呂茜倩，冉 黎，張 容

（成都醫(yī)學(xué)院圖書館，四川 成都 610500）

干燥綜合征（sj?gren syndrome，SS）是一種慢性自身免疫性疾病，主要以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外分泌腺為主，常常以口干、眼干等腺內(nèi)癥狀為主要表現(xiàn)，并可出現(xiàn)肺、肝、腎等多臟器損害[1]。在我國(guó)，SS 的患病率為0.29%～0.77%，女性患病率高于男性[2]。而且中國(guó)人群SS 臨床表現(xiàn)的一大特點(diǎn)就是易合并腎臟損害[3]，是SS 臨床不容忽視的重要病變。既往認(rèn)為SS的腎損害主要以腎小管病變?yōu)橥怀觯趨f(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)隊(duì)列研究中顯示[4]，腎小球受累并不少見，且由于近年來(lái)腎穿刺活檢數(shù)量的增加，SS 合并腎小球病變的發(fā)現(xiàn)比例明顯加大[5]，不論哪種形式的腎損害最終都可能進(jìn)展導(dǎo)致終末期腎病，極大降低患者生活質(zhì)量、耗費(fèi)醫(yī)療成本。近些年，SS 合并腎損害在中西醫(yī)結(jié)合治療方面取得一定臨床成果，本研究通過(guò)整合相關(guān)臨床報(bào)道文獻(xiàn)，遵循臨床證據(jù)，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以期為后續(xù)診療提供參考與思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)以“(主題=(干燥綜合征)AND 主題=(腎小管)AND 主題=(中西醫(yī)))OR (主題=(干燥綜合征)AND 主題=(腎小球)AND 主題=(中西醫(yī)))OR (主題=(干燥綜合征)AND 主題=(腎病)AND 主題=(中西醫(yī)))OR (主題=(干燥綜合征)AND 主題=(腎損害)AND 主題=(中西醫(yī)))OR(主題=(干燥綜合征)AND 主題=(腎炎)AND 主題=(中西醫(yī)))”構(gòu)建檢索式，檢索年限為建庫(kù)至2021 年12 月31 日；通過(guò)維普期刊中文期刊服務(wù)平臺(tái)以“(題名或關(guān)鍵詞=(干燥綜合征AND 腎小管AND 中西醫(yī)))OR(題名或關(guān)鍵詞=(干燥綜合征AND 腎小管AND 中西醫(yī)))OR(題名或關(guān)鍵詞=(干燥綜合征AND腎病AND 中西醫(yī)))OR(題名或關(guān)鍵詞=(干燥綜合征AND 腎損害AND 中西醫(yī)))OR(題名或關(guān)鍵詞=(干燥綜合征AND 腎炎AND 中西醫(yī)))”構(gòu)建檢索式，檢索年限為1989-2021 年。檢索時(shí)間為2022 年1 月6日，共計(jì)檢出相關(guān)文獻(xiàn)83 篇。

1.2 方法 采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法配合頻次分析、相關(guān)系數(shù)分析進(jìn)行數(shù)據(jù)整合。對(duì)納入文獻(xiàn)中涉及的具體用藥數(shù)據(jù)，參照新世紀(jì)第二版《中藥學(xué)》[6]對(duì)藥名進(jìn)行統(tǒng)一處理。并應(yīng)用NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件數(shù)據(jù)分析功能，對(duì)清洗后的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次與相關(guān)系數(shù)分析處理，NoteExpress 的相關(guān)系數(shù)含義為：系數(shù)“1”代表兩個(gè)數(shù)據(jù)100%相關(guān)，相關(guān)系數(shù)越高代表藥物之間的關(guān)聯(lián)性越大，數(shù)據(jù)納入相關(guān)系數(shù)≥0.5 的藥對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)情況 根據(jù)檢索結(jié)果使用NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)13 篇。通過(guò)閱讀70 篇文獻(xiàn)摘要或全文，剔除包括“綜述類文獻(xiàn)”“病理研究類文獻(xiàn)”“實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)”“護(hù)理類文獻(xiàn)”“單純西醫(yī)治療類文獻(xiàn)”及“單純干燥綜合征相關(guān)文獻(xiàn)”等在內(nèi)的共計(jì)58篇文獻(xiàn)，最終納入中西醫(yī)治療SS 合并腎損害相關(guān)臨床研究類及個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)12 篇，其中臨床研究類5 篇，個(gè)案報(bào)道類7 篇，文獻(xiàn)情況見表1、表2。

表1 中西醫(yī)結(jié)合治療SS 合并腎損害臨床研究文獻(xiàn)情況

表2 中西醫(yī)結(jié)合治療SS 合并腎損害個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)情況

2.2 中醫(yī)用藥統(tǒng)計(jì) SS 合并腎損害常用藥物為黃芪、生地黃、玄參等，主要集中在補(bǔ)氣生津養(yǎng)陰功用方面，見表3；山茱萸-山藥、白術(shù)-麥冬、白術(shù)-熟地黃、山藥-麥冬、山藥-熟地黃為常配藥對(duì)，多為健脾益氣、補(bǔ)腎養(yǎng)陰組合，見表4。

表3 SS 合并腎損害用藥頻次

表4 中藥共現(xiàn)-相關(guān)系數(shù)列表

3 討論

腎臟受累在原發(fā)性干燥綜合征中的發(fā)生率較高，但臨床重視程度較低[1]。西醫(yī)臨床針對(duì)腎小管受累常使用中到大劑量糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于腎小球病變則常參照狼瘡腎炎的治療方案，使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，并且在部分臨床報(bào)道中收效良好[18]。但后續(xù)也有研究報(bào)道[19]顯示SS 合并腎損害的激素聯(lián)合免疫抑制劑與單用激素相比無(wú)更多獲益。除此之外也有應(yīng)用生物制劑利妥昔單抗的相關(guān)案例報(bào)道[20]，但對(duì)于合并腎小管損害的患者使用該藥與激素相比，并未獲得更佳效果[19]。因此以上手段在SS 合并腎損害臨床治療中的地位可能還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)于該病的治療有一定臨床效果，主要治療方案為“激素+中藥”或“激素+免疫抑制劑+中藥”。中醫(yī)認(rèn)為干燥綜合征合并腎損害的病因病機(jī)主要在于素體陰虛，外感燥邪，燥邪傷津耗液，致使臟腑孔竅失養(yǎng)，失養(yǎng)失潤(rùn)日久則導(dǎo)致脈道不利致瘀，瘀毒久滯，耗傷氣血，陰虛更甚，久病傷腎，反復(fù)循環(huán)，因此中醫(yī)臨床重點(diǎn)關(guān)注陰傷與腎損，在中醫(yī)治法上，可以總結(jié)為以下原則。

3.1 滋陰補(bǔ)腎 中醫(yī)臨床并無(wú)干燥綜合征這一病名，根據(jù)該病臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬為“燥證”“虛勞”等范疇，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“燥勝則干”，不論外感六淫引起的傷津耗液，還是內(nèi)傷七情導(dǎo)致的陰津虧少，在治則上均要首先考慮滋陰?！睹}訣匯辨·脈論》有云：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也?！币虼藱C(jī)體各臟腑陰陽(yáng)氣血的不足，必然會(huì)影響到腎，SS 一般病程長(zhǎng)久，“久病及腎”。SS 除了能夠累及腎臟之外，腎功能的失常也會(huì)反之加重SS 的臨床癥狀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“腎者水臟，主津液”，腎臟與津液的正常生成、輸布息息相關(guān)，腎精可化生陰血，腎氣可推動(dòng)津液的輸布代謝，腎功能異常則津液失常，形體官竅失于濡潤(rùn)，燥象明顯。因此滋陰補(bǔ)腎是SS 合并腎損害治療的總綱領(lǐng)，補(bǔ)腎還包括填補(bǔ)腎精與補(bǔ)益腎氣。

臨床最常應(yīng)用黃芪，黃芪補(bǔ)中益氣，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示黃芪尤其可以改善腎損害造成的大量蛋白尿[21]；其次常用的為生地黃、玄參、白芍、山茱萸等，生地黃滋陰補(bǔ)腎，玄參、白芍滋陰潤(rùn)燥，山茱萸滋補(bǔ)肝腎、固精止遺，符合“燥者潤(rùn)之”的原則，同時(shí)注意腎精肝血的補(bǔ)養(yǎng)。表4 所示關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的藥對(duì)如：山茱萸-山藥、山藥-熟地黃、熟地黃-黨參、白術(shù)-熟地黃等益氣補(bǔ)腎；白術(shù)-麥冬、山藥-麥冬、麥冬-黨參等氣陰雙補(bǔ)；另有生地黃-玄參滋陰潤(rùn)燥，尤以滋補(bǔ)腎陰見長(zhǎng)，均契合該病津液虧耗、腎臟受損的病機(jī)。

3.2 養(yǎng)血活血 SS 合并腎損害其中重要的病機(jī)發(fā)展在于臟腑孔竅失養(yǎng)，脈道失于濡潤(rùn)造成的病久致瘀，瘀血不去，新血不生，從而進(jìn)一步耗傷氣血令陰虛燥象更甚[7，22]，因此活血化瘀、養(yǎng)血生新也是治療的必要手段之一。根據(jù)表3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見臨床最常用丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，也有使用桃仁、川芎、紅花的案例，增強(qiáng)處方活血化瘀的力量，瘀去則新血生，血生則滋養(yǎng)以潤(rùn)燥。在藥對(duì)配伍中也顯示處方常以丹參-當(dāng)歸關(guān)聯(lián)養(yǎng)血活血，以當(dāng)歸-枸杞、白芍-當(dāng)歸配伍滋陰養(yǎng)血，以牡丹皮-桃仁、牡丹皮-紅花配伍活血化瘀，以當(dāng)歸-黃芪配伍達(dá)到氣血雙補(bǔ)的目的。

3.3 祛邪 祛邪包括清熱、利濕濁與化瘀等手段，主要針對(duì)SS 并發(fā)的腎損害。中醫(yī)理論認(rèn)為慢性腎損害多屬于“水腫”“ 尿濁”“虛勞”等范疇，其發(fā)生發(fā)展不僅責(zé)之于腎本虛，機(jī)體內(nèi)外的濕熱、瘀毒、積滯等邪毒侵?jǐn)_也是導(dǎo)致其病理發(fā)展的關(guān)鍵因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了治療水腫“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門、潔凈府”的原則，就是應(yīng)用活血化瘀、除濕利尿等祛邪手段輔助腎臟排濁的具體體現(xiàn)。因此對(duì)于SS合并腎損害，不能只一味補(bǔ)益，還需重視清熱、化濕、祛瘀、解毒等祛邪手法的加入。

據(jù)表3 統(tǒng)計(jì)，臨床常用茯苓、澤瀉滲水利濕，大黃通便泄?jié)?，丹參、紅花、桃仁化瘀，黃柏、黃連清熱，從不同方面輔助腎臟排毒。有研究證實(shí)，治療腎損患者應(yīng)用補(bǔ)益配合活血利水，或者扶正結(jié)合泄?jié)?、活血通絡(luò)的綜合療法更能夠顯著減少24h 尿蛋白，降低血肌酐及血尿素氮，減少疾病復(fù)發(fā)率[23]。

根據(jù)以上文獻(xiàn)證據(jù)推斷，SS 合并腎損害中醫(yī)以滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血活血、祛邪（清熱、利濕、化瘀）為主要治療原則。常用黃芪、生地黃、玄參、白芍、山茱萸等尤其多以山茱萸-山藥、白術(shù)-麥冬、山藥-熟地黃等藥物組配滋陰補(bǔ)腎，在SS 合并腎損害中搭建六味地黃湯治療框架；針對(duì)該病病機(jī)變化適當(dāng)加入丹參、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血藥物，令久瘀祛、新血生；配合茯苓、澤瀉、大黃、紅花、桃仁、黃柏、黃連等從多方面祛邪解毒排濁藥物，緩解腎損進(jìn)程。值得注意的是，本研究缺憾在于樣本量過(guò)少，因此統(tǒng)計(jì)結(jié)果須結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)仔細(xì)分析，確保實(shí)際參考價(jià)值。