張 敏，段降龍，劉思達

(1.咸陽市第一人民醫(yī)院普通外科，陜西 咸陽，712000；2.陜西省人民醫(yī)院普通外科)

結(jié)直腸癌作為消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率與死亡率均較高[1]。外科手術(shù)是最直接有效的治療方法，其中腹腔鏡手術(shù)因優(yōu)點眾多而被廣泛應用。影響腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的因素很多，肥胖就是其中之一，而內(nèi)臟型肥胖的影響更大，本研究通過研究內(nèi)臟型肥胖對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)結(jié)果的影響，術(shù)前制定更加完善的方案，術(shù)后進行針對性的宣教及相關(guān)并發(fā)癥的預防，以期改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年4月至11月在陜西省人民醫(yī)院就診的180例結(jié)直腸癌患者，均行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，患者32～93歲，女84例，男96例。手術(shù)主刀醫(yī)師均為年資十年以上的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師，均具備相應手術(shù)資格。

1.2 術(shù)前資料的收集 術(shù)前在電子病例中收集患者的部分資料，見表1，吸煙史的判斷：吸煙持續(xù)時間1年以上，每日吸煙1支以上者，此標準為世界衛(wèi)生組織(1984)關(guān)于吸煙的判定標準。計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。術(shù)前均進行下腹部CT掃描，掃描完成后，測量研究對象的皮下脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)，見圖1；其中55例患者進行了全腹CT掃描，測量其皮下脂肪體積、內(nèi)臟脂肪體積(visceral fat volume，VFV)，見圖2。測量方法：進行CT掃描后，將CT薄層圖像上傳至醫(yī)學圖像傳輸與存儲系統(tǒng)，對圖像的醫(yī)學數(shù)字成像及通信文件進行讀取，設定-190～-30 HU的閾值作為脂肪密度，選定起始層面及終止層面，系統(tǒng)將對-190～-30 HU閾值內(nèi)的組織進行自動識別，用不同顏色標記并劃分VFA、皮下脂肪面積、VFV、皮下脂肪體積的區(qū)域，系統(tǒng)將自動測量出相應密度的面積與體積。

圖1 VFA與皮下脂肪面積的測量 圖2 VFV與皮下脂肪體積的測量

1.3 術(shù)后資料的收集 術(shù)后收集剩余部分資料，如手術(shù)方式、腫瘤分期、腫瘤分化程度及手術(shù)結(jié)果的相關(guān)資料。見表2。

1.4 分組情況 以VFA≥100 cm2作為標準(日本肥胖協(xié)會標準)，將患者分為兩組，高VFA組(n=62，VFA≥100 cm2)與低VFA組(n=118，VFA<100 cm2)。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗分析符合正態(tài)分布的計量資料，采用非參數(shù)檢驗分析不符合正態(tài)分布的計量資料；采用χ2檢驗分析計數(shù)資料；相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者BMI、腰圍、術(shù)前合并癥中的高血壓與冠心病、吸煙史差異有統(tǒng)計學意義，其余一般資料差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 高VFA組與低VFA組手術(shù)結(jié)果的比較 高VFA組手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)中出血量、住院花費、術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率均高于低VFA組，兩組住院時間、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后發(fā)熱時間、腸梗阻之外的主要并發(fā)癥、術(shù)后總體并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。見表2。發(fā)生腸梗阻的患者，采取禁飲食、胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、加強活動、抗生素治療、生長抑素治療、中藥治療、足三里穴位注射等保守治療，其中1例保守治療無效后行二次手術(shù)解除粘連后治愈，其余患者行保守治療后治愈；發(fā)生切口感染的患者，予以抗生素、切口換藥等治療后治愈；發(fā)生吻合口漏的患者，予以禁飲食、胃腸減壓、加強營養(yǎng)、抗生素治療、生長抑素治療后治愈；發(fā)生肺部感染的患者，經(jīng)翻身拍背、機械排痰、霧化吸入、抗生素治療后治愈。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

續(xù)表2

2.3 VFV與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性分析 本研究共55例患者測量了VFV，結(jié)果顯示，VFV與出血量、手術(shù)時間正相關(guān)；VFV與其余手術(shù)結(jié)果均無明顯相關(guān)性。見表3。

表3 VFV與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性(n=55)

2.4 VFA與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性分析 VFA與術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院花費、術(shù)后首次排氣時間正相關(guān)；與其余手術(shù)結(jié)果均無明顯相關(guān)性。見表4。

表4 VFA與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性(n=180)

3 討 論

結(jié)直腸癌作為消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率與死亡率均較高[1]。外科手術(shù)是最直接有效的治療方法，其中腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點眾多而被廣泛應用。肥胖是影響腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的眾多因素之一，而內(nèi)臟型肥胖的影響更大，近年，越來越多的研究表明，內(nèi)臟型肥胖對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的影響較大。

本研究結(jié)果顯示，高VFA組的BMI與腰圍更高，原因可能是在中國人的肥胖類型中以腹型偏多，腹部積聚的脂肪較多，VFA主要用于評價腹部脂肪含量，因此VFA越高，BMI也較高，腰圍也較大。高VFA組術(shù)前合并癥中的高血壓患病率更高，可能發(fā)生動脈粥樣硬化時，內(nèi)臟型肥胖患者的硬化程度更明顯，血管內(nèi)皮細胞損傷的初期，損害了小動脈的收縮功能；此外，肥胖者體內(nèi)瘦素水平偏高，而瘦素通過對腎交感神經(jīng)的激活，從而升高血壓[2]。高VFA組術(shù)前合并癥中的冠心病患病率亦較高，內(nèi)臟肥胖者可能擁有較大的心腔，從而增加左室質(zhì)量指數(shù)、降低心臟舒張功能，參與循環(huán)的血量較多，而體重越大，會增加心肌耗氧量，從而增加了心血管疾病的發(fā)病風險。高VFA組有吸煙史的患者較多，因為吸煙可使脂肪較多地堆積于內(nèi)臟，其機制可能與吸煙會引起雌、雄激素等激素活性的不平衡有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高VFA組手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，相關(guān)性分析也顯示，VFA、VFV與手術(shù)時間、術(shù)中出血量均正相關(guān)，原因可能是內(nèi)臟肥胖者擁有較為肥厚的腸系膜，手術(shù)時不能清晰顯露解剖層次，手術(shù)視野的暴露也相對困難，清掃淋巴結(jié)、辨認血管時更加費力，使手術(shù)時間及術(shù)中出血量增加。有研究表明[3-8]，內(nèi)臟肥胖會增加腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的手術(shù)難度，與本研究一致。在術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面，Yang等[9]、He等[4]的研究結(jié)果顯示，肥胖者的術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)量較少，而本研究中兩組差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能是我國擁有較多的人口，手術(shù)量較多，肥胖患者亦較多，腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)驗總結(jié)及技巧較多，能清楚地解剖出各種層面，從而清掃更多的淋巴結(jié)。關(guān)于中轉(zhuǎn)開腹方面，He等[4]、Yang等[9]的研究得到了開腹率增加的結(jié)果，Baastrup等[10]、Rogers等[6]的研究也得到了相同結(jié)果，而本研究中僅1例患者中轉(zhuǎn)開腹，兩組差異無統(tǒng)計學意義。原因可能是我們對于病情復雜、有中轉(zhuǎn)可能的患者直接選擇開腹手術(shù)；此外，由于我國人口基數(shù)大，手術(shù)量大，能更為熟練地進行腹腔鏡下操作，較好地處理術(shù)中意外情況，因此降低了中轉(zhuǎn)開腹的幾率。本研究中，高VFA組首次排氣時間長于低VFA組，與戴青松等[11的研究一致；高VFA組住院花費更高，與Zhai等[3]的研究一致；高VFA組術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率更高，可能因內(nèi)臟型肥胖患者術(shù)中探查面更廣，創(chuàng)傷面較大，清掃淋巴結(jié)較慢，增加了出血量，手術(shù)時間更長，術(shù)中牽拉腸道較多，導致腸壁缺血，而且增加了腸管的暴露時間；此外，超聲刀在進行操作時會大量產(chǎn)熱，如果肥胖患者術(shù)后不能早期活動，發(fā)生腸粘連的幾率較高，延長了排氣時間，增加了住院時間；如果術(shù)后發(fā)生腸梗阻或術(shù)后排氣時間較晚，靜脈營養(yǎng)時間延長，將增加住院費用。

在總體并發(fā)癥及非腸梗阻的主要并發(fā)癥方面，本研究兩組間差異無統(tǒng)計學意義。而Yamashita等[12]的研究顯示，肥胖患者術(shù)后發(fā)生感染的風險增大；Fung等[13]的研究顯示，肥胖組切口感染、吻合口漏的發(fā)生率較非肥胖組高；有研究亦顯示[14-15]，內(nèi)臟肥胖患者術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。以上研究得到了與我們不同的結(jié)果，因為我國手術(shù)量龐大，技術(shù)不斷成熟，術(shù)前進行更加完善的預防措施，術(shù)中能進行精準操作，術(shù)后進行細致入微的護理，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，內(nèi)臟型肥胖使腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的出血量增多、手術(shù)時間延長、住院花費增加、術(shù)后首次排氣時間延長、術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率更高。因此，術(shù)前通過對VFA、VFV的測量，篩選出內(nèi)臟肥胖的人群，于術(shù)前制定更加完善的手術(shù)方案，術(shù)中更加確切地結(jié)扎血管，及時對出血點進行止血，可使術(shù)中出血量減少。術(shù)后鼓勵患者早期活動，進行相關(guān)宣教，促進腸道功能快速恢復，從而縮短住院時間、減少住院花費與并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。