王禮軍 程夢(mèng)飛

安徽師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院(蕪湖) 241000 E-mail:nnuwlj8421@163.com

諸方面壓力的不斷增加給人們的身心健康乃至生命帶來(lái)嚴(yán)重威脅,國(guó)民仍面臨較高的自殺或自我傷害的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)位列全球自殺人數(shù)排名第二,自殺是青年人死亡的首要原因之一[1]。嚴(yán)峻的國(guó)民身心健康問題給心理咨詢與治療帶來(lái)潛在機(jī)遇。近年來(lái),認(rèn)知行為治療(CBT)因其獨(dú)特性和優(yōu)越性而備受推崇,且在其基礎(chǔ)上衍生出諸多新型治療方法,如辯證行為療法(Dialectical behavior therapy,DBT)、接納與承諾療法(ACT)、正念認(rèn)知療法(MBCT)、元認(rèn)知療法(MCT)等,它們被視為是具有最廣泛實(shí)證支持的心理治療干預(yù)系譜,形成繼傳統(tǒng)的行為療法和認(rèn)知療法之后的“認(rèn)知行為治療第三浪潮”[2]。

DBT是由Marsha Linehan及其同事于20世紀(jì)90年代初所創(chuàng)建的、用于治療邊緣型人格障礙(BPD)的高度結(jié)構(gòu)化的心理治療方法,它融合了認(rèn)知行為理論和技術(shù)、精神動(dòng)力學(xué)、以患者為中心、格式塔、辯證統(tǒng)一等元素,以及東方的禪宗佛教思想。作為一種情緒聚焦且融合多種理論框架的治療方式,DBT被廣泛運(yùn)用于治療由情緒失調(diào)所引發(fā)的一系列心理問題,其臨床效果得到定性與定量研究的證明[3]。它被公認(rèn)為是針對(duì)自殺以及其他形式的自我傷害行為的循證療法[4],能有效降低精神危機(jī)的發(fā)生概率[5]。于此,本文概括DBT在臨床實(shí)踐中的研究進(jìn)展,分析現(xiàn)存問題并展望未來(lái)方向,為相關(guān)學(xué)者和工作者開展研究和臨床干預(yù)提供啟迪和依據(jù)。

1 DBT的臨床應(yīng)用

1.1 DBT在BPD患者中的應(yīng)用

DBT最初被用于治療罹患BPD且伴有自殺傾向或行為的成年女性患者,大量研究表明DBT能有效減少BPD患者的諸多行為、認(rèn)知和情緒等問題,如自我傷害行為、自殺企圖和觀念、無(wú)助感、抑郁、飲食失調(diào)、強(qiáng)迫行為、物質(zhì)使用障礙等[6-9],以及提高患者的整體功能、社會(huì)功能和治療持久性[7]。例如,通過(guò)混合效應(yīng)建模對(duì)16項(xiàng)研究的元分析發(fā)現(xiàn),DBT對(duì)治療BPD患者的自殺和自我傷害行為具有中等的效應(yīng)大小[10]。研究者在埃及三角洲的研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)治療(TAU)組相比,接受DBT治療的BPD患者情緒調(diào)節(jié)和痛苦耐受性得分更高[11]。這表明DBT更能有效減少BPD患者的高危行為,且具有跨文化的一致性。近年來(lái),有學(xué)者開始關(guān)注DBT引發(fā)治療改變的神經(jīng)生理機(jī)制,發(fā)現(xiàn)DBT不僅能通過(guò)教授情緒調(diào)節(jié)技能來(lái)改變BPD患者的情緒不穩(wěn)定性,還會(huì)改變患者的杏仁核的活動(dòng),如降低杏仁核的激活水平并提高其適應(yīng)性[12]。此結(jié)果得到后續(xù)研究的支持,如Iskric等發(fā)現(xiàn)接受DBT治療后BPD患者的杏仁核活性及前扣帶回皮層顯著失活[13]。

1.2 DBT的臨床應(yīng)用擴(kuò)展

DBT被修正并廣泛用于不同情境(如高校咨詢中心、社區(qū)心理健康等)、各種群體(如兒童、青少年、大學(xué)生、成年人和老年人)以及諸多心理和行為問題(如憤怒和攻擊、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、雙相障礙、注意缺陷/多動(dòng)癥、社會(huì)適應(yīng)問題、同一性問題等),且大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、元分析和綜述研究表明DBT具有良好的臨床效應(yīng)[14-20]。例如,研究者通過(guò)對(duì)21項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述指出,DBT對(duì)減少不同群體的憤怒和攻擊行為具有積極的影響,有效降低了患者的抑郁癥狀、自殺觀念、焦慮、無(wú)助感、自我傷害等[16]。

DBT對(duì)青少年的治療日益受到重視,不同地域?qū)W者所進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明,DBT能有效降低青少年的抑郁發(fā)病率、自殺觀念、治療中斷率和住院治療率[21],減少其抑郁、焦慮、憤怒、沖動(dòng)性和自我傷害行為[22-24],意味DBT對(duì)青少年的治療作用具有跨文化的一致性。已有學(xué)者將DBT改編發(fā)展出青少年辯證行為療法(DBT-A),且一系列研究表明其對(duì)患有BPD、對(duì)立違抗性障礙(ODD)、雙相障礙(BD)、飲食障礙(ED)、拔毛發(fā)癖等青少年具有積極的治療效應(yīng)[18,25]。例如,一項(xiàng)對(duì)ODD青少年進(jìn)行16周DBT技能訓(xùn)練的研究發(fā)現(xiàn),青少年的消極行為減少,積極行為增加,且他們的外化和內(nèi)化癥狀以及抑郁癥狀顯著降低[26]。另一項(xiàng)對(duì)BD患者進(jìn)行12周DBT技能訓(xùn)練發(fā)現(xiàn),患者的心理幸福感、正念和痛苦忍耐得到提升,情緒失調(diào)和情緒反應(yīng)性降低,且3個(gè)月后的隨訪結(jié)果保持一致[27]。

此外,還有研究者將DBT運(yùn)用于罪犯、成癮患者等特殊群體的治療。研究表明DBT對(duì)患有BPD、有自殺意圖或行為、缺乏沖動(dòng)控制和情緒調(diào)節(jié)能力等特征的罪犯具有顯著矯正效果[28]。一項(xiàng)將DBT運(yùn)用于賭博成癮問題的研究結(jié)果顯示,患者雖在賭博行為上并無(wú)顯著改變,但83%的患者在開支上變得更加節(jié)制或減少,在心理困擾、正念和痛苦容忍等方面得到顯著改善,酒精和物質(zhì)濫用并未出現(xiàn)增加現(xiàn)象,且對(duì)治療報(bào)告了較高的滿意度[29]。另一項(xiàng)研究對(duì)具有自殺觀念的酗酒患者進(jìn)行16周DBT技能訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)能顯著減少或改善患者的自殺觀念、酒精依賴程度和使用量以及情緒失調(diào)[30]。

2 DBT與其他心理治療方法的臨床比較

已有諸多研究比較了DBT與CBT、TAU等的臨床效果。關(guān)于DBT和CBT的臨床優(yōu)越性的比較,已有研究結(jié)果具有不一致性。例如,有研究者發(fā)現(xiàn)DBT和CBT對(duì)提高情緒調(diào)節(jié)、減少攻擊性行為和自殘等均有顯著影響,在增加積極情感和減少消極情感方面沒有顯著差異,DBT在提高情緒調(diào)節(jié)和減少自傷和攻擊行為方面的效果顯著優(yōu)于CBT[31];DBT能顯著減少情緒性進(jìn)食肥胖患者的體重、情緒痛苦、情緒性進(jìn)食的頻率或進(jìn)食量,而CBT治療組患者未表現(xiàn)出相應(yīng)的成效[32]。但是,也有研究發(fā)現(xiàn)接受CBT治療的暴飲暴食障礙患者表現(xiàn)出更大程度的改善,暴飲暴食發(fā)作次數(shù)顯著減少,接受DBT治療的患者的改變程度不如CBT組[33]。

臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,DBT比TAU能更有效地減少患者的諸多心理和行為問題,并能增強(qiáng)治療依從性和社會(huì)適應(yīng)性[34]。例如,研究者比較了DBT和TAU治療BD青少年患者的效果,結(jié)果表明DBT組的患者接受更多次的治療,隨訪結(jié)果顯示,DBT組的患者在抑郁癥狀和自殺觀念上得到更加明顯的改善,且只有DBT組的患者在躁狂癥狀和情緒失調(diào)上得到改善[35]。Mehlum等比較了DBT-A和增強(qiáng)的常規(guī)治療(EUC)的治療效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)DBT-A在降低自我傷害的頻率、自殺觀念的嚴(yán)重性和抑郁癥狀上優(yōu)于EUC,接受DBT-A治療的患者表現(xiàn)出更大的治療效應(yīng)[36];且1年后的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)DBT-A在降低自我傷害的頻率上仍優(yōu)于EUC[37]。

有研究表明DBT在治療BPD患者上并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。例如,研究者比較了DBT、TFP和基于心理化的治療(MBT)3種治療BPD的常用方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種方法在治療效果上并無(wú)顯著差異[38]。近期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了DBT與專家社區(qū)治療(CTBE)在BPD自殺患者中的治療效果,發(fā)現(xiàn)二者無(wú)顯著組間差異[39]。另有研究表明對(duì)于某些特殊的臨床案例,DBT的治療效果甚至弱于其他方法,如一項(xiàng)對(duì)具有嚴(yán)重攻擊性、自我傷害和沖動(dòng)行為青少年的個(gè)案研究發(fā)現(xiàn),DBT治療并無(wú)明顯效果,而MDT能顯著減少患者的問題行為[40]。

3 研究展望

3.1 完善研究方法,明確DBT的臨床效應(yīng)

以往關(guān)于DBT的臨床研究在方法上存在諸多缺陷:其一,大量臨床試驗(yàn)的樣本容量偏小[12,29,34],難以保證研究結(jié)果的可靠性和有效性,未來(lái)需擴(kuò)大樣本容量以驗(yàn)證已有的研究結(jié)論;其二,諸多研究缺少對(duì)照組[20,29],難以確定治療的改變是由治療本身而非其他因素(如時(shí)間的推移、均數(shù)回歸現(xiàn)象等)引起,未來(lái)需補(bǔ)充相應(yīng)的對(duì)照組;其三,許多研究存在治療時(shí)間偏短的問題[32],治療效果是否具有可持續(xù)性缺少證據(jù)支持,未來(lái)應(yīng)延長(zhǎng)DBT的治療周期;其四,研究被試的選擇缺少針對(duì)性,如DBT對(duì)飲食失調(diào)等問題的有效性多數(shù)是基于對(duì)BPD患者的治療,未來(lái)應(yīng)嘗試探析DBT對(duì)單獨(dú)患有某種心理疾病患者的治療作用。

先前研究在DBT對(duì)焦慮、抑郁、憤怒等負(fù)面情緒的影響上具有不一致的結(jié)果,如Panepinto等發(fā)現(xiàn)DBT能顯著降低大學(xué)生的抑郁和焦慮,但在其他研究中并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)大學(xué)生焦慮的改善作用[41],其原因可能在于兩個(gè)研究之間的被試量不同或所采用的焦慮量表不同[34]。情緒失調(diào)與焦慮和抑郁密切關(guān)聯(lián),是諸多心理問題的關(guān)鍵因素和主要特征,而DBT聚焦于情緒調(diào)節(jié)問題,未來(lái)應(yīng)深入探究已有研究結(jié)果不一致的原因。

3.2 探明DBT的作用機(jī)制及其神經(jīng)生理基礎(chǔ)

DBT對(duì)各種心理與行為障礙的內(nèi)部作用機(jī)制尚不明確,關(guān)于DBT是如何引發(fā)積極治療改變的研究不夠[10],減少青少年非自殺式的自我傷害行為以及對(duì)抑郁治療的有效性的研究證據(jù)有限[17],且治療中斷率較高,入院患者治療的中斷率在22%～46%,門診患者治療的中斷率高達(dá)39%[7,42]。因此,需加大對(duì)DBT有效性機(jī)制的探討,明確DBT對(duì)青少年的臨床意義及其內(nèi)在機(jī)制,分析并探明DBT中的何種因素是治療成功的關(guān)鍵因素,并探討治療中斷的深層原因,增強(qiáng)患者治療的動(dòng)機(jī)。

已有研究嘗試探索DBT引發(fā)改變的神經(jīng)生理基礎(chǔ),如功能磁共振成像研究發(fā)現(xiàn),BPD患者在接受DBT治療之后,腦島和前扣帶皮層的活動(dòng)降低,而與內(nèi)側(cè)和額前回、顳上回、頂葉皮層聯(lián)結(jié)的前扣帶回的活動(dòng)增強(qiáng),且杏仁核、前扣帶皮層、眶額、背外側(cè)前額葉皮層的激活度降低[43]。但相關(guān)研究仍處于初步試驗(yàn)性階段,未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證BPD以及其他患者在DBT治療后是否會(huì)在上述腦區(qū)域發(fā)生改變,探明DBT治療有效性的神經(jīng)機(jī)制。

3.3 加強(qiáng)DBT與其他治療方法的比較與聯(lián)合

當(dāng)下,DBT是針對(duì)BPD最為常見且有效的心理干預(yù)方法,而諸如圖式聚焦療法(SFT)、TFP等對(duì)BPD患者的某些癥狀亦具有積極作用,且相較于TFP和MBT,DBT在治療BPD上并不始終具有明顯優(yōu)勢(shì)[39]。另外,有研究發(fā)現(xiàn)DBT結(jié)合藥物(舍曲林)對(duì)PTSD具有顯著的臨床效果,且作為藥物治療的輔助手段,能降低藥物的不良反應(yīng)[44];也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),DBT單獨(dú)治療與結(jié)合藥物(氟西汀)治療BPD患者的臨床效果之間并無(wú)明顯差異,DBT結(jié)合藥物并不能更好地降低患者的憤怒、抑郁和焦慮[45]。因此,未來(lái)既應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)DBT與其他治療方法的分析、比較,探討各自的特點(diǎn)及臨床優(yōu)勢(shì);也需探討DBT與藥物治療的結(jié)合在不同群體上的臨床治療效果。同時(shí),在確定不同方法臨床有效性的共性因素基礎(chǔ)上,探索更具整合性的治療方法。

3.4 擴(kuò)展DBT的應(yīng)用范圍

DBT已被初步應(yīng)用于住院和門診患者、大學(xué)生咨詢中心以及社區(qū)心理健康情境,但相關(guān)研究尚處于起步階段,未來(lái)既需加大DBT在上述患者或情境中的應(yīng)用研究,還可將其擴(kuò)展至其他領(lǐng)域,如退伍軍人健康管理[46]等。此外,已有研究多數(shù)是以女性患者為治療對(duì)象,其原因可能在于女性較之男性更容易罹患BPD[21],未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)DBT在男性BPD患者中的應(yīng)用。另外,與女性BPD患者相比,女性自閉癥患者表現(xiàn)出更明顯的情緒失調(diào)和述情障礙,且在接受治療后的臨床改善程度比男性患者更低[47],因此,可探討DBT臨床效應(yīng)的性別差異,加強(qiáng)DBT在女性自閉癥患者的治療應(yīng)用。

3.5 加大DBT的中國(guó)化探索

國(guó)外關(guān)于DBT及其臨床效應(yīng)的研究已取得諸多進(jìn)展,且已有學(xué)者探討了DBT的文化適應(yīng)性,如Ramaiya等驗(yàn)證了DBT在治療尼泊爾人的自殺行為中的有效性[48]。國(guó)內(nèi)學(xué)者亦對(duì)DBT及其相關(guān)研究作出梳理[49-50],并將之初步應(yīng)用于臨床實(shí)踐[28],但已有研究仍顯薄弱,且DBT的治療模式在中國(guó)文化背景中可能存在不適應(yīng)的現(xiàn)象[39]。鑒于當(dāng)前我國(guó)國(guó)民尤其是兒童和青少年的心理問題日益顯著,且諸多問題與情緒失調(diào)密切相關(guān),未來(lái)應(yīng)加大探究DBT在治療中國(guó)患者群體的臨床效應(yīng),重視其文化適應(yīng)性及其跨文化效應(yīng),基于語(yǔ)言、文化和社會(huì)環(huán)境系統(tǒng)修正治療方案。