胡遠(yuǎn)樟，朱必剛，何雅蘭，凌 星，王曉玉，唐曉羽，余磊磊，蒲月英

（宜賓市第一人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，四川 宜賓 644000）

隨著2019 年公立醫(yī)院績(jī)效考核進(jìn)入實(shí)際操作階段[1]，病案質(zhì)量管理指標(biāo)逐步應(yīng)用于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審[2]，疾病診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）預(yù)付費(fèi)[3]，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，重點(diǎn)?？圃u(píng)審，醫(yī)療“三監(jiān)管”[4]等之中。近年來(lái)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了系列病案首頁(yè)填寫要求、首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理規(guī)范及首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控指標(biāo)[5-7]。但部分地區(qū)仍存在病案質(zhì)量管理存在歸檔率低[8]、病案質(zhì)量甲級(jí)率不高[9]、首頁(yè)主要診斷選擇正確率低[10]等問(wèn)題。為此，本研究采用橫斷面調(diào)研的方法對(duì)某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案質(zhì)量管理與控制指標(biāo)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，并挖掘分析指標(biāo)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，以期提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案質(zhì)量以及病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，并為衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策提供數(shù)據(jù)支撐，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 按照某市病案質(zhì)控分中心印發(fā)的《關(guān)于開展住院病案質(zhì)量管理與控制指標(biāo)現(xiàn)狀調(diào)查的通知》，明確調(diào)查指標(biāo)內(nèi)容及調(diào)查方法，統(tǒng)一病案質(zhì)量管理指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)抽取2020 年10 月1 日-2021 年3 月31 日某市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)16 家，其中三級(jí)醫(yī)院7 家，二級(jí)醫(yī)院9 家。

1.2 方法 組織各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參研人員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參研病案管理人員每月對(duì)病案質(zhì)量及首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)自查質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)，并通過(guò)電子郵件的方式將所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)給病案質(zhì)控分中心，由質(zhì)控分中心對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，病案數(shù)量至少占當(dāng)月機(jī)構(gòu)所有歸檔病案的30%。內(nèi)容包括被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量管理情況，具體涵蓋了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量與控制、病案管理、病案質(zhì)量管理、病案服務(wù)、病案安全在內(nèi)的5 個(gè)大類，17 個(gè)小類指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行雙人核對(duì)錄入，且對(duì)住院未滿24 h 出院歸檔的病案予以排除。采用Excel 2016 和SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，使用中位數(shù)、平均數(shù)表示數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì)，使用（%）表示數(shù)據(jù)的比例分布。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量與控制 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量包含住院病案首頁(yè)填報(bào)完整率、主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率在內(nèi)的10 個(gè)控制指標(biāo)，各個(gè)具體指標(biāo)平均值見表1。其中，首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率低于平均值的機(jī)構(gòu)有6 家，占比為37.50%；其他診斷編碼正確率低于平均值的機(jī)構(gòu)有5 家，占比為31.25%；主要診斷編碼正確率低于平均值的機(jī)構(gòu)有2 家，占比為12.50%；主要診斷選擇正確率低于平均值的機(jī)構(gòu)有4 家，占比為25.00%；住院病案首頁(yè)填報(bào)完整率低于平均值的機(jī)構(gòu)有7 家，占比為43.75%；醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率低于平均值的機(jī)構(gòu)有1 家，占比為6.25%；其他診斷填寫完整率低于平均值的機(jī)構(gòu)有7 家，占比為43.75%；主要手術(shù)及操作選擇正確率低于平均值的機(jī)構(gòu)有6 家，占比為37.50%；手術(shù)及操作編碼正確率低于平均值的機(jī)構(gòu)有5 家，占比為31.25%，病案首頁(yè)上傳率均為100.00%。

表1 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量與控制指標(biāo)（%）

2.2 病案管理指標(biāo) 本次調(diào)查共涵蓋3 個(gè)大類、6 個(gè)小類病案管理指標(biāo)，具體大類指標(biāo)為病案歸檔率、院級(jí)病歷質(zhì)控和每百?gòu)埐〈膊“腹芾砣藛T見表2。其中，病案歸檔率分為2 日、3 日和7 日歸檔率，院級(jí)病歷質(zhì)控包括運(yùn)行病歷質(zhì)控率和終末病歷質(zhì)控率兩個(gè)部分。在調(diào)查的16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，50.00%的機(jī)構(gòu)2 日歸檔率、3 日歸檔率以及43.75%的機(jī)構(gòu)7 日歸檔率均低于其平均值。運(yùn)行病歷質(zhì)控率低于平均值的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有10 家，占比為62.50%。每百?gòu)埐〈膊“腹芾砣藬?shù)低于平均值的機(jī)構(gòu)共有11 家，占比為68.75%。

表2 病案管理指標(biāo)

2.3 病案質(zhì)量管理 病案質(zhì)量管理共包含出院病案內(nèi)容缺失率、運(yùn)行病歷合格率、甲級(jí)病案率3 個(gè)指標(biāo)，見表3。其中，病案內(nèi)容缺失率最大值為5.81%，最小值為0，中位數(shù)為0，平均值為0.84%；高于平均值的機(jī)構(gòu)有4 家，占比為25%。運(yùn)行病歷合格率最大值為100.00%，最小值為86.67%，中位數(shù)為97.70%，平均值為96.23%；低于平均值的機(jī)構(gòu)有4家，占比為25%。甲級(jí)病案率最大值為100%，最小值為71%，中位數(shù)為93.54%，平均值為93.01%；低于平均值的機(jī)構(gòu)有8 家，占比為50%。

表3 病案質(zhì)量管理指標(biāo)（%）

2.4 病案服務(wù)與安全 病案服務(wù)指標(biāo)和病案安全指標(biāo)中的病案服務(wù)被投訴率和病案遺失份數(shù)都為0，表明被調(diào)查機(jī)構(gòu)在病案服務(wù)和病案安全保障方面做的較好。

3 討論

3.1 病案首頁(yè)主要診斷、主要手術(shù)及操作選擇錯(cuò)誤在DRGs 付費(fèi)改革全國(guó)逐漸推廣的大背景下，病案首頁(yè)主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)及操作的正確選擇不僅決定著病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，更對(duì)病案能否進(jìn)入DRGs 分組產(chǎn)生直接影響[11]。本次調(diào)查的16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，43.75%機(jī)構(gòu)的其他診斷填寫完整率、25.00%機(jī)構(gòu)的主要診斷選擇正確率、37.50%機(jī)構(gòu)的主要手術(shù)及操作選擇正確率低于其整體平均水平，不能充分發(fā)揮病案首頁(yè)數(shù)據(jù)在評(píng)價(jià)臨床科室醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及醫(yī)院管理決策中的重要作用。因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任以及臨床醫(yī)生對(duì)主要診斷、主要手術(shù)及操作選擇的培訓(xùn)與教育，提高對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的重視程度，從而提高臨床人員對(duì)于病案首頁(yè)填寫標(biāo)準(zhǔn)的理解和對(duì)主要診斷、主要手術(shù)及操作正確選擇重要性的認(rèn)識(shí)[12]。

3.2 病案歸檔不及時(shí) 病歷及時(shí)歸檔是各類報(bào)表生成、患者病歷復(fù)印、病案數(shù)字化管理等工作的必要前提條件，也是保險(xiǎn)報(bào)銷、司法取證、臨床科研等病案數(shù)據(jù)二次利用的內(nèi)在要求。病歷及時(shí)歸檔有助于病歷資料及時(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療信息資源，更好地為臨床醫(yī)學(xué)的提高和發(fā)展盡到應(yīng)有的作用。在本次調(diào)研結(jié)果中，75.00%機(jī)構(gòu)的病歷3 日歸檔率低于國(guó)家規(guī)定的90.00%，68.75%機(jī)構(gòu)的病歷7 日歸檔率低于國(guó)家要求的100.00%，已影響到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)工作的開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，將病案歸檔率納入臨床科室績(jī)效考核，明確病歷歸檔的流程、時(shí)間的計(jì)算方法及獎(jiǎng)懲政策，以提高對(duì)病案及時(shí)歸檔的重視程度。同時(shí)，也要更新病案管理手段，采用諸如PDCA 循環(huán)法[14]、品管圈法（QCC）[15]、SDCA[16]、根因分析法（RCA）[17]等現(xiàn)代管理工具對(duì)未歸檔病歷進(jìn)行提醒，以提高病案歸檔率，降低病歷總?cè)毕萋剩岣哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.3 專業(yè)病案管理人員缺乏 病案管理人員是推進(jìn)DRGs 實(shí)施的骨干力量。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院病床與病案管理人員的配備一般為10～15∶1，我國(guó)《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》中規(guī)定，二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院的病床比不得少于1∶50[13]。但在本次調(diào)查中，病案管理人員與醫(yī)院的病床配比平均數(shù)為0.72∶50，遠(yuǎn)低于國(guó)家相關(guān)規(guī)定。因此，該市應(yīng)引進(jìn)并加強(qiáng)病案管理人員的培養(yǎng)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在將病案管理人員送往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)的同時(shí)，也可鼓勵(lì)臨床醫(yī)師向病案管理轉(zhuǎn)崗，以彌補(bǔ)病案管理人員醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏的不足。

3.4 甲級(jí)病案率、病歷質(zhì)控率較低 病案質(zhì)量控制是保障醫(yī)療及時(shí)性、安全性、有效性的有效手段，是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)的載體。在本次調(diào)查中，12.50%的機(jī)構(gòu)甲級(jí)病案率低于國(guó)家要求的90%，56.25%機(jī)構(gòu)的運(yùn)行病歷質(zhì)控率低于其平均值46.70%，62.50%機(jī)構(gòu)的病歷終末質(zhì)控率低于其平均值44.06%。在病案無(wú)紙化、線上數(shù)據(jù)化的大背景下，應(yīng)加強(qiáng)病案信息化建設(shè)，采用數(shù)據(jù)化治理理念，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)手段對(duì)病案質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行自動(dòng)提取和邏輯校對(duì)，以簡(jiǎn)化質(zhì)控流程[18]，并建立智能化病案質(zhì)控系統(tǒng)，彌補(bǔ)人工質(zhì)控耗時(shí)耗力、數(shù)據(jù)利用無(wú)法形成閉環(huán)且質(zhì)控過(guò)程無(wú)法追溯的缺陷，采用權(quán)限分配建立各臨床科室、醫(yī)院職能部門以及病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)控體系[19]，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控前移，提升病案書寫質(zhì)量。

綜上所述，某市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理主要存在主要診斷、主要手術(shù)及操作選擇錯(cuò)誤、病案歸檔不及時(shí)、專業(yè)病案管理人員缺乏、甲級(jí)病案率、病歷質(zhì)控率較低等問(wèn)題，其病案首頁(yè)質(zhì)量及管理仍需進(jìn)一步改進(jìn)?？刹捎眉訌?qiáng)對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)、借鑒現(xiàn)代管理工具更新病案管理手段、引進(jìn)病案管理人員、建立智能化病案質(zhì)控系統(tǒng)等方式提升病案整體質(zhì)量水平。同時(shí)，由于本次調(diào)查方式為各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員“自查”，因此部分?jǐn)?shù)據(jù)可能存在一定的“虛高”，下一步將組織專家對(duì)被調(diào)查區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行第三方“飛行抽查”，并指導(dǎo)培訓(xùn)病案質(zhì)量較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提高病案質(zhì)量及編碼水平，以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與客觀性。