冉啟果，鄧云芹，田 瑩

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南650021

據(jù)2017年的一項(xiàng)研究顯示，在過去的35年里，肥胖的流行率增加了兩倍[1]，據(jù)估計(jì)，到2030年，全世界將有超過10億人受到肥胖的影響[2-4]。肥胖對(duì)健康有深遠(yuǎn)的負(fù)面影響，顯著增加了心血管疾病(CVD)的風(fēng)險(xiǎn)，增加了代謝性疾病及癌癥的發(fā)病率[1]。飲食、運(yùn)動(dòng)和行為改變是肥胖管理的基礎(chǔ)，堅(jiān)持中高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗組運(yùn)動(dòng)被多個(gè)運(yùn)動(dòng)指南推薦為有效的減肥措施[2]，然而，肥胖病人對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的依從性普遍較低[5-6]，這在很大程度上降低了運(yùn)動(dòng)所能發(fā)揮的效果。

1 肥胖病人運(yùn)動(dòng)的必要性

超重和肥胖被證實(shí)是心腦血管系統(tǒng)疾病及代謝系統(tǒng)疾病的一大危險(xiǎn)因素，心血管病作為全世界人群死亡的首要原因，對(duì)人們的生命健康造成了極大的威脅[7]。好在作為可變危險(xiǎn)因素，超重和肥胖是可治療和預(yù)防的[8]。肥胖的治療包括合理膳食、增加體力活動(dòng)、藥物和外科手術(shù)治療等多種手段,其中合理的飲食營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)是最安全有效、最基礎(chǔ)的治療[7]。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)和鍛煉與成功的體重管理密切相關(guān)，科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方在肥胖病人的總能量消耗及減脂中體現(xiàn)出明顯的效果[9-10]。一項(xiàng)為期12個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在不嚴(yán)格限制飲食的情況下，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉使病人減重達(dá)(10.7±6.1)kg[11]。Schutz等[12]的研究結(jié)果顯示，隨著步行處方持續(xù)時(shí)間的增加，能顯著增加超重婦女的能量消耗。世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于身體活動(dòng)與久坐的行為指南也提出，定期運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防和幫助控制心臟病、2型糖尿病和癌癥，身體活動(dòng)也可以減輕抑郁和焦慮癥狀，促進(jìn)思維、學(xué)習(xí)和提高整體幸福感[13]。因此，對(duì)超重和肥胖病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)是非常有必要的。

2 肥胖病人的運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)狀

運(yùn)動(dòng)處方被證實(shí)是最為安全且有效的肥胖病人治療手段，但堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)是一大難題[14]。超重和肥胖病人對(duì)于運(yùn)動(dòng)處方的依從性處于較低水平。Emerenzian等[5]在一項(xiàng)關(guān)于成年女性病人減肥計(jì)劃項(xiàng)目中的研究數(shù)據(jù)顯示，僅有39%的研究對(duì)象堅(jiān)持完成了6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)及隨訪。有研究表明，每天步行120 min可以長(zhǎng)期有效地減輕體重，但很多超重和肥胖的病人很難定期遵守要求進(jìn)行步行訓(xùn)練[6]。與那些沒有堅(jiān)持鍛煉建議的人相比，堅(jiān)持減肥運(yùn)動(dòng)處方的人減掉了更多的體重和脂肪量，取得了更優(yōu)的運(yùn)動(dòng)治療效果[15-17]。

3 肥胖病人運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素

3.1 身體疾病

運(yùn)動(dòng)是在神經(jīng)系統(tǒng)的統(tǒng)一調(diào)配下，由運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)相互協(xié)同完成的，任何一個(gè)系統(tǒng)器官出現(xiàn)問題都將影響運(yùn)動(dòng)的完成[18]。有研究表明，伴隨由射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭和右心室功能不全在肥胖病人中較為常見[19]。心力衰竭和右心功能不全更容易使肥胖病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室充盈受損，雙心室重塑的風(fēng)險(xiǎn)更大，血流動(dòng)力學(xué)紊亂更嚴(yán)重而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，從而使肥胖病人拒絕運(yùn)動(dòng)[20]。肥胖與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，超標(biāo)的體重給骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)造成了更大的負(fù)擔(dān)[21]，由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的一系列骨科問題，如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等成了影響肥胖病人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的一大因素[22-23]。對(duì)于一些病態(tài)肥胖病例，最有效的治療形式是手術(shù)治療，其不僅可以減輕體重，還可以緩解與肥胖相關(guān)的疾病[24]，但是減肥手術(shù)本身可能會(huì)成為一些病人運(yùn)動(dòng)的障礙，因?yàn)椋麄冋J(rèn)為運(yùn)動(dòng)并非必要的，手術(shù)才是必需的。減肥手術(shù)導(dǎo)致的失禁、疝氣、瘺管和胃漏等也給病人的堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)帶來了巨大困難[25]。

3.2 運(yùn)動(dòng)處方

為了實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的安全性、有效性和可持續(xù)性，運(yùn)動(dòng)處方一定是個(gè)體化的[26]。運(yùn)動(dòng)處方是為某人、某時(shí)間段制訂的，而不是一種方案適用于所有人，或長(zhǎng)期使用[27]。運(yùn)動(dòng)處方需要對(duì)運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間等進(jìn)行科學(xué)計(jì)劃。研究結(jié)果表明，與60 min和90 min步行處方相比，30 min步行處方具有較高的依從性[5,28]。這表明適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)處方具有較高的依從性。運(yùn)動(dòng)處方的趣味性也很重要，雖然許多人從鍛煉、運(yùn)動(dòng)和游戲中獲得了很多樂趣，但超重和肥胖病人往往不喜歡這些活動(dòng)，受到身體狀況和功能限制的影響他們往往更難對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生興趣[29]。所以在為病人制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)應(yīng)將病人的興趣作為重點(diǎn)考慮內(nèi)容。

3.3 缺乏內(nèi)在動(dòng)力

缺乏時(shí)間、精力和動(dòng)力是普通人群運(yùn)動(dòng)依從性不足的最主要因素[25]，但最常見的原因是內(nèi)在動(dòng)力不足(超過78%)[23]。肥胖病人認(rèn)為他們不愛運(yùn)動(dòng)，不相信運(yùn)動(dòng)對(duì)健康有益，這些消極的認(rèn)知可能會(huì)阻礙他們對(duì)運(yùn)動(dòng)的積極性[25]。沒有及時(shí)和直觀地看到因運(yùn)動(dòng)帶來的益處，使病人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)很無聊[30]。更有研究顯示，在各種環(huán)境中，肥胖癥病人經(jīng)常受到別人的歧視，這種歧視在一定程度上會(huì)形成體重偏見內(nèi)化，促使人們拒絕在公共場(chǎng)所進(jìn)行身體活動(dòng)，因?yàn)樵诠矆?chǎng)所，肥胖病人會(huì)更為明顯地體會(huì)到因肥胖帶來的恥辱感受[31-33]。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，更消磨了肥胖病人運(yùn)動(dòng)的積極性，害怕受傷和對(duì)再次受傷的恐懼迫使他們遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)[23,25]。

3.4 缺乏外界的支持

外界的支持包括社會(huì)支持(運(yùn)動(dòng)所需要的場(chǎng)所、器械等)、家庭支持和專業(yè)人員支持。唐惠[21]的研究結(jié)果提到了社會(huì)支持和專業(yè)人員指導(dǎo)的重要性，沒有可用的設(shè)備和專業(yè)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是保持家庭運(yùn)動(dòng)的困難所在。健身教練、物理治療師等專業(yè)指導(dǎo)有助于運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期保持，但并非所有人都能得到以上專業(yè)人士的幫助，使得肥胖病人運(yùn)動(dòng)依從性一直處于較低水平。家庭支持著重強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)間的協(xié)調(diào)及家庭成員間內(nèi)在動(dòng)力的激發(fā)，內(nèi)在動(dòng)力的激發(fā)和行動(dòng)的產(chǎn)生之間具有正向關(guān)聯(lián)，但是家庭對(duì)于運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知不足，并沒有使這種內(nèi)在動(dòng)力的轉(zhuǎn)化得到很好的發(fā)揮[34]。

4 改善肥胖病人運(yùn)動(dòng)依從性的干預(yù)策略

4.1 提高自我效能，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力

有規(guī)律的體育活動(dòng)與許多積極的健康結(jié)果相關(guān)，如降低心血管疾病、糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)和提高生活質(zhì)量等[35-38]。盡管鍛煉的好處是眾所周知的，但很多人還是很難堅(jiān)持定期鍛煉。當(dāng)被問及原因時(shí)，大多數(shù)人認(rèn)為是心理障礙，如缺乏動(dòng)力[39]。那么如何提升肥胖病人的自身動(dòng)力呢？一項(xiàng)通過消除運(yùn)動(dòng)障礙而提高自我效能感的研究結(jié)果清晰的表明，通過提高日常解決問題的能力能顯著提高運(yùn)動(dòng)的自我效能感，提高了病人運(yùn)動(dòng)的依從性[40]。研究表明，來自伴侶、家庭和社會(huì)的支持能給肥胖病人帶來更大的動(dòng)力，使他們能改善自身的缺點(diǎn)，產(chǎn)生積極的心態(tài)及應(yīng)對(duì)方式，最終改變自身行為，形成恒定的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣[41]。

4.2 制定科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方

沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)處方適用于每個(gè)人，正如許多運(yùn)動(dòng)指南中提倡的，運(yùn)動(dòng)處方需要多樣化和個(gè)性化定制[27]。盡管任何類型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)都比不運(yùn)動(dòng)更有效，但高強(qiáng)度有氧和高負(fù)荷阻力訓(xùn)練相結(jié)合的干預(yù)措施在減少腹部肥胖、改善肌肉質(zhì)量等方面發(fā)揮了優(yōu)于其他任何運(yùn)動(dòng)方式的有益效果。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗組運(yùn)動(dòng)在降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)方面也發(fā)揮著積極的作用，但運(yùn)動(dòng)處方的低依從性始終存在，這讓運(yùn)動(dòng)處方所能達(dá)到的效果大打折扣[42]。Ehrsam等[29]開發(fā)了一款簡(jiǎn)便的運(yùn)動(dòng)處方系統(tǒng)，該運(yùn)動(dòng)處方系統(tǒng)可激勵(lì)病人進(jìn)行并保持運(yùn)動(dòng)，能快速修改運(yùn)動(dòng)處方和計(jì)劃，可對(duì)病人的身體活動(dòng)進(jìn)行量化，并將運(yùn)動(dòng)量和卡路里消耗與體重變化以及血糖、血脂和高血壓等臨床變量聯(lián)系起來，得到了非常好的應(yīng)用效果，可進(jìn)行廣泛的推廣及應(yīng)用。

4.3 建立持續(xù)的遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)

有研究強(qiáng)調(diào)了遠(yuǎn)程監(jiān)督在提高堅(jiān)持鍛煉方面的重要性。與從未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)監(jiān)督的對(duì)照組相比，持續(xù)的遠(yuǎn)程監(jiān)督和提醒，使肥胖病人具有較高的運(yùn)動(dòng)依從性，并且研究表明，連續(xù)4周的監(jiān)督可使病人保持一定的自覺性，在連續(xù)4周的監(jiān)督后取消監(jiān)督，參與者在沒有監(jiān)督的情況下仍能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)[9]。調(diào)查顯示，肥胖病人渴望將遠(yuǎn)程護(hù)理納入主流服務(wù)，遠(yuǎn)程護(hù)理能為病人提供及時(shí)的建議和護(hù)理，為病人提供量身定制的護(hù)理服務(wù)，并提供一線專業(yè)人員協(xié)助，使病人能更有效地控制減肥運(yùn)動(dòng)過程，從而促進(jìn)病人自我管理，并增強(qiáng)他們的安全感[28]。要實(shí)現(xiàn)持續(xù)的遠(yuǎn)程管理，遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)尤為重要，遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)以病人的需求為根據(jù)，方便病人使用的同時(shí)能實(shí)現(xiàn)專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)的遠(yuǎn)程監(jiān)督管理，兼?zhèn)浣】敌獭㈦娮踊\(yùn)動(dòng)處方及醫(yī)患即時(shí)溝通，遠(yuǎn)程隨訪等功能。使肥胖病人在院外的運(yùn)動(dòng)治療能得到同等質(zhì)量的，持續(xù)性的管理。

5 小結(jié)

肥胖病人日益增加，由肥胖帶來的健康問題顯而易見。肥胖作為可防治的健康問題，已受到了社會(huì)各界的關(guān)注，運(yùn)動(dòng)治療作為最基礎(chǔ)安全的治療方法之一，被證實(shí)具有良好的效果。但運(yùn)動(dòng)依從性低的現(xiàn)狀持續(xù)存在，使得運(yùn)動(dòng)所能發(fā)揮的療效大打折扣。綜合來看，影響肥胖病人運(yùn)動(dòng)依從性低的主要因素包括身體疾病因素、運(yùn)動(dòng)處方不合理、內(nèi)在動(dòng)力不足及外在支持欠缺等方面。針對(duì)以上影響因素，可通過提高病人自我效能，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力，制定科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方，實(shí)施遠(yuǎn)程延續(xù)管理等方案，改善肥胖病人的運(yùn)動(dòng)依從性。