劉貴賓，崔 昊，曹 博，梁文全，陳潤開，宋立強，黃 俊，袁 震，衛(wèi) 勃

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科醫(yī)學部，北京，100853；2.南開大學醫(yī)學院)

在中國，胃癌的發(fā)病率在所有惡性腫瘤中排名第二，僅次于肺癌。目前，外科手術(shù)仍是改善胃癌患者遠期預后的主要治療方法[1]。自Kitano等[2]首次報道腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)以來，腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應用已日趨成熟。大量臨床研究[3-6]比較了腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)的近遠期療效，證實腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后康復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，遠期預后與開腹手術(shù)相當。相較傳統(tǒng)2D腹腔鏡，3D腹腔鏡具有較好的視野縱深感與空間定位，使得操作更加精準[7]，近年已成為微創(chuàng)胃癌根治術(shù)的有效術(shù)式。手術(shù)機器人系統(tǒng)是微創(chuàng)外科的另一代表性技術(shù)。自2002年Hashizume等[8]報道了世界首例機器人胃癌根治術(shù)以來，以達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)為代表的機器人技術(shù)在臨床上已得到廣泛應用。機器人手術(shù)系統(tǒng)與3D腹腔鏡具有相似的高清三維圖像視野，此外，還具有過濾手震顫、多自由度可轉(zhuǎn)腕裝置等獨特優(yōu)勢[9]，在腔內(nèi)精細化、穩(wěn)定性操作方面具有獨特優(yōu)勢。目前機器人與腹腔鏡胃癌手術(shù)的相關(guān)研究報道較多，但相關(guān)3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術(shù)后近遠期療效方面的相關(guān)研究較少。本研究擬進一步探討3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術(shù)的近期療效與遠期預后，并分析遠期預后的獨立危險因素，以期為臨床選擇合理術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究方法。納入標準：(1)患者行3D腹腔鏡或機器人遠端胃癌根治術(shù)；(2)未合并其他部位腫瘤。排除標準：(1)術(shù)前合并嚴重基礎疾病，存在心、肝、腎等重要臟器障礙，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級>Ⅲ級；(2)既往行胃癌手術(shù)或胃良性腫瘤手術(shù)；(3)中轉(zhuǎn)開腹。根據(jù)以上標準，納入2016年1月至2018年3月中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科醫(yī)學部收治的256例行3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術(shù)的患者，收集患者的臨床病理資料，將患者分為3D腹腔鏡組與機器人組，其中3D腹腔鏡組139例，機器人組117例。兩組患者基線資料、腫瘤病理學特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征及腫瘤病理學特征的比較

續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法 患者均行遠端胃癌根治術(shù)，依據(jù)第五版日本胃癌診療指南[10]行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體手術(shù)操作步驟分別參照《機器人胃癌手術(shù)專家共識(2015版)》[9]與《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[11]進行。術(shù)者均具有豐富的腹腔鏡手術(shù)及機器人手術(shù)經(jīng)驗，且已跨過學習曲線。

1.3 觀察指標與隨訪 (1)患者基線特征：性別、年齡、BMI、既往腹部手術(shù)史、ASA分級；(2)機器人組與3D腹腔鏡組患者腫瘤病理學特征：腫瘤直徑、病理分期、腫瘤分化程度及類型；(3)圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、吻合方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次排氣時間、手術(shù)費用、術(shù)后住院時間、總體并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(總體并發(fā)癥定義為Clavien-Dindo分級≥Ⅱ的并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥定義為Clavien-Dindo≥Ⅲa的并發(fā)癥)[12]；(4)隨訪方法：以電話隨訪及門診隨訪為主，末次隨訪時間為2021年3月31日。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義，與機器人組相比，3D腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)量多，術(shù)中出血量>200 mL的比例更高，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較

續(xù)表2

2.2 術(shù)后情況 3D腹腔鏡組首次排氣時間更長，手術(shù)費用更少，兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3D腹腔鏡組與機器人組總體并發(fā)癥發(fā)生率與嚴重并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

續(xù)表3

2.3 隨訪結(jié)果 機器人組與3D腹腔鏡組失訪率分別為7.69%與14.53%。3D腹腔鏡組與機器人組3年總體生存率(80.6% vs. 83.8%)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。亞組分析顯示，3D腹腔鏡組與機器人組中，術(shù)后病理為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的患者生存率分別為92.6% vs. 97.8%(圖2)、86.1% vs. 94.3%(圖3)、63.3% vs. 55.6%(圖4)，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 3D腹腔鏡組與機器人組3年總體生存率 圖2 兩組中術(shù)后病理為Ⅰ期患者的生存率

圖3 兩組中術(shù)后病理為Ⅱ期患者的生存率 圖4 兩組中術(shù)后病理為Ⅲ期患者的生存率

2.4 影響256例遠端胃癌根治術(shù)患者預后的單因素及多因素分析 對患者生存時間進行COX回歸分析，單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期與胃癌患者遠期預后相關(guān)(P<0.05)；多因素分析顯示，女性、年齡≥65歲與較晚TNM分期是影響胃癌患者總體生存的獨立危險因素(P<0.05)，手術(shù)方式并不是影響胃癌患者生存的獨立危險因素(P=0.760)，見表4。

表4 影響256例遠端胃癌根治術(shù)患者預后的單因素及多因素分析

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，3D腹腔鏡與機器人胃癌根治術(shù)已成為胃癌外科治療的有效手段。與傳統(tǒng)2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡與機器人系統(tǒng)均具有高清3D視野，可為外科醫(yī)生提供更加立體的視覺與精細的操作體驗。既往研究表明，相較腹腔鏡胃癌根治術(shù)，機器人手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復快等優(yōu)勢[13-14]。同時，部分研究也發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡相較2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)可縮短手術(shù)時間、降低出血量、增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量[15-16]。目前對于機器人與3D腹腔鏡遠端胃癌手術(shù)的近遠期療效的研究相對較少，因此本研究擬通過比較3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術(shù)的近遠期療效，分析影響胃癌患者遠期預后的獨立危險因素，以指導臨床術(shù)式的合理選擇。

3.1 3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期情況分析 Marano等[17]的一項Meta分析結(jié)果表明，相較腹腔鏡手術(shù)，機器人胃癌根治術(shù)盡管手術(shù)時間較長，但術(shù)中失血量更少，且住院時間及首次排氣時間較短。本研究結(jié)果表明，機器人組較3D腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時間更短，出血量>200 mL的比例更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間相當(P>0.05)?；诖私Y(jié)果，我們認為機器人手術(shù)系統(tǒng)依托多自由度可轉(zhuǎn)腕裝置及消除手震顫等獨特優(yōu)勢，借助高清3D視野，有助于減少術(shù)中血管及組織損傷風險，提高手術(shù)操作安全性，利于患者術(shù)后恢復。在手術(shù)費用方面，本研究發(fā)現(xiàn)，機器人組花費高于3D腹腔鏡組，與既往研究[18-19]結(jié)果相似。在未來有賴于將機器人手術(shù)耗材納入醫(yī)保體系，以降低手術(shù)成本。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是衡量近期療效的重要指標之一。Lu等的一項單中心隨機對照實驗研究結(jié)果表明，相較腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)，機器人術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率降低(9.2% vs. 17.6%，P=0.039)[14]。而Gong等的一項Meta分析結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)機器人組與腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的顯著差異[20]。本研究結(jié)果表明，3D腹腔鏡組與機器人組總體并發(fā)癥發(fā)生率(12.9% vs. 17.1%)與嚴重并發(fā)癥發(fā)生率 (0.7% vs. 4.3%)差異均無統(tǒng)計學意義?；谝陨辖Y(jié)果，本研究認為，機器人與3D腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的近期療效相當，機器人組在降低術(shù)中出血量、加速術(shù)后康復方面具有顯著優(yōu)勢。

3.2 3D腹腔鏡與機器人淋巴結(jié)清掃情況的分析 規(guī)范化淋巴結(jié)清掃有助于實現(xiàn)腫瘤根治，降低術(shù)后復發(fā)風險。目前，多數(shù)研究結(jié)果認為相較腹腔鏡組，機器人胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，且在第6、7、10、11p、14v組淋巴結(jié)清掃方面占有一定優(yōu)勢[13-14,21]。然而，本研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組較機器人組清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多[(29.33±13.02)枚 vs. (24.82±9.50)枚]，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，我們考慮原因如下：(1)3D腹腔鏡彌補了既往2D腹腔鏡在景深呈現(xiàn)上的不足，有助于復雜部位的淋巴結(jié)清掃；(2)盡管機器人在腔內(nèi)精細化、穩(wěn)定性操作方面具有優(yōu)勢，但由于機械臂限制，對于腹部血管出血等突發(fā)情況難以及時處置，加之機器人缺乏觸覺反饋，因此在進行深層次復雜淋巴結(jié)清掃過程中外科醫(yī)生可能為確保手術(shù)安全性而對淋巴結(jié)清掃趨于保守。隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的更新迭代，近年以第四代達芬奇Xi機器人、達芬奇SP單孔機器人為代表的新一代智能機器人技術(shù)已逐步應用于臨床，其可提供更加廣泛的操作視野、靈活的機械臂活動及精準的操作精度，在相關(guān)研究中證實是安全、可行的[22-25]。我們相信機器人技術(shù)的不斷改良有助于實現(xiàn)安全前提下復雜區(qū)域的精細化操作與處置。

3.3 3D腹腔鏡與機器人手術(shù)遠期預后的分析 Tian等[26]的研究表明，機器人與腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者的3年總體生存率分別81.2%與80.3%，遠期預后相當。本研究結(jié)果表明，3D腹腔鏡組與機器人組3年總體生存率分別為80.6%與83.8%，亞組分析結(jié)果顯示，3D腹腔鏡與機器人組中術(shù)后病理為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的總體生存率分別為92.6% vs. 97.8%、86.1% vs. 94.3%、63.3% vs. 55.6%，差異無統(tǒng)計學意義，與前述研究結(jié)果相似。Cox回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式并不是影響胃癌患者生存的獨立相關(guān)因素，因此筆者認為在遠期總生存方面，機器人與3D腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的療效相當，有待進一步探討兩者在無病生存、無進展生存等遠期預后指標方面的優(yōu)劣。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)女性、高齡及較晚的TNM分期是影響機器人與3D腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)遠期預后的獨立危險因素。既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[27]，在中國胃癌患者中，一些核心基因如TMSB4Y、UTY、ZFY、ZNF787對胃癌的影響可能導致女性患者的預后較男性更差。Kim等[28]的研究結(jié)果表明，女性患者預后差與低齡、低分化腺癌、印戒細胞癌相關(guān)，低分化腺癌、印戒細胞癌更容易出現(xiàn)在年輕女性中，這可能與女性激素水平有關(guān)。同時，女性胃癌患者感染幽門螺旋桿菌的可能性更高，其可促進雌激素對彌漫型胃癌的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化及干性表型，造成不良遠期預后[29-30]。因此，筆者認為在基因、感染、激素等不同因素的影響下，相較男性，女性胃癌患者的預后可能更差，對于此類患者應重視術(shù)后綜合治療，以提高遠期預后。

高齡患者胃癌發(fā)病率與死亡率明顯較高，生存期明顯縮短[31]。Fujiwara等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，高齡是影響胃癌患者術(shù)后遠期生存的獨立危險因素。Zheng等[33]的一項大樣本胃癌人群流行病調(diào)查結(jié)果顯示，老年胃癌患者總體生存率較低。本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲是行微創(chuàng)遠端胃癌根治術(shù)后遠期預后的獨立危險因素[HR：2.190(1.225-3.914)，P=0.008]。筆者認為，隨著年齡增長，高齡患者機體容易出現(xiàn)器官功能降低、合并癥較多、免疫功能低下等情況，是影響不良預后的主要原因[34-35]。因此，對于高齡患者，應在考慮身體耐受性前提下重視圍手術(shù)期個體化治療，如加用圍手術(shù)期化療、免疫治療等綜合治療手段，以提升高齡患者的總體生存期[35]。

本研究亦存在一定不足：(1)回顧性研究可能存在一定偏倚，有待開展前瞻性、大樣本研究以提供更高級別循證醫(yī)學證據(jù)；(2)在遠期預后方面，本研究僅對患者總體生存進行分析討論，對于無病生存、無進展生存等其他反映遠期預后的指標未進行深入探討。

綜上所述，機器人遠端胃癌根治術(shù)的近遠期療效與3D腹腔鏡手術(shù)相當，對于女性、高齡、TNM分期較晚的胃癌患者，應重視術(shù)后綜合治療，以提高遠期預后。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明 劉貴賓：研究設計與實施、數(shù)據(jù)收集與分析、初稿撰寫；崔昊：研究設計、數(shù)據(jù)收集及文章修改；曹博：研究設計、數(shù)據(jù)收集與分析；梁文全：研究設計、文章修改；陳潤開：研究實施與統(tǒng)計分析；宋立強：研究實施；黃?。翰杉瘮?shù)據(jù)；袁震：采集數(shù)據(jù)；衛(wèi)勃：研究設計與實施、文章修改及經(jīng)費支持。