慢性病患者集中管理 目前，雖然家庭仍然是我國老年人養(yǎng)老的第一選擇，但農村老人原先“養(yǎng)兒防老”觀念逐漸被 “農村空心化”的現實弱化。家庭固然是養(yǎng)老責任的承擔者，但社會有著同等的責任。老年人集中養(yǎng)老便于同時對患者和高危群體進行集中管理。從可行性上來看，由于農村社區(qū)家庭居住比較分散，考慮到老年患者常因病痛出行不便，基層衛(wèi)生人員了解慢性病患者或高危人群情況時往往東奔西跑，效率較低，而集中養(yǎng)老能夠減輕基層人員的負擔，還便于組織農村老年人集中開展益體益智活動，加強農村老年人之間的溝通；同時減輕了家庭成員照護負擔，改變“老年慢性病患者是累贅”的負面觀點，利于家庭關系的緩和。大幅度提升農村老年人及其家人對慢性病防控的信心，提升農村老年人家屬對于慢性病的家庭支持意愿。這種意愿同樣會反饋于老年慢性病患者，有利于培養(yǎng)患者樂觀積極的治療心態(tài)。

3.3 充分運用信息化系統(tǒng)，保證慢性病管理的連續(xù)性 信息化、數字化技術在基層醫(yī)療領域的普及，將為慢性病長期管理提供優(yōu)越的條件。慢性病的特點決定其周期長、難以根治。對于病情發(fā)展不了解，是衛(wèi)生技術人員在面對患者時難以做出精確治療的主要原因之一?；鶎勇圆」芾砣藛T需要能夠將長時期內走訪慢性病患者及高危人群得到的情況進行整理，并在定期走訪之后進行同步、更新并存檔，隨時為醫(yī)院調用做準備，為雙向轉診提供信息保障。因此，應該加強醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設，并且在基層全面普及，對慢性病患者的信息進行系統(tǒng)、規(guī)范、長期的管理，便于溯源，為慢性病患者治療提供參考。

3.4 提升基層干部在慢性病管理中的參與度，加大社區(qū)關懷力度 慢性病的侵襲不只是針對身體，同時還給患者帶來精神壓力，故需要加大對目標人群的關懷力度。以針對老年慢性病患者及高危人群積極心態(tài)引導為導向的社區(qū)關懷，主要從兩個角度進行：一是技術視角，基層醫(yī)療工作者針對農村老年慢性病患者的病情及發(fā)展進行更加專業(yè)的、技術層面的治療控制；二是人文視角，主要由基層干部和醫(yī)療衛(wèi)生人員組織開展。相較于醫(yī)療衛(wèi)生人員，基層干部往往有著更長的工作年限，并且在長期的基層工作中與農村社區(qū)大部分村民都建立了良好的聯系，日常事務中建立起來的信任度使得農村老年人尤其留守老人更加有著傾訴的欲望，能夠更加有效地緩解農村老年慢性病患者的心理壓力，減輕其心理負擔，防止抑郁。因此慢性病管理不應該只是一連串的技術治理過程，還應當注重人文關懷。這需要基層人員相應地承擔更多責任，更加關注社區(qū)老年人身心的健康發(fā)展。

3.5 大力推進老年醫(yī)學發(fā)展，培養(yǎng)老年醫(yī)學人才 慢性病患者本身慢性病防治意識的增強、健康需求的提升使得對于醫(yī)學隊伍的需求量越來越大，尤其是農村老年人自身在接受良好的健康教育之后，更加需要專業(yè)人員的指導，相關人才的缺口會逐漸增大。另外，年齡增長不可避免地帶來免疫力下降和身體素質降低，共病現象頻發(fā)，導致在面對老年患者時，因復雜的病情更加難以預測其發(fā)展，故對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員提出了更高的要求，亟需更多對老年人較為熟悉的老年醫(yī)學相關專業(yè)醫(yī)護人員，既能掌握專業(yè)的診療技術，對老年慢性病患者進行治療與養(yǎng)護，同時又能熟練掌握與老年人的溝通技巧。因此，應當繼續(xù)加大對高校和相關機構的激勵，開設相關專業(yè)，加大對基礎醫(yī)療服務人才的培養(yǎng)力度。