劉 慧

長期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長護(hù)險(xiǎn)”)是“社保第六險(xiǎn)”[1]。目前，我國各省市區(qū)普遍承受人口老齡化的巨大壓力，浙江省已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)階段，推行并完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度迫在眉睫。2016年，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)，浙江省寧波市被納入首批試點(diǎn)城市，浙江省桐廬縣、嘉興市、義烏市、溫州市等地先后進(jìn)入試點(diǎn)名單。經(jīng)過6年的長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)探索，2022年6月10日，浙江省醫(yī)療保障局從省級(jí)層面發(fā)布了《關(guān)于深化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)，出臺(tái)了長期護(hù)理保險(xiǎn)政策，標(biāo)志著長護(hù)險(xiǎn)制度由省內(nèi)分散試點(diǎn)、各自探索階段邁入全省集中試點(diǎn)階段。為健全社會(huì)保障體系，探索建立和完善全省統(tǒng)一的長護(hù)險(xiǎn)制度，保障老年人和失能人員的基本護(hù)理需求，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，浙江試點(diǎn)取得了哪些階段性成效，還有哪些待解決的問題？本文從浙江省長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行情況出發(fā)，分析其存在的問題，借鑒典型國家實(shí)施長期護(hù)理保障制度的經(jīng)驗(yàn)為浙江省的集中試點(diǎn)提供針對(duì)性的建議。

一、浙江省實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的背景

據(jù)2021年浙江省人口主要數(shù)據(jù)公報(bào)顯示，2021年年末，全省常住人口為6540萬人，相較2020年年末常住人口的6468萬人，增加了72萬人。從年齡構(gòu)成來看，0～15歲的人口為919萬人，占總?cè)丝诘?4.1%，比上年下降0.2%；16～59歲的人口為4369萬人，占總?cè)丝诘?6.8%，比上年下降0.2%；60歲及以上的人口為1252萬人，占總?cè)丝诘?9.1%，比上年上升0.4%，其中65歲及以上人口為926萬人，占比為14.2%，比上年上升0.9%。根據(jù)國際通行標(biāo)準(zhǔn)，65歲及以上人口占比達(dá)14%即為深度老齡化社會(huì)，據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)浙江省已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)階段。

在傳統(tǒng)家庭觀念的變化以及較長時(shí)間計(jì)劃生育的影響下，我國家庭規(guī)模普遍縮小，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)不能滿足老年人護(hù)理需求，期望社會(huì)共同承擔(dān)老年人長期護(hù)理的責(zé)任。根據(jù)浙江省人口普查的數(shù)據(jù)，截止到2021年年底，浙江省1200余萬老年人口中，80歲以上高齡老人有將近180萬，其中失能、半失能(含失智)人口有80萬，該數(shù)據(jù)意味著每6個(gè)高齡老人中，有1個(gè)老人兼有醫(yī)療護(hù)理的急需和長期照護(hù)的剛需。在基礎(chǔ)醫(yī)療條件改善、生活質(zhì)量提高的背景下，以上患有基礎(chǔ)疾病且需要長期護(hù)理的老年人口數(shù)字仍在持續(xù)增加，推行長護(hù)險(xiǎn)政策勢(shì)在必行。

二、浙江省長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)取得的階段性成效

2021年浙江省長護(hù)險(xiǎn)覆蓋人口占各地戶籍人口的比重，桐廬縣、嘉興市為99.71%，義烏市為97.0%，寧波市為30.58%，溫州市為12.05%。五市縣目前已享受長護(hù)險(xiǎn)待遇人數(shù)為：嘉興市2.15萬人，桐廬縣5255人，義烏市5668人，寧波市5222人，溫州市6015人?？傮w來看，2021年五市縣實(shí)施的長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)保障了4萬多失能人員的生活和尊嚴(yán)。與全國其他試點(diǎn)市相比，浙江省五市縣長護(hù)險(xiǎn)制度的試點(diǎn)政策框架都已有試點(diǎn)辦法(實(shí)施意見)、失能評(píng)估方案和服務(wù)管理辦法(實(shí)施細(xì)則)三個(gè)主要文件，長護(hù)險(xiǎn)基本框架已經(jīng)形成。

試點(diǎn)城市普遍在居家護(hù)理的基礎(chǔ)上，將其延伸至鄰里護(hù)理、社區(qū)護(hù)理，形成了一張護(hù)理服務(wù)網(wǎng)。通過加強(qiáng)基本護(hù)理技能培訓(xùn)，幫助親屬、社區(qū)服務(wù)志愿者掌握護(hù)理知識(shí)，使護(hù)理員隊(duì)伍逐步壯大，解決了護(hù)理人員緊缺的問題。融合先期在非試點(diǎn)地區(qū)開展商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)的探索，全省推廣試點(diǎn)階段以《指導(dǎo)意見》為藍(lán)本，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)研發(fā)多樣化的產(chǎn)品，以滿足居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及機(jī)構(gòu)護(hù)理需求，尤其在延續(xù)傳統(tǒng)康養(yǎng)中心、老年護(hù)理院的模式的同時(shí)，探索研究更符合中國傳統(tǒng)家庭觀念的居家護(hù)理方案。

三、浙江省長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)過程中存在的問題

(一)長護(hù)險(xiǎn)覆蓋面有限

長護(hù)險(xiǎn)在浙江省開展試點(diǎn)已有六年時(shí)間，目前僅在個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件較好的縣(市區(qū))進(jìn)行試點(diǎn)，省內(nèi)大部分城市尚未開始。前述五市縣累計(jì)享受長護(hù)險(xiǎn)待遇人數(shù)差異較大的根本原因在于個(gè)別城市縣沒有將其覆蓋城鄉(xiāng)居民。如寧波市和溫州市長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)在制度設(shè)計(jì)之初，只覆蓋參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，制度性地排除了城鄉(xiāng)居民。這種做法忽視了城鄉(xiāng)居民的基本社會(huì)保障權(quán)益，有違共同富裕示范區(qū)建設(shè)內(nèi)涵，更有失社會(huì)公平。

(二)基金監(jiān)管機(jī)制不全

長護(hù)險(xiǎn)是“第六大社會(huì)保險(xiǎn)”，但其基金監(jiān)管并沒有專門的審核隊(duì)伍。根據(jù)浙江省智慧醫(yī)保平臺(tái)測(cè)算，截止到2021年年底，全省試點(diǎn)地區(qū)覆蓋參保人數(shù)1111.8萬人，基金總支出10.17億元，然而試點(diǎn)地區(qū)均采取委托第三方(商業(yè)保險(xiǎn)公司)經(jīng)辦監(jiān)管的管理模式，考慮到基金使用風(fēng)險(xiǎn)，亟須出臺(tái)專門的長護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管制度。

(三)缺乏護(hù)理分級(jí)制度

長護(hù)險(xiǎn)在我國包括浙江的試點(diǎn)僅6年時(shí)間，尚未制定統(tǒng)一的長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理分級(jí)制度。由于國情不同，我國缺乏可直接借鑒的經(jīng)驗(yàn)。浙江全省各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)保險(xiǎn)制度背景不同，加上護(hù)理人員缺口較大、專業(yè)性不強(qiáng)等問題較為突出，制定明確、合理的護(hù)理分級(jí)難度加大，長護(hù)險(xiǎn)有關(guān)政策無法滿足當(dāng)前的實(shí)際需求。

(四)基金使用率不高

長護(hù)險(xiǎn)在省內(nèi)各地試點(diǎn)時(shí)間短，政策宣傳力度不足，群眾知曉度不高，符合待遇享受而實(shí)際待遇申請(qǐng)的參保人數(shù)有較大差距，沒有讓有需求的人群享受到這項(xiàng)待遇?？疾煳迨锌h長護(hù)險(xiǎn)基金的結(jié)余額占比，除了義烏市基金余額(-0.44%)倒掛之外，其他四個(gè)試點(diǎn)市縣基金結(jié)余額太多(41%～79%)。總體上，五個(gè)試點(diǎn)市縣長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)營都不符合“年度平衡，略有結(jié)余”的基金管理與運(yùn)行原則。

四、典型國家長期護(hù)理保障制度的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)

本文選取了丹麥、德國、英國、法國等四個(gè)實(shí)施長期護(hù)理保障制度且模式不同的典型國家，梳理其模式，分析和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以期為我國多層次的長護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)提供借鑒和參考。

(一)以丹麥為代表的福利型長期護(hù)理保障制度

在北歐國家(如丹麥、瑞典、挪威、芬蘭等)普遍實(shí)行的福利型長期護(hù)理保障制度中，丹麥由政府承擔(dān)籌資和保障的主體責(zé)任，覆蓋全體人口，即只要經(jīng)過官方認(rèn)定的護(hù)理需求評(píng)估后，符合條件的人口都可以獲得相應(yīng)的長期護(hù)理服務(wù)，時(shí)間不受限制。長護(hù)保障籌資和管理由地方政府負(fù)責(zé)，為有照護(hù)需求的人口提供長期護(hù)理服務(wù)。其方式包括：傳統(tǒng)模式的護(hù)理院護(hù)理、現(xiàn)代模式的近距離住宿照顧和新興的居家照護(hù)[2]。基于自愿與平等的原則，丹麥目前需要單獨(dú)收費(fèi)的是未經(jīng)評(píng)估的臨時(shí)性家庭服務(wù)或者較高需求的高端服務(wù)，其他長期護(hù)理服務(wù)幾乎都是免費(fèi)的。另外，丹麥政府每年都對(duì)75歲及以上年齡的人口進(jìn)行常規(guī)的兩次預(yù)防性探訪，對(duì)這類群體的照護(hù)需求經(jīng)過系統(tǒng)性評(píng)估后制定個(gè)體化的生活護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。

(二)以德國等為代表的保險(xiǎn)型長期護(hù)理保障制度

德國、日本、韓國等國家通過建立單獨(dú)的公共長護(hù)險(xiǎn)制度，以抵御和分擔(dān)由于老齡化、疾病等原因造成失能人群帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。以德國為例，其主要沿用基本社會(huì)保險(xiǎn)型模式，但長期護(hù)理保障制度卻獨(dú)立于國家醫(yī)療保險(xiǎn)之外。德國政府要求所有經(jīng)過評(píng)估需要長期護(hù)理服務(wù)的人口強(qiáng)制參加保險(xiǎn)，籌資主要來源是覆蓋對(duì)象以收入或工資為基準(zhǔn)繳納一定比例的保費(fèi)，輔以政府的財(cái)政(稅收)補(bǔ)貼。其具體方案是：基于收入或工資1.95%的繳費(fèi)(雇主和雇員各繳納50%)；無子女家庭增繳0.25%，老年人也需繳費(fèi)；要求高收入人群購買私人保險(xiǎn)[3]；待遇按照失能的程度、需求服務(wù)的種類及時(shí)長頻次制定詳細(xì)的分級(jí)目錄，長護(hù)險(xiǎn)基金會(huì)進(jìn)行評(píng)估后，被護(hù)理對(duì)象可選擇實(shí)物(服務(wù))或現(xiàn)金等待遇[4]。

(三)以英國為代表的救助型長期護(hù)理保障制度

救助型長期護(hù)理保障制度的覆蓋對(duì)象是在家計(jì)調(diào)查(居民家庭收支調(diào)查)中收入低于“門檻線”的人群，其代表國家是英國和美國。以英國為例，長期護(hù)理保障服務(wù)由地方政府組織籌資，基金由中央政府撥款、地方稅收款和個(gè)人自付三部分組成。該護(hù)理保障制度按照不同年齡段，分為護(hù)理津貼制度和獨(dú)立生活基金制度，區(qū)別在于前者針對(duì)65歲及以上失能人群，后者針對(duì)16～65歲的生活無法自理者。自二十世紀(jì)八十年代起，英國通過醫(yī)改逐漸減少醫(yī)院用于患者住院治療病床的數(shù)量，將一部分符合家計(jì)調(diào)查護(hù)理服務(wù)的民眾享受的免費(fèi)住院醫(yī)療服務(wù)逐步轉(zhuǎn)化為護(hù)理服務(wù)[5]，即相對(duì)增加了家庭及護(hù)理院的護(hù)理服務(wù)。通過資格審查的失能人群可根據(jù)自身需求選擇合適的護(hù)理形式和地點(diǎn)，以現(xiàn)金和實(shí)物待遇形式相互補(bǔ)充獲得救助。

(四)以法國等為代表的混合型長期護(hù)理保障制度

以法國、意大利、瑞士為代表的混合型長期護(hù)理保障制度，通過多種不同的保障制度共同保障人們的長期護(hù)理需求[6]。第一類是以意大利和捷克為代表，通過醫(yī)療體系和多元化的保障制度，覆蓋不同的護(hù)理項(xiàng)目。第二類是以瑞士和新西蘭為代表，實(shí)行普遍性制度與家計(jì)調(diào)查相結(jié)合。第三類是以法國為代表，實(shí)行基于收入的混合型長期護(hù)理保障制度，申請(qǐng)長期護(hù)理服務(wù)的人口要經(jīng)過嚴(yán)格的資格審查，服務(wù)數(shù)量與家庭收入相關(guān)聯(lián)[7]。法國護(hù)理院的護(hù)理服務(wù)面向所有符合條件的人群，申請(qǐng)長期護(hù)理服務(wù)的人口其護(hù)理需求的評(píng)估經(jīng)由專業(yè)醫(yī)學(xué)人員鑒定后，按照疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目來支付，以避免家庭護(hù)理基金的濫用。

綜上所述，雖然受政治、經(jīng)濟(jì)等因素綜合影響，不同國家往往實(shí)施不同的長期護(hù)理保障制度[8]，但是由于人口老齡化加劇了護(hù)理需求，增加與非正式護(hù)理服務(wù)資源減少產(chǎn)生的矛盾是普遍存在的。各個(gè)國家的長期護(hù)理保障制度出于提高失能人口(主要針對(duì)老年人和殘障人士)生活質(zhì)量的考慮，給予實(shí)物(服務(wù))或現(xiàn)金等待遇，形成了比較完善的護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)，但同時(shí)面臨著基金壓力持續(xù)增大、居家護(hù)理監(jiān)管存在困難等問題。

五、完善浙江省長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的對(duì)策

(一)擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)覆蓋面，保障失能群體長期照護(hù)需求

浙江省財(cái)政總收入一直穩(wěn)居全國前四位，城鄉(xiāng)居民人均可支配收入也長期位于全國前列。比較厚實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和適度的長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)率，為浙江省全面推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)奠定了堅(jiān)實(shí)的繳費(fèi)基礎(chǔ)。把長護(hù)險(xiǎn)作為浙江省獨(dú)立的“第六險(xiǎn)”制度定位，省政府辦公廳制定頒布《浙江省全面推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施方案》，報(bào)國家醫(yī)保局備案后在全省范圍內(nèi)正式推廣全面試點(diǎn)工作，以期克服區(qū)域間政策不一與制度碎片化等弊端。

實(shí)行城鄉(xiāng)一體，財(cái)政“兜底”方能實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。全面推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)理應(yīng)做到覆蓋全民，將全省職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象均納入其中。城鄉(xiāng)居民普遍繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，且無單位繳費(fèi)補(bǔ)充，針對(duì)這類人群的長護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)，財(cái)政應(yīng)該按個(gè)人繳費(fèi)比例予以配額支持，讓其同樣享受到一定程度的保障措施。對(duì)城鄉(xiāng)“三無”人員、低保家庭等無力承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用的特定人群，需要制定相應(yīng)的減免政策。受益對(duì)象應(yīng)擴(kuò)大到中度失能人員，而非主要以年齡劃分，建議包括失能老年人和60歲以下的殘疾人，避免長護(hù)險(xiǎn)定位“跑偏”。

(二)完善基金監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)稽核隨機(jī)化走向常態(tài)化

究其本質(zhì)，長護(hù)險(xiǎn)仍屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇。政府委托第三方機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，但不能脫離政府的持續(xù)監(jiān)管。加強(qiáng)稽核人才隊(duì)伍建設(shè)，完善長護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制是當(dāng)務(wù)之急。

“公私合作”模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司存在從業(yè)不規(guī)范、審核不嚴(yán)謹(jǐn)、濫用權(quán)力等問題，其自身的道德風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，政府職能部門需強(qiáng)化對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目日新月異，稽核工作人員必須具有一定的專業(yè)水平，可以通過服務(wù)申請(qǐng)記錄判定是否存在違規(guī)。建設(shè)“質(zhì)量長護(hù)險(xiǎn)”工程的組織載體是高素質(zhì)、專業(yè)化的稽核團(tuán)隊(duì)，其素質(zhì)高低直接關(guān)系到基金監(jiān)管的質(zhì)量高低，進(jìn)而影響基金安全。因此，優(yōu)化稽核人員結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)藥、護(hù)理、信息、會(huì)計(jì)等相關(guān)剛需型專業(yè)人員比例是籌建一支高素質(zhì)、專業(yè)化稽核人才隊(duì)伍的重中之重?；穗x不開微觀數(shù)據(jù)的積累，在網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)疑點(diǎn)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分析后，稽核科室應(yīng)組織團(tuán)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)突擊檢查，將稽核隨機(jī)化轉(zhuǎn)向常態(tài)化，筑牢基金防護(hù)網(wǎng)。

(三)明確護(hù)理分級(jí)制度，細(xì)化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)提高服務(wù)水平

不同護(hù)理方案對(duì)護(hù)理的要求不同，應(yīng)確定長護(hù)險(xiǎn)的待遇享受者身體情況符合哪種級(jí)別的護(hù)理服務(wù)。老人生活能力評(píng)估需從醫(yī)學(xué)鑒定、基礎(chǔ)生活等多方面綜合評(píng)估，但當(dāng)前，我國并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，制定明確統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理分級(jí)制度有規(guī)可依，解決護(hù)理難題的前提條件。在此基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)掌握失能者待遇的評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施和評(píng)估結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，推出符合浙江實(shí)際的護(hù)理分級(jí)制度，將護(hù)理級(jí)別設(shè)置和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單化、細(xì)節(jié)化，通過準(zhǔn)確劃分護(hù)理等級(jí)有利于實(shí)現(xiàn)資源的有效配置。無論是居家護(hù)理、療養(yǎng)院護(hù)理，解決護(hù)理專業(yè)人才缺乏的問題不容忽視。護(hù)理服務(wù)等級(jí)與給付的服務(wù)市場(chǎng)、內(nèi)容與待遇水平等因素直接相關(guān)，按照不同等級(jí)的失能人員匹配設(shè)置相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別，建立護(hù)理服務(wù)分級(jí)與保險(xiǎn)給付相銜接的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，讓不同水平的服務(wù)從業(yè)者得到合理適當(dāng)?shù)拇?，提高服?wù)質(zhì)量、水平。

(四)加大長護(hù)險(xiǎn)政策宣傳，提高基金使用率

為提升長護(hù)險(xiǎn)政策的知曉率，有效保障參保群眾合法權(quán)益待遇，政府相關(guān)部門應(yīng)聯(lián)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織巡回政策宣講。一是上下聯(lián)動(dòng)，精準(zhǔn)宣傳。各市以鄉(xiāng)(村)鎮(zhèn)街道為單位，抓好責(zé)任干部的宣傳培訓(xùn)，以掌握長護(hù)險(xiǎn)政策相關(guān)細(xì)節(jié)為基本要求，確保政策宣傳到位，形成上下聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制。二是構(gòu)建長護(hù)險(xiǎn)“15分鐘工作服務(wù)圈”。充分利用現(xiàn)有的醫(yī)保服務(wù)體系，在醫(yī)保中心、鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))設(shè)立專窗，為參保群眾提供就近咨詢受理服務(wù)。三是利用大數(shù)據(jù)，完善失能人員智能信息數(shù)據(jù)庫。發(fā)揮村(社區(qū))干部、網(wǎng)格員以及家庭醫(yī)生的作用，及時(shí)采集轄區(qū)內(nèi)失能人員信息。將“人找政策”變?yōu)椤罢哒胰恕保鲃?dòng)服務(wù)，促進(jìn)符合條件的失能人員盡早享受待遇，破解“一人失能，全家失衡”和失能人員家庭面臨照料困難的現(xiàn)實(shí)窘境。