李冰潔 于海艷 許瀅瀅 姜從玉

（1.上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200040）

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外，是由于各種原因造成的腦血管循環(huán)障礙導(dǎo)致的大腦半球、小腦半球或腦干等部位局灶型神經(jīng)功能缺損。它不是一個(gè)獨(dú)立疾病的診斷，而是包括了一組具有共同特征的臨床綜合征。腦卒中分為出血性和缺血性?xún)深?lèi)，其中缺血性腦卒中就是所謂的腦梗死，包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死和腦栓塞兩種[1]。腦梗死通常會(huì)遺留不同程度的功能障礙，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙、吞咽障礙等。本文著重介紹腦梗死后遺癥期的社區(qū)康復(fù)管理。

1 腦梗死后遺癥期的臨床特征

腦梗死后遺癥期可伴隨多種多樣的功能障礙，障礙的部位及嚴(yán)重程度與腦梗死的損傷部位有關(guān)[1]。這些障礙包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、平衡功能障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、排泄障礙、繼發(fā)障礙等[2]。

1.1 運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]

1.1.1 異常運(yùn)動(dòng)

粗大的異常運(yùn)動(dòng)模式包括聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)。聯(lián)合反應(yīng)指偏癱時(shí)即使受累側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)非受累肌肉用力收縮時(shí)，其興奮可波及受累側(cè)而引起受累側(cè)肌肉收縮，這種反應(yīng)會(huì)伴隨出現(xiàn)痙攣，痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強(qiáng)。共同運(yùn)動(dòng)指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)所引發(fā)的一種組合活動(dòng)，即屈肌和伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式。腦梗死后遺癥期常以共同運(yùn)動(dòng)模式為主，如上肢挎籃樣動(dòng)作，下肢劃圈步態(tài)等。

1.1.2 肌張力異常

肌張力異常在腦梗死不同時(shí)期表現(xiàn)不同，后遺癥期肌張力逐漸增加，可表現(xiàn)為持續(xù)的痙攣狀態(tài)。

1.1.3 反射調(diào)節(jié)異常

當(dāng)腦部受損后，高級(jí)與低級(jí)中樞之間相互調(diào)節(jié)、制約功能受到破壞，損傷平面以下反射活動(dòng)失去了控制，原始反射被釋放，姿勢(shì)反射及病理反射陽(yáng)性；損傷平面以上的反射受到破壞，平衡反射、調(diào)整反射減弱或消失，造成身體姿勢(shì)協(xié)調(diào)、控制、平衡異常。如仰頭伸頸時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背屈困難妨礙行走。

1.2 平衡功能異常[1]

由于腦功能損害，加上各種反射異常，平衡功能受到影響，表現(xiàn)為坐位不穩(wěn)，站立不穩(wěn)，步態(tài)異常（足下垂、足內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、劃圈步態(tài)等），步行困難等，影響日常功能活動(dòng)，甚至致一些患者長(zhǎng)期臥床。

1.3 感覺(jué)障礙

感覺(jué)障礙也是腦梗死常見(jiàn)的癥狀，可以出現(xiàn)患側(cè)肢體麻木、疼痛、痛覺(jué)減退、感覺(jué)異常等。

1.4 認(rèn)知障礙[1]

認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為記憶力減退、執(zhí)行能力減退、定向力減退等多方面障礙。

1.5 情緒障礙[1]

情緒障礙和腦梗死損傷部位有關(guān)，多位于左腦前部，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、躁狂等狀態(tài)，其中最常見(jiàn)的是抑郁和焦慮狀態(tài)。

1.6 言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙[1]

常見(jiàn)的有構(gòu)音障礙、失語(yǔ)等。

1.7 吞咽障礙[1]

咽反射的中樞位于延髓，當(dāng)腦損傷發(fā)生于此處時(shí)，多伴有吞咽障礙，主要表現(xiàn)為顯性誤吸和隱性誤吸。

1.8 排泄障礙

腦卒中后患者由于各種原因如臥床、認(rèn)知下降、飲食減少、運(yùn)動(dòng)減少等因素，可造成便秘、尿潴留等排泄障礙。

1.9 繼發(fā)障礙

腦卒中后的偏癱患者無(wú)隨意活動(dòng)時(shí)多以臥床為主，床上翻身困難，運(yùn)動(dòng)明顯減少及廢用，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、心肺功能減退、骨質(zhì)疏松、疼痛、壓瘡等。

2 腦梗死的流行病學(xué)

腦卒中是一種嚴(yán)重疾病，目前已成為世界范圍內(nèi)第二大死亡和殘疾原因，每年有超過(guò)1 300萬(wàn)新發(fā)病例，且逐漸趨于年輕化，成為全球健康問(wèn)題的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，對(duì)人們的健康構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)[3-5]。在中國(guó)，每年有超過(guò)200萬(wàn)的腦卒中新發(fā)病例[6]，除了發(fā)病率高，腦卒中還有死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，目前已成為我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因。存活下來(lái)的腦卒中患者約62%存在不同程度的后遺癥[7]。而缺血性腦卒中是其最常見(jiàn)的類(lèi)型，占全部腦卒中的60%～80%[8]。在上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的綜合病房里，以老年慢性病患者為主，其中腦梗死后遺癥占據(jù)了大部分，2015—2017年浦東新區(qū)社區(qū)曾調(diào)查顯示，社區(qū)綜合病房住院患者慢性病單病種第一位是腦梗死后遺癥[9]。腦梗死后遺癥遺留的各種功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家屬及護(hù)理人員帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，而要改善患者的生活質(zhì)量，減輕家屬及照護(hù)者的負(fù)擔(dān)，則需進(jìn)行包括社區(qū)康復(fù)治療在內(nèi)的綜合治療[10-11]。

3 社區(qū)病房腦梗死后遺癥期患者的康復(fù)管理

腦卒中康復(fù)管理涉及多學(xué)科、多部門(mén)的合作，其中包括腦卒中的三級(jí)康復(fù)體系[2]。張通等[12]在國(guó)家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)課題對(duì)急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案的研究中，制定了腦卒中三級(jí)康復(fù)模型，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科—康復(fù)中心(綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)—社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的流程。腦卒中的三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得持續(xù)規(guī)范的康復(fù)，獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥，減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2,12-13]。腦血管三級(jí)康復(fù)治療方案研究以北京和上海為改革試點(diǎn)，都包含了社區(qū)康復(fù)環(huán)節(jié)，可見(jiàn)社區(qū)康復(fù)的重要性，其中上海地區(qū)遵照國(guó)家規(guī)劃，堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則，通過(guò)政策引導(dǎo)、監(jiān)督管理等措施，大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，構(gòu)建具有上海特色的“3+2+1”醫(yī)療模式，即以一家三級(jí)醫(yī)院為龍頭，縱向整合若干家二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建成一個(gè)緊密型區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體，同時(shí)建立雙向轉(zhuǎn)診制度，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體的資源優(yōu)勢(shì)，并配套建立轉(zhuǎn)診支持系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診規(guī)范和流程以及定期隨訪(fǎng)、協(xié)診和轉(zhuǎn)診綠色通道等制度[14]。2021年依托為民辦實(shí)事項(xiàng)目，上海整合以智能設(shè)備等為標(biāo)志的現(xiàn)代化技術(shù)與中醫(yī)治療技術(shù)相結(jié)合，打造了一批以康復(fù)為特色的示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，夯實(shí)社區(qū)康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)康復(fù)功能全面融入社區(qū)衛(wèi)生基本服務(wù)。因此，社區(qū)康復(fù)已成為上海地區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。腦卒中患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間專(zhuān)業(yè)康復(fù)后，仍可能遺留各種功能障礙，建議繼續(xù)康復(fù)治療。鑒于我國(guó)目前醫(yī)療體制和現(xiàn)狀，目前綜合性醫(yī)院住院和康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法有效改善，且由于目前康復(fù)認(rèn)知度低，因此大量腦梗死后遺癥期的患者只能回到家里或養(yǎng)老院，不能接受長(zhǎng)期的康復(fù)治療。而且這些患者大多因疾病周期長(zhǎng)、關(guān)節(jié)攣縮、并發(fā)癥較多，因而護(hù)理難度也較大。而社區(qū)病房的康復(fù)具有可及性高、受益面廣、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，非常適宜于慢性病的基礎(chǔ)治療。本文就以社區(qū)綜合病房常見(jiàn)病種腦梗死后遺癥概要介紹社區(qū)病房康復(fù)管理。

3.1 健康教育

腦梗死是老年人的常見(jiàn)病，易反復(fù)發(fā)作，其后遺癥期遺留的各種功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，給家屬及照護(hù)者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。社區(qū)健康教育可通過(guò)講座、面對(duì)面的交談及主動(dòng)參與等方式，對(duì)老年人的生活方式，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、康復(fù)等予以指導(dǎo)，增強(qiáng)其依從性，并讓其認(rèn)識(shí)到預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)不能只依賴(lài)藥物治療，還需長(zhǎng)期堅(jiān)持自我健康管理。研究證實(shí)，健康教育對(duì)預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)、提高患者自我健康管理能力有一定療效[15]。健康教育中還應(yīng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，讓患者彼此交流，使之解除焦慮，積極配合康復(fù)治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念。

3.2 藥物治療

包括一般治療和基礎(chǔ)疾病治療。一般治療包括低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，適量運(yùn)動(dòng)等；基礎(chǔ)疾病治療如高血壓、糖尿病、心臟病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥等治療。通過(guò)藥物治療，維持患者平穩(wěn)的生命體征及穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。

3.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)作為腦卒中后最主要的康復(fù)形式，專(zhuān)注于減少損傷和活動(dòng)限制，在很多研究及康復(fù)指南中都有體現(xiàn)[16-17]。主要的康復(fù)方法包括床上良肢位保持訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練，神經(jīng)發(fā)育技術(shù)包括Bobath方法、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等，以及新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等[2]。根據(jù)患者腦卒中后具體的功能障礙特點(diǎn)，可以實(shí)施綜合康復(fù)治療方案。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，盡最大可能促使運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，降低殘疾，改善日常生活功能。

3.4 認(rèn)知障礙康復(fù)

認(rèn)知障礙的康復(fù)主要包括藥物治療和非藥物治療[2]。藥物治療包括用石杉?jí)A甲等乙酰膽堿酯酶抑制劑改善腦卒中后認(rèn)知功能和全腦功能[2]。非藥物治療主要是通過(guò)認(rèn)知功能評(píng)定，根據(jù)患者的具體情況加強(qiáng)患者記憶力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練等。Cicerone等[18]綜述腦外傷及腦卒中認(rèn)知障礙的相關(guān)研究，肯定了在腦卒中的急性期及恢復(fù)期認(rèn)知功能再訓(xùn)練的效果。

3.5 情緒康復(fù)

抑郁是腦卒中后常見(jiàn)的心境障礙[2]，總體發(fā)生率高達(dá)40%～50%，其中約15%為重度抑郁，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行為[19]?？挂钟羲幨穷A(yù)防和治療腦卒中后抑郁的常用藥物，包括舍曲林、氟西丁等。適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)及社會(huì)支持也可以幫助患者消除不良情緒，間接促進(jìn)患者的康復(fù)治療。

3.6 言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙康復(fù)

腦卒中后最常見(jiàn)的交流障礙是失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙[20]。必要的干預(yù)措施有助于最大程度恢復(fù)交流能力，并且可以防止習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨閇2]。主要干預(yù)方法包括聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)及言語(yǔ)表達(dá)的強(qiáng)化訓(xùn)練、發(fā)音肌肉電刺激、口部肌肉訓(xùn)練、輔助交流技術(shù)的應(yīng)用等[1-2]。

3.7 吞咽康復(fù)

吞咽障礙是腦卒中后的常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率在22%～65%[2]。吞咽障礙的康復(fù)治療和管理目標(biāo)是使患者能夠攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分[21]，避免誤吸及嗆咳。吞咽康復(fù)治療方法主要包括食物性狀的改變、體位改變、代償性方法如胃管留置以及咳嗽訓(xùn)練、口面舌運(yùn)動(dòng)、肌肉電刺激、冷療等康復(fù)治療技術(shù)。

3.8 排泄管理

尿、便排泄是人體的基本功能，其管理應(yīng)被視為腦卒中后康復(fù)的一個(gè)基本組成部分，它們會(huì)嚴(yán)重妨礙其他功能的改善[2,22-23]。主要是通過(guò)調(diào)整患者的進(jìn)食、翻身、運(yùn)動(dòng)等幫助患者建立規(guī)律的如廁時(shí)間，必要時(shí)可使用導(dǎo)尿管及緩瀉藥等。

3.9 繼發(fā)障礙康復(fù)

對(duì)于腦卒中后繼發(fā)障礙，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行治療，如關(guān)節(jié)痙攣、疼痛等可通過(guò)肌肉牽張，物理因子療法如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、溫?zé)岑煼ǖ冗M(jìn)行治療；骨質(zhì)疏松、壓瘡等通過(guò)減少臥床時(shí)間，氣墊床應(yīng)用及康復(fù)訓(xùn)練等進(jìn)行預(yù)防。

3.10 中醫(yī)康復(fù)

中西醫(yī)康復(fù)聯(lián)合治療目前普遍被大眾接受，中國(guó)腦卒中康復(fù)指南（2011版）[2]指出針灸在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復(fù)過(guò)程，提高運(yùn)動(dòng)功能；對(duì)肢體痙攣嚴(yán)重的患者建議給予按摩治療，以恢復(fù)疲勞，緩解肌張力。

3.11 雙向轉(zhuǎn)診

患者在社區(qū)康復(fù)治療中遇到困難或者到達(dá)瓶頸期，可通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，制定進(jìn)一步的治療方案后可轉(zhuǎn)回社區(qū)調(diào)整治療方案繼續(xù)治療。

腦梗死后遺癥是一種需要全周期連續(xù)管理的綜合征，需要藥物、運(yùn)動(dòng)、心理、護(hù)理和社區(qū)康復(fù)等全方位的綜合治療，患者在社區(qū)接受康復(fù)管理，便利、經(jīng)濟(jì)，可實(shí)施性強(qiáng)，結(jié)合目前分級(jí)診療制度、康復(fù)醫(yī)聯(lián)體及示范性社區(qū)康復(fù)中心的大力發(fā)展，可以更科學(xué)的管理腦梗死后癥遺?？茖W(xué)管理腦梗死后遺癥對(duì)減輕患者家屬負(fù)擔(dān)，提高患者生命質(zhì)量，降低社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要的意義。