李欽云 宋岳濤

隨著人口老齡化程度的日益加深，失智失能老人數(shù)量日益攀升，給家庭、社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與多重壓力。由于我國(guó)醫(yī)療資源短缺和老年健康服務(wù)體系不夠完善，失能失智、生活不能自理、需要長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)的老人得不到有效的照護(hù)，嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量和健康期望壽命。因此，建立老年長(zhǎng)期照護(hù)(long term care,LTC)服務(wù)體系勢(shì)在必行，這也是健康老齡化國(guó)家戰(zhàn)略中至關(guān)重要的一環(huán)。本文在綜述目前國(guó)內(nèi)外LTC現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)老年LTC事業(yè)的發(fā)展做出一定的分析和判斷。

1 老年長(zhǎng)期照護(hù)的概念

1.1 定義

1.1.1 LTC：起源于西方發(fā)達(dá)的老年社會(huì)，其服務(wù)對(duì)象是具有慢病的病人或殘障人員，而老年人則構(gòu)成此類人中的絕大多數(shù)。經(jīng)典的LTC的定義是：LTC就是在持續(xù)的一段時(shí)期內(nèi)給予喪失活動(dòng)能力或從未有過(guò)某種程度活動(dòng)能力的人，提供一系列健康護(hù)理、個(gè)人照料和社會(huì)服務(wù)的活動(dòng)[1]。美國(guó)聯(lián)邦LTC保險(xiǎn)計(jì)劃中的定義：指對(duì)不能自行料理日常生活的人所實(shí)施的一項(xiàng)照顧措施，包括居家、助理設(shè)施或者護(hù)理院等的照顧措施。其服務(wù)的主要內(nèi)容是為失能、半失能人群提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會(huì)交往和臨終關(guān)懷等綜合性、專業(yè)化的服務(wù)。

1.1.2 老年LTC:指專門(mén)為老年人提供的LTC服務(wù)。

1.2 基本目標(biāo) 滿足長(zhǎng)期患有各種慢性疾病、失能失智、生活不能自理、需要長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)與日常生活照料的老年病人的保健和生活需求，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量和健康期望壽命，實(shí)現(xiàn)老有所依、老有所醫(yī)和老有所養(yǎng)。

1.3 服務(wù)模式 包括居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)等老年LTC服務(wù)模式。

1.4 服務(wù)內(nèi)容 包括從飲食起居照料到疾病診治、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等一系列長(zhǎng)期日常生活照料和醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。老年LTC不同于通常意義上的家庭照料，是在特定的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)背景下，由多個(gè)部門(mén)和多種機(jī)構(gòu)構(gòu)成的一種制度性安排與服務(wù)模式，而不是簡(jiǎn)單的生活照料，具有正規(guī)化、專業(yè)化、綜合型、連續(xù)性等顯著特征。

1.5 分類 按照服務(wù)供給平臺(tái)的差異性可分為居家型、社區(qū)型和機(jī)構(gòu)型老年LTC服務(wù)； 按照服務(wù)供給者技能水平的差異性，可分為基礎(chǔ)型和專業(yè)型老年LTC服務(wù)；按照服務(wù)供給者職能定位的差異性，可分為直接和間接老年LTC服務(wù)。居家型主要由家庭成員或近親屬提供服務(wù)，服務(wù)水平較低，但服務(wù)價(jià)格低廉，在我國(guó)為最基本的老年LTC服務(wù)類型；如需要家政服務(wù)員提供個(gè)性化服務(wù)，費(fèi)用也比較高，一般適合高收入家庭；機(jī)構(gòu)型主要是提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，管理規(guī)范，有醫(yī)療護(hù)理員和養(yǎng)老護(hù)理員等的共同參與，適合中高收入家庭；社區(qū)型的靈活性強(qiáng)，費(fèi)用較低，由社會(huì)工作者等參與，適合低收入家庭?；A(chǔ)型主要提供日常生活照料、基本康復(fù)護(hù)理，只有養(yǎng)老護(hù)理員參與，適合絕大多數(shù)老人；專業(yè)型提供專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理、心理疏導(dǎo)、健康管理，費(fèi)用較高，還有健康管理師參與，服務(wù)對(duì)象是部分失智、失能老人。

2 老年LTC的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)際LTC的現(xiàn)狀 國(guó)外許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)初步建立起以LTC保險(xiǎn)為核心，以服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體，以服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為準(zhǔn)繩，并有家庭成員、社會(huì)工作者和志愿者共同參與的LTC服務(wù)體系。

2.1.1 美國(guó)：美國(guó)的商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)是基于社會(huì)安全網(wǎng)的自愿性質(zhì)與強(qiáng)制性質(zhì)相結(jié)合的醫(yī)療照護(hù)模式。LTC機(jī)構(gòu)主要有私立服務(wù)機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利性服務(wù)機(jī)構(gòu)、慈善機(jī)構(gòu)舉辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府公立的服務(wù)機(jī)構(gòu)等，并設(shè)有專門(mén)的管理和服務(wù)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)聯(lián)邦LTC服務(wù)事務(wù),各州衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)LTC服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格審查，住房與城市發(fā)展部農(nóng)業(yè)部分別設(shè)立了推動(dòng)LTC服務(wù)的項(xiàng)目，美國(guó)老齡署和相關(guān)的非政府組織為老年人提供LTC的信息咨詢和投訴服務(wù)。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、家庭和社區(qū)共同參與管理的老年照護(hù)模式，目前相對(duì)管理規(guī)范[2]。

2.1.2 德國(guó)：于1995年制定了LTC保險(xiǎn)制度，LTC服務(wù)模式強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，由個(gè)人、企業(yè)與國(guó)家共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，提供服務(wù)時(shí)間或現(xiàn)金津貼發(fā)給經(jīng)過(guò)評(píng)估的各級(jí)失能老人。近年來(lái)多項(xiàng)立法改革措施相繼出臺(tái)，目的是提高LTC人群的生活質(zhì)量[3]。

2.1.3 日本：LTC服務(wù)最完善，于1997年制定了《公共護(hù)理保險(xiǎn)法》，健康保險(xiǎn)覆蓋了長(zhǎng)期住院病人，2000年4月1日實(shí)行了LTC保險(xiǎn)。LTC基于社會(huì)保險(xiǎn)的籌資模式，由政府和個(gè)人共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，其中經(jīng)過(guò)評(píng)估的失能老人及因疾病導(dǎo)致失能需要照顧者，接受服務(wù)時(shí)需繳納10%的費(fèi)用。護(hù)理保險(xiǎn)管理師、護(hù)士都需要通過(guò)國(guó)家資格的認(rèn)證考試[4]。

2.1.4 以色列：早在1980 年針對(duì)體弱、失能、高齡老人，就開(kāi)始探索創(chuàng)建LTC保險(xiǎn)制度，1986年4月《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》獲國(guó)會(huì)通過(guò)，開(kāi)創(chuàng)了亞洲國(guó)家對(duì)老年人LTC服務(wù)費(fèi)支出采用以社會(huì)保險(xiǎn)形式分擔(dān)的制度新模式[5]。

2.1.5 新加坡：在老人LTC方面的理念是家庭應(yīng)該是第一支持者，它依靠志愿福利組織(VWOs)或慈善機(jī)構(gòu)來(lái)提供大部分的LTC服務(wù)。在融資方面，它強(qiáng)調(diào)共同支付的原則和通過(guò)審查經(jīng)濟(jì)情況的政府補(bǔ)貼向低收入人口提供國(guó)家支持的目標(biāo)。并設(shè)立了一項(xiàng)名為“老年盾牌”(elder shield)的全國(guó)嚴(yán)重殘疾保險(xiǎn)計(jì)劃[6]。

2.1.6 其他國(guó)家：加拿大政府在LTC方面投入相當(dāng)大的資金支持[7]，韓國(guó)也在積極探索LTC的策略[8]，土耳其的LTC也有一定的特色[9]。

總之，國(guó)外的LTC發(fā)展較早，各具特色，有不足之處，也有很多值得我們借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

2.2 國(guó)內(nèi)老年LTC的特點(diǎn)

2.2.1 老年人口基數(shù)大：根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，截止到2021年底，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)2.67億，占全國(guó)人口的18.9%；其中≥65歲人口超過(guò)2億，占全國(guó)人口的14.2%，說(shuō)明我國(guó)已正式進(jìn)入中度老齡化社會(huì)。

2.2.2 老年人口慢病患病率高：大量研究表明，75%以上的老年病人患有≥1種慢性疾病，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、COPD、腫瘤的患病率比較高。

2.2.3 失能、半失能人口數(shù)量大：根據(jù)全國(guó)老齡辦、民政部、財(cái)政部2016年共同發(fā)布的第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果，我國(guó)失能、半失能老年人口大致為4060萬(wàn)人，占老年人口的18.3%。按此比例計(jì)算，目前我國(guó)失能、半失能人口約4886萬(wàn)。預(yù)計(jì)我國(guó)2030年、2040年和2050年老年人口的數(shù)量依次為3.71億、4.37億和4.83億，失能和半失能人口將分別達(dá)到6790萬(wàn)、8000萬(wàn)和8840萬(wàn)。失能、半失能人口為老年LTC的主要服務(wù)對(duì)象，說(shuō)明我國(guó)老年LTC的任務(wù)十分艱巨。

2.3 國(guó)內(nèi)LTC的現(xiàn)狀 我國(guó)大約70%老年癡呆病人在家中養(yǎng)老并由家屬承擔(dān)LTC[10]，但是隨著家庭規(guī)模縮小以及繁忙的工作生活壓力，很多家庭成員無(wú)法全面持續(xù)照護(hù)老人。缺乏專業(yè)知識(shí)以及繁瑣的照護(hù)任務(wù)也會(huì)導(dǎo)致照料者各種疾病的增加以及失能老人生活質(zhì)量下降[11]。同時(shí)，社區(qū)護(hù)理起步較晚、發(fā)展滯后，大多數(shù)社區(qū)并沒(méi)有針對(duì)失能老人的專業(yè)照護(hù)服務(wù)以及設(shè)施[12]。2016年我國(guó)養(yǎng)老或LTC機(jī)構(gòu)床位總數(shù)為680萬(wàn)，僅僅占老年人總數(shù)的2.9%[13]。目前養(yǎng)老資源并不能保證老年病人LTC的供給，老年護(hù)理保險(xiǎn)尚處于試點(diǎn)階段，老年LTC服務(wù)的籌資渠道和支付制度尚未建立。

雖然我國(guó)LTC服務(wù)在20世紀(jì)末有了一定發(fā)展，上海、廣州、北京和青島等地區(qū)建立了具有一定規(guī)模的老年護(hù)理院和養(yǎng)老院等服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，相關(guān)學(xué)者研究顯示我國(guó)LTC服務(wù)還有以下幾個(gè)方面的不足：(1)職能監(jiān)管體系不健全：我國(guó)一直處于管理部門(mén)定位不明確狀態(tài)，是民政部門(mén)管理還是衛(wèi)生部門(mén)管理，沒(méi)有明確的職責(zé)分工，同時(shí)還缺失LTC服務(wù)的人力資格認(rèn)證機(jī)制與服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制。(2)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置嚴(yán)重不足：服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不足，床位利用率低和服務(wù)質(zhì)量差。(3)護(hù)理人員嚴(yán)重短缺：主要表現(xiàn)為缺乏LTC的專業(yè)人才，看護(hù)人員大多沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)教育，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理。浙江省一項(xiàng)研究顯示，大部分看護(hù)者都是中學(xué)以下學(xué)歷的中年女性，許多護(hù)理人員沒(méi)有接受過(guò)職前培訓(xùn)[14]。杭州的一項(xiàng)研究顯示，從事LTC者學(xué)歷低、工作時(shí)間長(zhǎng)、工資低,因此影響了服務(wù)質(zhì)量[15]。(4)LTC保險(xiǎn)尚未建立：LTC保險(xiǎn)是為老年人提供LTC的一種有效籌資渠道，青島做了大膽的嘗試，經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，但全國(guó)層面未達(dá)到全覆蓋。

值得欣喜的是，針對(duì)LTC的各項(xiàng)福利政策正在逐漸完善，尤其是國(guó)家“十四五”的出臺(tái)，國(guó)家層面的法律法規(guī)正逐漸完善。如我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》第 30 條規(guī)定,“國(guó)家逐步開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作,保障老年人的護(hù)理需求。對(duì)生活長(zhǎng)期不能自理、經(jīng)濟(jì)困難的老年人,地方各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)其失能程度等情況給予護(hù)理補(bǔ)貼”[16]。2019年12月13日，中共北京市委社會(huì)工作委員會(huì)和北京市民政局下發(fā)的《關(guān)于做好持養(yǎng)老助殘卡的失能老人護(hù)理補(bǔ)貼使用服務(wù)工作的通知》指出，養(yǎng)老助殘卡可以購(gòu)買(mǎi)照料支持、照顧服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等照護(hù)性服務(wù)和照料護(hù)理用品。2020年10月12日，由北京市民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、醫(yī)療保障局、殘疾人聯(lián)合會(huì)五部委聯(lián)合下發(fā)的“京民養(yǎng)老發(fā)[2020]132”文件有關(guān)《北京市困境家庭服務(wù)對(duì)象入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)助實(shí)施辦法》中指出了失智失能老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助方式及標(biāo)準(zhǔn)。這些均說(shuō)明目前我國(guó)對(duì)LTC發(fā)展逐漸重視起來(lái)。

總之，我國(guó)LTC尚存在諸多方面不足，但隨著國(guó)家相關(guān)政策的相繼出臺(tái)，必將出現(xiàn)一個(gè)突飛猛進(jìn)的發(fā)展。

3 老年LTC的展望

3.1 老年LTC人才的培養(yǎng)將成為剛需 在LTC服務(wù)體系建設(shè)中，應(yīng)該重視醫(yī)療-護(hù)理-康復(fù)-心理的相關(guān)服務(wù)內(nèi)容。這就需要相關(guān)專業(yè)人員，參加職業(yè)培訓(xùn)，為失能老人提供急救、慢病管理、日常生活護(hù)理等基礎(chǔ)工作；以及探索適合失能老人的康復(fù)治療計(jì)劃；同時(shí)關(guān)注失能老人的精神心理健康，增強(qiáng)失能老人的安全感以及社會(huì)歸屬感。

3.2 老年LTC服務(wù)體系將逐步完善 目前，LTC服務(wù)資源比較分散。在照護(hù)服務(wù)能力方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力相對(duì)較強(qiáng)，而家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)的能力比較薄弱。但是，隨著老齡化的加劇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源相對(duì)短缺。因此，構(gòu)建以社區(qū)為中心，依托機(jī)構(gòu)資源，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障，構(gòu)建“家庭-社區(qū)-機(jī)構(gòu)-醫(yī)療”多元化LTC主體的協(xié)同互補(bǔ)體系是未來(lái)發(fā)展方向。

3.3 多種形式的老年LTC服務(wù)機(jī)構(gòu)將逐步建立 針對(duì)不同的失能失智老人，其照護(hù)重點(diǎn)各有不同。針對(duì)吞咽功能差的老年人，機(jī)構(gòu)須具備專業(yè)的護(hù)理人員以及專業(yè)吸痰設(shè)備進(jìn)行呼吸道管理；針對(duì)長(zhǎng)期留置胃管、尿管的老年人，機(jī)構(gòu)須具備專業(yè)人員以及專業(yè)器材護(hù)理管路；針對(duì)像COPD病人，機(jī)構(gòu)須具備專業(yè)人員以及吸氧、呼吸機(jī)等專業(yè)設(shè)施保障；針對(duì)失智老人，機(jī)構(gòu)還需一些專業(yè)認(rèn)知訓(xùn)練等設(shè)施幫助老人智力康復(fù)；針對(duì)肢體活動(dòng)障礙，影響日常生活能力的老人，還需要一些專業(yè)的康復(fù)器械以及康復(fù)人員對(duì)其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)等等。這將需要政府以及社會(huì)的共同努力，逐步進(jìn)行完善。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)將成為解決老年LTC服務(wù)問(wèn)題的焦點(diǎn) 針對(duì)上述問(wèn)題，機(jī)構(gòu)可能短時(shí)間內(nèi)很難完成這么專業(yè)的人員儲(chǔ)備以及基礎(chǔ)建設(shè)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其中比較復(fù)雜的病人進(jìn)行干預(yù)。這就促成了當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，將加重國(guó)家醫(yī)保資金的使用。為了解決這一問(wèn)題，特殊的專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的成立成為發(fā)展趨勢(shì)，而這些機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)想必會(huì)非常昂貴。為了更好地解決這些問(wèn)題，社會(huì)保險(xiǎn)、家庭照護(hù)人員補(bǔ)貼也將隨之發(fā)展。

3.5 遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)將發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì) 上述多元化的LTC內(nèi)容以及協(xié)同互補(bǔ)型的照護(hù)主體勢(shì)必應(yīng)通過(guò)信息平臺(tái)的應(yīng)用來(lái)實(shí)現(xiàn)。比如，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及家庭、社區(qū)的老人出現(xiàn)照護(hù)人員不能判斷的情況以及咨詢?nèi)绾胃玫胤?wù)于這些老年病人時(shí)，可以通過(guò)遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)在線指導(dǎo)，以及建立“綠色通道”，進(jìn)行及時(shí)醫(yī)院就診。而這一系統(tǒng)也會(huì)成為其他照護(hù)主體的技術(shù)保障，使其能放心照護(hù)這些失能失智老人。

總之，LTC的國(guó)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，國(guó)內(nèi)發(fā)展迎來(lái)新機(jī)遇，未來(lái)應(yīng)著重理念創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新，加大人才培養(yǎng)力度，把科技創(chuàng)新作為支撐點(diǎn)，相信LTC在我國(guó)一定會(huì)迎來(lái)長(zhǎng)足的發(fā)展。