邢麗麗，于恩彥，俞曉軍，王永向

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院臨床心理科 中國科學院腫瘤與基礎醫(yī)學研究所，浙江 杭州，310022；2.浙江省腫瘤醫(yī)院胃外科 中國科學院基礎醫(yī)學與腫瘤研究所)

胃癌是發(fā)病率與死亡率均較高的癌癥，根據(jù)2018年國際癌癥研究機構最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，胃癌是世界上第六大常見癌癥，每年有超過100萬的新發(fā)病例，是癌癥死亡的第二大原因[1]。在我國，胃癌是癌癥相關死亡的第三大原因，發(fā)病率居惡性腫瘤第二位。每年有超過41萬的新病例、29萬的癌癥相關死亡[2-3]。腹腔鏡手術顯著改善了胃癌手術的預后，因為腹腔鏡手術出血量更少，康復更快，疼痛更輕，術后住院時間更短[4-5]。隨著腹腔鏡技術的不斷提高及腔鏡器械的不斷改進，單孔腹腔鏡技術逐漸出現(xiàn)并被用于胃癌的治療，單孔手術更加微創(chuàng)，可最大限度地減少腹腔鏡手術的創(chuàng)傷，完美地將手術切口隱藏于臍部，在符合腫瘤根治性切除標準及手術安全的前提下，減輕了疼痛，加快了術后康復，更易于接受。2011 年日本Omori等[6]首先報道了經臍單切口腹腔鏡遠端胃根治性切除術(D1+根治術)。2013年Ertem等[7]報道了首例單切口腹腔鏡全胃根治性切除術(D2根治術)。王永向等于2015年在國內首先報道單孔腹腔鏡全胃根治性切除術[8]。近年對D2根治術的研究多致力于探討早期療效及生存期，而對于術后患者早期焦慮情緒、生活質量方面的研究較少[7-11]。雖然手術是標準的治療方法，但往往會影響患者的生活質量，給患者帶來痛苦[12]。胃癌由于預后差、手術的影響大(如疲勞、疼痛、呼吸困難、吞咽困難、飲食限制)，術后患者健康相關生活質量嚴重惡化，且恢復緩慢。胃癌患者手術前后會面對軀體的不適、預后的不確定性、睡眠節(jié)律的紊亂等困擾，還會出現(xiàn)焦慮情緒。通過臨床觀察，本研究發(fā)現(xiàn)一個有趣的臨床現(xiàn)象：相較常規(guī)腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡手術后患者滿意度更高，康復更快，焦慮表現(xiàn)更少，生活質量更高。但目前國內外鮮有對兩種手術后患者焦慮情緒、生活質量的對比研究，因此本研究嘗試采用前瞻性研究方法，對比單孔腹腔鏡全胃根治性切除術與常規(guī)多孔腹腔鏡全胃根治性切除術后早期患者的焦慮情緒與生活質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采取前瞻性研究方法。入組標準：<80歲；胃癌診斷明確；術前檢查分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期；無胃腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結腸等鄰近器官，腹主動脈周圍無明顯腫大淋巴結，無肝、肺、腹腔等遠處轉移。排除標準：>80歲；術前有焦慮癥、抑郁癥及其他精神疾??；正在服用抗焦慮、抗抑郁等精神類藥物；入腹后探查見腫瘤>T4a期或腹腔轉移。選取2020年12月至2021年5月收治的65例胃癌患者，按術式分為兩組，單孔腹腔鏡手術組(單孔組，n=35，男20例，女15例)與常規(guī)多孔腹腔鏡手術組(多孔組，n=30，其中男20例，女10例)。于術后4～7 d對患者進行生活質量與焦慮情緒的評估。

1.2 觀察指標 (1)焦慮自評量表：焦慮自評量表由Zung于1971年編制，是一個含有20個項目、分為4級評分的自評量表，用于評出焦慮患者的主觀感受。焦慮自評量表采用4級評分，主要評定項目為所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標準為：1：沒有或很少有時間有；2：小部分時間有；3：相當多時間有；4：絕大部分或全部時間都有；對應分值依次為1、2、3、4，其中條目5、9、13、17、19為反向計分。焦慮自評量表的主統(tǒng)計指標為總分，20項得分相加即得總粗分。粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，得到標準總分。按照中國常模結果，焦慮自評量表標準差的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。(2)胃癌患者生活質量量表：胃癌特異性生活質量量表第四版是胃癌特異性的生活質量測量問卷，胃癌患者生活質量量表將癌癥患者生命質量測定量表與一個包含19個項目的胃癌子量表相結合，共包括5個模塊：生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與胃癌附加關注問題，共5個子量表、46個條目。胃癌患者生活質量量表評估患者過去7 d的生活質量，整張量表與分量表的內部一致性信度均高于0.70，符合心理測量學的要求。評分標準：五級評分制，其中0、1、2、3、4級分別對應一點也不、有一點、有些、相當、非常。得分越高，生活質量越好。其中正向記分的條目：8～14、16、21～27、31、37，反向記分的條目：1～7、15、17～20、28～30、32～36、38～46。其中生理狀況：1～7題，0～28分；社會和家庭狀況：8～14題，0～28分；情感狀況：15～20題，0～24分；功能狀況：21～27題，0～28分；附加關注：28～46題，0～76分。各選項得分相加為總分，總分為0～184分，總分越高，生活質量越好。

1.3 統(tǒng)計學處理 首先采用t檢驗、χ2檢驗對兩組患者基線資料進行比較，然后采用單因素方差分析對兩組患者術后早期焦慮情緒、術后生活質量進行對比。

2 結 果

兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義，見表1。單孔組術后早期焦慮情緒低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，單孔組術后生活質量總分、生理狀況評分、社會與家庭狀況得分、情感狀況評分、功能狀況評分、胃癌附加關注問題得分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表1 兩組患者基線資料的比較

表2 兩組患者術后早期生活質量與焦慮情緒的比較

3 討 論

3.1 兩組焦慮情緒差異顯著 由研究結果可知，單孔組術后患者早期焦慮情緒分數(shù)顯著低于多孔組，可能與單孔腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、術后生理指標恢復快、單切口對身體形象的負面影響較小有關。結合筆者的心理學知識，筆者認為單孔腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小，可能為患者營造了積極的心理暗示，從而減輕了患者的術后早期焦慮情緒，如有的患者在接受心理評估時向主試反饋：“我做的這是個微創(chuàng)手術，很快就會好的！”。

3.2 兩組生活質量總分差異顯著 本研究中，單孔組術后患者早期生活質量總分明顯高于常規(guī)組，這與文獻報道相符。國內學者于2014年比較了不同方法行腹腔鏡膽囊切除術對患者預后及生活質量的影響，結果顯示，單孔組較三孔組、四孔組可顯著減少術中出血量、縮短住院時間、減少住院費用，并可有效改善患者術后生活質量[13]。此外，朱凱寧等于2018～2019年對比分析了單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡遠端胃切除術的近期療效及對術后生活質量的影響，單孔組術后1周生命質量測定量表-C30中總體健康狀況、軀體功能、角色功能、社會功能評分均高于傳統(tǒng)五法組，且術后疼痛、疲倦、惡心嘔吐癥狀更輕[14]。

3.3 兩組生活質量因子分差異顯著 本研究中，單孔組患者術后早期生活質量各因子分，包括生理狀況、社會和家庭狀況、情感狀況、功能狀況、胃癌附加關注子量表的分數(shù)明顯高于多孔組。這與其他學者的研究基本相符。國外學者Sinan等[15]于2021年比較了單孔與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術在生活質量、身體意象、美容方面的效果，結果顯示，單孔組在這三方面顯著優(yōu)于常規(guī)組。王永向等[16]于2019年對比研究了單切口與常規(guī)多孔腹腔鏡胃癌D2根治術的早期療效，結果顯示，術后第1天，單切口組患者多可遵醫(yī)囑自行下床活動，術后肛門排氣時間、排便時間、切口總長度均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上述研究很好地證明了單孔腹腔鏡胃癌手術后患者的生理狀況、胃癌附加關注問題、功能狀況恢復的優(yōu)越性。單孔組疼痛輕、早期下床活動早、胃腸功能恢復快，使患者對疾病恐懼程度降低，更容易建立治療信心，從而較快地恢復家庭生活，與身邊的人建立聯(lián)系并獲得心理支持，因此單孔組在社會和家庭狀況、情感狀況方面的生活質量表現(xiàn)也優(yōu)于常規(guī)多孔組。

綜上，單孔組術后早期的生理優(yōu)勢降低了患者的術后焦慮感，而這種心理優(yōu)勢又增強了患者面對疾病的康復信心，利于生理與生活方面的康復。因此，單孔組患者術后早期在生活質量方面(包括生理狀況、社會和家庭狀況、情感狀況、功能狀況、胃癌附加關注問題)優(yōu)于多孔組。

3.4 研究創(chuàng)新點與不足

3.4.1 研究創(chuàng)新點 (1)跨學科的交叉研究。本研究是臨床醫(yī)學與心理學的跨學科交叉研究，將臨床醫(yī)生的臨床實踐、日常觀察與心理學科學化量表研究結合，符合當下心理—社會—腫瘤學的發(fā)展趨勢。(2)胃癌生活質量量表的本土化研究。胃癌患者生活質量量表源于國外，國內研究應用較少，因此本研究增加了該量表的本土化研究，豐富了該領域的相關研究，可供后續(xù)研究者參考。

3.4.2 研究的不足與缺陷 (1)無法隨機分組。由于倫理原因，無法隨機將患者分至兩組，不利于兩組被試的均衡性與可比性。(2)實驗者效應較大。研究中的主試較少，負責該研究的心理評估師只有一人，因此主試對于心理評估的影響可能較大。后續(xù)研究可在此方面進行改進，使更多的心理評估師參與，并努力提高主試之間的一致化信度。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)腹腔鏡胃癌手術相比，單孔腹腔鏡胃癌手術后患者焦慮情緒更低、術后生活質量更高，具體表現(xiàn)在生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與胃癌相關附加關注問題方面。